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某水泥廠“12.1”腳手板斷裂傷害事故

一、事故概況

2016113016:00,XX水泥廠檢修磨輥輥套。23:35,余XX與現(xiàn)場維修人員一起吃完夜班班中餐,隨后前往立磨檢修作業(yè)現(xiàn)場查看檢修情況。1210:20左右余XX從立磨檢修臨時平臺走過時,腳下的木質腳手板突然發(fā)生斷裂,余XX連同腳手板一同從5.2米高的平臺跌落到水泥地面?,F(xiàn)場人員鄧XX、盧XX等人立即從立磨檢修平臺跑下地面查看,發(fā)現(xiàn)余XX背朝上,左臉頰著地(混凝土水溝蓋板),處于半昏迷狀態(tài),安全帽掉落在頭部旁邊,現(xiàn)場人員對其進行呼喚和救援。公司立即啟動應急預案,開展救援工作。
4:17,余XX經(jīng)搶救無效死亡。
事故造成1人死亡。


二、事故原因分析

1直接原因

XX在平臺行走時,腳下的木板斷裂造成墜落,且安全帽脫落,頭部直接碰撞混凝土地面。

2間接原因

2.1搭建臨時平臺用作腳手板的木板厚度不足(40mm)、木板未滿鋪和綁扎固定、腳手板鋪設跨距1.78米(凈空寬),不符合JGJ130-2011《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規(guī)范》:腳手板厚度不應小于50mm,兩端宜各設置直徑不小于4mm的鍍鋅鋼絲箍兩道,鋪設跨距最大不能超過1米。

2.2原料工段沒有對提供給檢修使用的木板進行檢查,沒有發(fā)現(xiàn)木板有多處木節(jié),促使搭建平臺使用了承載強度不足的木板。

2.3維修工段搭設臨時平臺時,沒有對木板進行檢查,未按要求設置可靠的防護欄桿,使用前未對平臺的安全性進行檢查確認。

2.4檢修施工方案安全措施沒有明確臨時平臺搭設安全要求和防范措施。

案例2 某水泥廠8.29梯子滑倒傷害事故

一、事故概況

20118291715分左右,XX水泥廠項目建設安裝單位賈XX根據(jù)工作安排,在2#立磨進行焊渣清理工作,當時正站在梯子(電纜橋架組裝的簡易人字梯)上進行立磨機架過橋上的焊渣清理,工作中從梯子上滑倒,頭部碰撞硬物,造成頭部右側太陽穴受傷。約1720分,安裝單位現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)2#立磨有人摔傷,立即報告相關領導。接到報告后,雙方單位相關人員立即趕到現(xiàn)場搶救傷者。1730分,賈XX被送往醫(yī)院救治;1840分經(jīng)搶救無效死亡。
事故造成1人死亡。

二、事故原因分析

1直接原因

1.1死者賈XX站在電纜橋架組裝的簡易人字梯(左右不對稱、無防滑)進行焊渣清理作業(yè),工作中從梯子上滑倒,頭部碰撞硬物,造成頭部右側太陽穴受傷。

1.2死者賈XX工作時未正確佩戴安全帽,致使滑倒時頭部失去防護。

2間接原因

2.1安裝公司安全管理不到位:

1)未按規(guī)定對賈XX進行上崗前三級安全教育培訓;

2)在日常安全檢查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患未得到有效整改,存在的問題或隱患反復出現(xiàn);

(3)崗位事故風險辨識工作流于形式,對分析出來的危險因素未采取有效的防范措施;

(4)施工組織不當,作業(yè)人員工作中未起到互相監(jiān)護作用。

2.2監(jiān)理公司疏于項目安裝施工安全監(jiān)督,對現(xiàn)場存在的隱患及違規(guī)現(xiàn)象,未能及時糾正;后期項目現(xiàn)場管理人員不足,現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位;

2.3XX水泥廠對現(xiàn)場安全監(jiān)控不到位,設備部作為對口專業(yè)管理部門,對設備安裝過程安全措施落實情況檢查不力,未能及時消除不安全因素;運行部作為公司安全管理職能部門,對現(xiàn)場安全工作情況監(jiān)督不到位。

