1991年8月21日，某集團公司化肥廠一造氣車間年度大檢修期間，系統(tǒng)停車，氮氣置換合格。工段長安排人拆管道上的人孔堵板。分析人員按要求用長約lm的玻璃管實際取樣，分析合格后，當(dāng)班值班長在進(jìn)罐證上簽字，交給監(jiān)護(hù)人。施工人員在沒有得到允許，也沒有共同檢查確認(rèn)安全措施是否落實的情況下，進(jìn)入人孔開始施工作業(yè)。工藝師發(fā)現(xiàn)管道人孔處有人作業(yè)，感覺不妥，讓分析工在管道另一個地方取樣分析，結(jié)果氧含量不合格，馬上命令停止作業(yè)。在外部的2名工作人員在沒有采取任何安全措施的情況下先后進(jìn)人管道內(nèi)救人，造成窒息，其中一人經(jīng)搶救恢復(fù)正常，另一人和進(jìn)罐作業(yè)人員因氮氣窒息時間較長而死亡。