2019年4月1日9時(shí)40分左右，位于龍崗區(qū)坪地街道四方埔社區(qū)東雅路79號(hào)的深圳市富嘉達(dá)包裝材料有限公司生產(chǎn)車間發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號(hào)）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，成立了由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、總工會(huì)、龍崗公安分局、坪地街道辦組成的事故調(diào)查組，組長(zhǎng)由區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)劉少文擔(dān)任，副組長(zhǎng)由區(qū)應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)涂清銀和區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派駐六組組長(zhǎng)陳夫民擔(dān)任。事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查，情況如下:

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿蕟挝患叭藛T基本情況

　　1.深圳市富嘉達(dá)包裝材料有限公司成立于2007年10月16日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914403006670573041，為有限責(zé)任公司；法定代表人：李蘭蘭；注冊(cè)地址：深圳市龍崗區(qū)坪地街道四方埔社區(qū)東雅路79號(hào)；經(jīng)營范圍：國內(nèi)貿(mào)易（不含專營、?？亍Ｙu商品）；包裝材料的產(chǎn)銷；珍珠棉、紙箱、吸塑、EVA的加工和銷售等。

　　2.王建波，男，44歲，漢族，四川省金堂縣人，系深圳市富嘉達(dá)包裝材料有限公司總經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)公司的日常經(jīng)營管理工作。

　?。ǘ_床機(jī)基本情況

　　涉事沖床機(jī)擺放在一樓生產(chǎn)車間靠右中間位置，主要分為主電動(dòng)機(jī)、機(jī)身、配套控制箱等幾部分，控制箱內(nèi)由變壓器、繼電器、交流接觸器、熔斷器等電器元件組成。

　　二、事故經(jīng)過及善后處理情況

　　（一）事故經(jīng)過

　　2019年4月1日9時(shí)30分左右，深圳市富嘉達(dá)包裝材料有限公司沖床機(jī)操作工符衛(wèi)銀在作業(yè)時(shí)發(fā)現(xiàn)沖床機(jī)出現(xiàn)故障，就報(bào)告給車間主管符衛(wèi)金，并告知已拉閘斷電，然后離開崗位去喝水。因電工楊世勇請(qǐng)假不在，符衛(wèi)金主動(dòng)排查沖床機(jī)故障。9時(shí)35分左右，符衛(wèi)金檢查發(fā)現(xiàn)控制箱交流接觸器短路，便叫工人羅偉敏用手機(jī)幫忙照明及拍照記錄。符衛(wèi)金拆除舊交流接觸器后，一個(gè)人繼續(xù)安裝、調(diào)試，此時(shí)羅偉敏離開去綁廢料。9時(shí)40分左右，羅偉敏、符衛(wèi)銀聽到符衛(wèi)金大叫一聲，上前查看，發(fā)現(xiàn)符衛(wèi)金倒地，經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。醫(yī)院對(duì)符衛(wèi)金死亡原因初步診斷：電擊傷。

　　事故發(fā)生后，專家到現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，沖床機(jī)配電箱裝有三相四線漏電保護(hù)斷路器，經(jīng)斷開后出線端無帶電，故排除漏電保護(hù)失效或觸點(diǎn)粘連帶電。另發(fā)現(xiàn)有四條開口導(dǎo)線裸露，其中三條與主電源連接導(dǎo)線標(biāo)有A、B、C編碼。在合閘的情況下，專家通過儀表測(cè)量A、B、C三條導(dǎo)線帶電，線間實(shí)測(cè)交流380V（實(shí)測(cè)值交流396V）。在分閘的情況下，專家通過儀表測(cè)量A、B、C三條導(dǎo)線無帶電。

　　（二）善后情況

　　死者符衛(wèi)金，男，苗族，37歲，湖南省沅陵縣人，系深圳市富嘉達(dá)包裝材料有限公司車間主管。

　　2019年4月9日，深圳市富嘉達(dá)包裝材料有限公司和死者家屬簽訂了《和解協(xié)議書》，賠償死者家屬150萬元人民幣，該起事故善后賠償工作妥善解決。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　2019年4月1日9時(shí)40分左右，符衛(wèi)金在打開沖床機(jī)控制箱更換調(diào)試交流接觸器時(shí)不慎觸電，現(xiàn)場(chǎng)人員立即將其送往坪地人民醫(yī)院搶救，后經(jīng)坪地人民醫(yī)院搶救無效于當(dāng)日15時(shí)09分宣布符衛(wèi)金死亡。

　　10時(shí)35分左右，區(qū)應(yīng)急管理局接區(qū)總值班室電話后，立即組織人員赴現(xiàn)場(chǎng)處理，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至市應(yīng)急管理局和區(qū)總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　違章帶電作業(yè)。經(jīng)查，沖床機(jī)控制箱內(nèi)有多處交流接觸器需要更換并進(jìn)行通電調(diào)試，因此，在更換和調(diào)試過程中需要反復(fù)通電、斷電。檢修中符衛(wèi)金在通電調(diào)試后未將電源斷開，帶電繼續(xù)作業(yè)，導(dǎo)致觸電。

　　（二）間接原因

　　1.無證上崗。符衛(wèi)金未取得電工特種作業(yè)操作證書進(jìn)行控制箱交流接觸器更換作業(yè)，違反了《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第30號(hào)）第5條：“特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，取得《特種作業(yè)操作證》后方可上崗作業(yè)”的規(guī)定。