案例3 某水泥廠7.30提升機平臺傾翻傷害事故

一、事故概況

20167307:00時左右,XX水泥廠相關方蔣XX帶領徐XX、金XX、楊XX三人進行水泥磨技改,之后開始拆除水泥磨磨尾提升機的頭部(含提升機斗提外殼4.3米及頂部平臺、減速機、電機等,以下簡稱頭輪平臺)。
7:20XX安排徐XX割開頭輪平臺鋼斜梯的連接處,金XX負責打提升機井口水泥框架,蔣XX、楊XX在提升機頭輪做起吊準備工作。
7:25XX把鋼斜梯起吊鋼絲繩掛到吊車上,下到三樓等候;蔣XX、楊XX在頭輪平臺上,其中蔣XX(負責汽車吊指揮)指揮吊車把樓梯吊到地面。
7:40吊車把鋼斜梯吊到地面放好,此時頭輪平臺突然發(fā)生向西南方向傾倒,碰撞三樓樓面后墜落至地面。當時在頭輪平臺上的蔣XX、楊XX也一起跟隨墜落到地面(墜落高度約17米),其中蔣XX落點離頭輪墜落點約4米,楊XX落點在墜落的頭輪平臺下方。
8:09,120110人員趕到現(xiàn)場進行救護。經(jīng)搶救無效,確認兩人死亡。
事故造成2人死亡。

二、事故原因分析

1直接原因

1.1施工未嚴格按《水泥磨技改工程施工方案》中先拆除頭輪再拆殼體的要求作業(yè),而是采取將頭輪與兩節(jié)殼體同時起吊拆除的方法,步驟錯誤。

1.2拆除作業(yè)時,頭輪平臺沒有進行鋼絲繩捆綁并用吊車保護的前提下,把殼體固定螺栓全部提前割除,導致頭輪平臺失去連接固定。

1.3拆除作業(yè)時,頭輪平臺沒有用吊車保護的前提下,把殼體固定螺栓全部提前割除后,又拆除了14米樓面到頭輪平臺的鋼斜梯,導致頭輪平臺失去了所有的固定支撐。

2間接原因

2.1相關方違反合同要求,擅自把工程項目分包給另外公司,并且分包信息未告知業(yè)主,同時不能提供同類項目的施工業(yè)績,作業(yè)經(jīng)驗不足。

2.2相關方未進行有效的現(xiàn)場安全管理,未按照施工方案及安全環(huán)保協(xié)議要求,組織開展安全培訓、作業(yè)安全風險辨識及作業(yè)前的安全交底等工作。

2.3相關方未安排管理人員對該項目吊裝進行安全監(jiān)督,也未在作業(yè)前知會業(yè)主相關部門和人員,現(xiàn)場拆除吊裝作業(yè)過程監(jiān)管缺失。

2.4作業(yè)公司資質證件不全。公司無安全生產(chǎn)許可證,部分特種作業(yè)人員未持證上崗。

2.5作業(yè)公司現(xiàn)場管理混亂,管理制度不健全。作業(yè)現(xiàn)場未落實安全施工措施,施工現(xiàn)場監(jiān)管不到位。

案例4 某水泥廠1.19雨棚踩空傷害事故

一、事故概況

2009119日,XX水泥廠4#水泥磨檢修。機修工段長陸XX及覃XX、劉XX、徐XX、郭XX四人負責檢修項目,檢修班組在辦完停電手續(xù)后,10:30分左右開始作業(yè),陸XX安排郭XX、劉XX二人爬上防雨棚彩板處(做準備起吊前期的工作),并交代要踩著橫梁走(防雨棚彩板下有支撐橫梁,橫梁上的正上方的彩板瓦有一排螺釘),但瓦面中間有一兩米寬處間隙少一根橫梁(無螺釘,在上面可以確認)。12:50分左右,郭XX在向前移動3米左右時,正巧踩到缺橫梁處的一塊彩瓦,并掉落至主減速機上(距雨棚高為3.4米)后,繼續(xù)滾落至慢轉減速機上(距主減速機頂部高度為1.1米),頭部撞在主減速機左1#點端蓋上(頭上戴著安全帽)。現(xiàn)場人員立即進行搶救。
事故發(fā)生后公司馬上派車于13:00左右將其送往醫(yī)院急救。15:50,郭XX手術搶救無效不幸死亡。
事故造成1人死亡。

