某水泥廠“12.1”腳手板斷裂傷害事故
一、事故概況
二、事故原因分析
1直接原因
余XX在平臺行走時,腳下的木板斷裂造成墜落,且安全帽脫落,頭部直接碰撞混凝土地面。
2間接原因
2.1搭建臨時平臺用作腳手板的木板厚度不足(40mm)、木板未滿鋪和綁扎固定、腳手板鋪設跨距1.78米(凈空寬),不符合JGJ130-2011《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規(guī)范》:腳手板厚度不應小于50mm,兩端宜各設置直徑不小于4mm的鍍鋅鋼絲箍兩道,鋪設跨距最大不能超過1米。
2.2原料工段沒有對提供給檢修使用的木板進行檢查,沒有發(fā)現(xiàn)木板有多處木節(jié),促使搭建平臺使用了承載強度不足的木板。
2.3維修工段搭設臨時平臺時,沒有對木板進行檢查,未按要求設置可靠的防護欄桿,使用前未對平臺的安全性進行檢查確認。
2.4檢修施工方案安全措施沒有明確臨時平臺搭設安全要求和防范措施。
案例2 某水泥廠“8.29”梯子滑倒傷害事故
一、事故概況
二、事故原因分析
1直接原因
1.1死者賈XX站在電纜橋架組裝的簡易人字梯(左右不對稱、無防滑)進行焊渣清理作業(yè),工作中從梯子上滑倒,頭部碰撞硬物,造成頭部右側太陽穴受傷。
1.2死者賈XX工作時未正確佩戴安全帽,致使滑倒時頭部失去防護。
2間接原因
2.1安裝公司安全管理不到位:
(1)未按規(guī)定對賈XX進行上崗前“三級”安全教育培訓;
(2)在日常安全檢查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患未得到有效整改,存在的問題或隱患反復出現(xiàn);
(3)崗位事故風險辨識工作流于形式,對分析出來的危險因素未采取有效的防范措施;
(4)施工組織不當,作業(yè)人員工作中未起到互相監(jiān)護作用。
2.2監(jiān)理公司疏于項目安裝施工安全監(jiān)督,對現(xiàn)場存在的隱患及違規(guī)現(xiàn)象,未能及時糾正;后期項目現(xiàn)場管理人員不足,現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位;
2.3XX水泥廠對現(xiàn)場安全監(jiān)控不到位,設備部作為對口專業(yè)管理部門,對設備安裝過程安全措施落實情況檢查不力,未能及時消除不安全因素;運行部作為公司安全管理職能部門,對現(xiàn)場安全工作情況監(jiān)督不到位。
案例3 某水泥廠“7.30”提升機平臺傾翻傷害事故
一、事故概況
二、事故原因分析
1直接原因
1.1施工未嚴格按《水泥磨技改工程施工方案》中“先拆除頭輪再拆殼體”的要求作業(yè),而是采取將頭輪與兩節(jié)殼體同時起吊拆除的方法,步驟錯誤。
1.2拆除作業(yè)時,頭輪平臺沒有進行鋼絲繩捆綁并用吊車保護的前提下,把殼體固定螺栓全部提前割除,導致頭輪平臺失去連接固定。
1.3拆除作業(yè)時,頭輪平臺沒有用吊車保護的前提下,把殼體固定螺栓全部提前割除后,又拆除了14米樓面到頭輪平臺的鋼斜梯,導致頭輪平臺失去了所有的固定支撐。
2間接原因
2.1相關方違反合同要求,擅自把工程項目分包給另外公司,并且分包信息未告知業(yè)主,同時不能提供同類項目的施工業(yè)績,作業(yè)經(jīng)驗不足。
2.2相關方未進行有效的現(xiàn)場安全管理,未按照施工方案及安全環(huán)保協(xié)議要求,組織開展安全培訓、作業(yè)安全風險辨識及作業(yè)前的安全交底等工作。
2.3相關方未安排管理人員對該項目吊裝進行安全監(jiān)督,也未在作業(yè)前知會業(yè)主相關部門和人員,現(xiàn)場拆除吊裝作業(yè)過程監(jiān)管缺失。
2.4作業(yè)公司資質證件不全。公司無安全生產(chǎn)許可證,部分特種作業(yè)人員未持證上崗。
2.5作業(yè)公司現(xiàn)場管理混亂,管理制度不健全。作業(yè)現(xiàn)場未落實安全施工措施,施工現(xiàn)場監(jiān)管不到位。
案例4 某水泥廠“1.19”雨棚踩空傷害事故
一、事故概況
二、事故原因分析
1直接原因
1.1郭XX踩到缺橫梁處的一塊彩瓦,導致高空墜落。
2間接原因
2.1部門安全檢查不到位,在歷次檢查中沒有發(fā)現(xiàn)防雨棚缺少半根支撐橫梁并及時整改,留下隱患。
2.2班組員工安全意識淡薄和作業(yè)安全管理不嚴。當時大家都提醒了,但包括死者在內都抱僥幸心理。作業(yè)現(xiàn)場疏于安全防范,未采取其它如鋪竹排或縛安全帶等預防措施。
2.3水泥部檢修組織管理不到位,過于倉促,從開始檢修到事故發(fā)生,不到3個小時,員工對現(xiàn)場和其它準備工作時間有限。
案例5 某混凝土公司“5.4”檢修孔洞墜落傷害事故
一、事故概況
圖1施救現(xiàn)場
圖2人員墜落點
二、事故原因分析
1直接原因
1.1吊裝口位置選擇不當,開口后兩側無通行條件,未設置安全防護和警示設施;
1.2高級機修技師吳XX在工作中,未注意腳下吊裝口,一腳踩空,從5.25米高處墜落造成頭胸腹損傷。
2間接原因
2.1 大型設備檢修沒有施工方案,部門、班組未進行作業(yè)風險分析,施工操作過程中沒有安全防護措施;
2.2 設備維修審批流程不完善,無部門領導審核,施工方案制定責任人不明確;
2.3 危險作業(yè)審批表沒有公司和部門負責人、安全員簽字確認(部門經(jīng)理和安全員請假);無人到現(xiàn)場監(jiān)督檢查,施工現(xiàn)場無安全監(jiān)護人員;
2.4 施工組織無序,部門領導未參與吊裝方案制定,維修人員口頭協(xié)商一致后立即施工先在工作通道上切割吊裝口,再開展吊裝后續(xù)準備工作,包括在吊裝口上方鋼梁上氣割葫蘆吊掛孔、系掛鋼絲繩等;
2.5 5月1日機修主管吳XX發(fā)現(xiàn)2#攪拌機結塊嚴重,但生產(chǎn)部在未清機的情況下仍然組織生產(chǎn),強行運轉造成2#攪拌機左減速機損壞;
2.6 公司安全管理流于形式,安全制度操作性不強,未嚴格落實,未建立詳細的安全操作規(guī)程;
2.7 生產(chǎn)部門培訓組織不到位,安全培訓未按計劃開展;
2.8 XX公司售后服務人員作為專業(yè)從事減速機安裝維修單位,未在檢修開始前制定科學安全的施工方案和措施,只是簡單的進行檢修作業(yè)指導。