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某水泥廠“6.16”熱氣流灼燙傷害事故

一、事故概況

XX水泥廠窯于200661520時停窯檢修。在停窯5小時后,即6161:05,黃XX在沒有任何指令的情況下將篦冷機二段人孔門打開(根據(jù)操作要求應(yīng)為8小時后打開),1:10XX又從二段人孔門進入篦冷機內(nèi)檢查(按規(guī)定應(yīng)為12小時后方可入內(nèi)),1:12窯內(nèi)一股熱氣流突然竄向二段,黃XX當(dāng)時由于躲閃不及,被熱氣流灼傷。
事故發(fā)生時,篦冷機冷卻風(fēng)機群一直處于運轉(zhuǎn)中。篦冷機人孔門被打開后,瞬間系統(tǒng)風(fēng)量失去平衡穩(wěn)定,正值窯系統(tǒng)處于冷窯狀態(tài),窯尾結(jié)皮掛料脫落,導(dǎo)致系統(tǒng)瞬間正壓(窯頭、窯尾負壓曲線顯示1:12,由-20Pa驟升至100Pa以上);熱氣流帶著細粉料竄向篦冷機,將正在內(nèi)部檢查的黃XX燙傷。
事發(fā)后,公司迅速安排將其送往醫(yī)院救治,但黃XX終因過度燒傷引起的肺動脈梗塞導(dǎo)致窒息死亡。
事故造成1人死亡。

二、事故原因分析

1直接原因:

公司員工黃XX未執(zhí)行危險作業(yè)許可制度,未辦理危險作業(yè)審批單,擅自進入篦冷機。窯尾結(jié)皮掛料脫落,導(dǎo)致系統(tǒng)瞬間正壓,熱氣流帶著細粉料竄向篦冷機,是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2間接原因

2.1停窯5個多小時后,窯內(nèi)物料溫度仍然較高,窯尾結(jié)皮掛料尚未完全脫落,黃XX貿(mào)然進入篦冷機,而中控操作員張XX接到黃XX電話后,未能及時阻止并向分廠匯報,導(dǎo)致事故發(fā)生。

2.2該水泥廠篦冷機崗位安全操作規(guī)程不健全,沒有在操作規(guī)程中寫明進入時間要求、審批流程等,也沒有在崗位張貼和培訓(xùn)。

2.3該水泥廠對進入篦冷機檢查作業(yè)的審批管理不到位,流程不明確、執(zhí)行不到位。

2.4員工安全意識培訓(xùn)不到位,自我保護、互相保護意識差,員工發(fā)現(xiàn)他人違章時不能果斷制止,未能真正做到四不傷害中的我不傷害自己保護他人不受傷害。