二、事故原因分析

1直接原因

1.1XX踩到缺橫梁處的一塊彩瓦,導致高空墜落。

2間接原因

2.1部門安全檢查不到位,在歷次檢查中沒有發(fā)現(xiàn)防雨棚缺少半根支撐橫梁并及時整改,留下隱患。

2.2班組員工安全意識淡薄和作業(yè)安全管理不嚴。當時大家都提醒了,但包括死者在內都抱僥幸心理。作業(yè)現(xiàn)場疏于安全防范,未采取其它如鋪竹排或縛安全帶等預防措施。

2.3水泥部檢修組織管理不到位,過于倉促,從開始檢修到事故發(fā)生,不到3個小時,員工對現(xiàn)場和其它準備工作時間有限。

案例5 某混凝土公司5.4檢修孔洞墜落傷害事故

一、事故概況

201453日,XX混凝土公司2#攪拌機故障,判斷為減速機故障。54日生產(chǎn)部與XX公司售后服務人員一起進行更換左減速機。當日12:00左右,根據(jù)生產(chǎn)部口頭工作安排,維修主管吳XX和高級機修技師吳XX2#攪拌機左減速機進行緊急更換,XX公司售后服務人員兩人現(xiàn)場指導,輔助工葉XX協(xié)助。因減速機需運到二樓平臺,高級機修技師吳XXXX公司售后服務人員商量后,決定使用手動葫蘆吊裝,同時確認將吊裝口設在攪拌機樓層觀察口。12:30左右,吳XX割開觀察口鋼板網(wǎng)形成65cm×90cm的吊裝口后,開始切割吊裝口上方2.9米處工字鋼,形成直徑約4cm的圓孔作為吊裝葫蘆固定點。約12:40分,吳XX在懸掛鋼絲繩時,高級機修技師吳XX從吊裝口所在通道經(jīng)過前往減速機方向,一腳踩空,墜落到5.25米的地面。
現(xiàn)場人員立即開展救援,13:47傷者經(jīng)搶救無效死亡。
事故造成1人死亡。


1施救現(xiàn)場


2人員墜落點

二、事故原因分析

1直接原因

1.1吊裝口位置選擇不當,開口后兩側無通行條件,未設置安全防護和警示設施;

1.2高級機修技師吳XX在工作中,未注意腳下吊裝口,一腳踩空,從5.25米高處墜落造成頭胸腹損傷。

2間接原因

2.1 大型設備檢修沒有施工方案,部門、班組未進行作業(yè)風險分析,施工操作過程中沒有安全防護措施;

2.2 設備維修審批流程不完善,無部門領導審核,施工方案制定責任人不明確;

2.3 危險作業(yè)審批表沒有公司和部門負責人、安全員簽字確認(部門經(jīng)理和安全員請假);無人到現(xiàn)場監(jiān)督檢查,施工現(xiàn)場無安全監(jiān)護人員;

2.4 施工組織無序,部門領導未參與吊裝方案制定,維修人員口頭協(xié)商一致后立即施工先在工作通道上切割吊裝口,再開展吊裝后續(xù)準備工作,包括在吊裝口上方鋼梁上氣割葫蘆吊掛孔、系掛鋼絲繩等;

2.5 51日機修主管吳XX發(fā)現(xiàn)2#攪拌機結塊嚴重,但生產(chǎn)部在未清機的情況下仍然組織生產(chǎn),強行運轉造成2#攪拌機左減速機損壞;

2.6 公司安全管理流于形式,安全制度操作性不強,未嚴格落實,未建立詳細的安全操作規(guī)程;

2.7 生產(chǎn)部門培訓組織不到位,安全培訓未按計劃開展;

2.8 XX公司售后服務人員作為專業(yè)從事減速機安裝維修單位,未在檢修開始前制定科學安全的施工方案和措施,只是簡單的進行檢修作業(yè)指導。