　　2.安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。深圳市富嘉達(dá)包裝材料有限公司未建立電工作業(yè)管理制度，導(dǎo)致電工作業(yè)管理混亂，無證上崗缺乏監(jiān)管；安全教育培訓(xùn)不到位，缺乏對(duì)作業(yè)人員安全作業(yè)操作和防范措施的教育培訓(xùn)，致使作業(yè)人員對(duì)作業(yè)環(huán)境的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，安全意識(shí)淡薄，作業(yè)隨意，貪圖方便。

　　3.作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。深圳市富嘉達(dá)包裝材料有限公司未嚴(yán)格執(zhí)行危險(xiǎn)作業(yè)審批制度，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的違章作業(yè)行為。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)過對(duì)事故原因的分析，該起事故是一起因深圳市富嘉達(dá)包裝材料有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理不到位；作業(yè)人員違章帶電作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任分析及處理意見

　　（一）死者符衛(wèi)金違章帶電作業(yè)，不慎觸電，應(yīng)承擔(dān)該起事故的主要責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。

　?。ǘ┥钲谑懈患芜_(dá)包裝材料有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)，安全教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理缺失，對(duì)事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。

　　（三）深圳市富嘉達(dá)包裝材料有限公司總經(jīng)理王建波，作為公司主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行自身的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作管理不力，未建立電工作業(yè)安全管理制度，安全教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺失，對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。

　　六、監(jiān)管部門履職情況

　　2018年4月26日10時(shí)至11時(shí)，坪地街道安監(jiān)辦執(zhí)法人員對(duì)深圳市富嘉達(dá)包裝材料有限公司開展執(zhí)法檢查,共發(fā)現(xiàn)隱患6處，下發(fā)責(zé)令限期整改指令書，要求企業(yè)限期整改，于2018年5月14日對(duì)該企業(yè)進(jìn)行復(fù)查時(shí)，該企業(yè)已按要求整改。

　　2018年8月6日10時(shí)至11時(shí)，安格員對(duì)深圳市富嘉達(dá)包裝材料有限公司開展日常安全檢查，共發(fā)現(xiàn)隱患6處，下發(fā)整改通知書，要求企業(yè)限期整改，于2018年8月13日對(duì)該企業(yè)進(jìn)行復(fù)查時(shí)，該企業(yè)已按要求整改。

　　2018年9月3日16時(shí)至17時(shí)，安格員對(duì)深圳市富嘉達(dá)包裝材料有限公司針對(duì)火災(zāi)高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域全面檢查，共發(fā)現(xiàn)隱患13處，下發(fā)整改通知書，于2018年12月1日對(duì)該企業(yè)進(jìn)行復(fù)查時(shí)，該企業(yè)已按要求整改。

　　2018年12月9日，安格員對(duì)深圳市富嘉達(dá)包裝材料有限公司要求用電安全隱患自查自糾。

　　2019年2月26日，坪地街道安監(jiān)辦對(duì)企業(yè)春節(jié)節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)情況進(jìn)行檢查，要求深圳市富嘉達(dá)包裝材料有限公司對(duì)全廠員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，對(duì)電器設(shè)備全面排查后才能生產(chǎn)。

　　2019年3月25日安格員按深圳市龍崗區(qū)應(yīng)急管理局文件要求企業(yè)再次針對(duì)用電安全進(jìn)行自查自糾。

　　七、事故教訓(xùn)和整改措施

　　（一）各企業(yè)應(yīng)深刻吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，制定和完善各項(xiàng)規(guī)章制度和防范措施，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理，明確崗位職責(zé)，并加強(qiáng)安全生產(chǎn)隱患排查治理力度，認(rèn)真排查各類安全隱患，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患，認(rèn)真落實(shí)整改，嚴(yán)禁違章作業(yè)，嚴(yán)防事故發(fā)生。

　　（二）各企業(yè)應(yīng)加強(qiáng)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，扎實(shí)提高從業(yè)人員的安全意識(shí)，強(qiáng)化作業(yè)人員安全技術(shù)和操作技能教育培訓(xùn)，開展經(jīng)常性安全教育培訓(xùn)，切實(shí)提高員工的安全生產(chǎn)能力。

　?。ㄈ└髌髽I(yè)加強(qiáng)對(duì)電工作業(yè)的安全管理工作，重視電工作業(yè)的危險(xiǎn)性、復(fù)雜性和專業(yè)性。作業(yè)人員必須持證上崗，并嚴(yán)格檢查作業(yè)人員從業(yè)資格。制定好本單位的涉電作業(yè)管理制度，制定并嚴(yán)格執(zhí)行審批派單制度，做好停電、驗(yàn)電、掛牌、監(jiān)護(hù)等安全預(yù)防措施工作，嚴(yán)格按照《用電安全導(dǎo)則》的相關(guān)要求進(jìn)行規(guī)范作業(yè)。

　?。ㄋ模└鹘值酪獙?duì)所在轄區(qū)的企業(yè)進(jìn)行一次全面的安全生產(chǎn)檢查，扎實(shí)開展隱患排查治理工作，要查實(shí)、查細(xì)、查嚴(yán)、查到位，全面消除事故隱患；要進(jìn)一步建立安全預(yù)防控制體系，認(rèn)真查找企業(yè)在安全生產(chǎn)工作中的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，始終保持高壓態(tài)勢(shì)，嚴(yán)厲打擊各種違規(guī)違章行為。

　　深圳市富嘉達(dá)包裝材料有限公司“4·1”

　　觸電死亡事故調(diào)查組

　　2019年5月28日