2018年10月5日7時(shí)15分左右，龍崗區(qū)布吉街道德興社區(qū)棕科云端大廈項(xiàng)目施工工地發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，龍崗區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察委、總工會(huì)、龍崗公安分局、布吉街道辦組成的事故調(diào)查組，組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局局長(zhǎng)劉少文擔(dān)任，副組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局專職副大隊(duì)長(zhǎng)鄭子榮和區(qū)監(jiān)察委派駐二組副組長(zhǎng)段小華擔(dān)任。為盡快查明事故原因，事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查情況如下： 

　　一、基本情況 

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　　2016年4月28日，深圳棕科置業(yè)有限公司將位于深圳市龍崗區(qū)布吉街道西環(huán)路的棕科云端大廈項(xiàng)目整體發(fā)包給江西洪明建筑工程有限公司，雙方簽訂了深圳市建設(shè)工程施工（單價(jià)）合同，合同約定總建筑面積為180944.79平方米，共5棟塔樓，合同價(jià)款為90715.07萬(wàn)元人民幣。該工程系市報(bào)建項(xiàng)目，2016年4月26日經(jīng)深圳市住房和建設(shè)局審查取得《建筑工程施工許可證》，由深圳市建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站負(fù)責(zé)監(jiān)督。 

　?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位及人員基本情況 

　　1.總承包單位：江西洪明建筑工程有限公司成立于2008年4月24日，為有限責(zé)任公司；法定代表人：王華珍；注冊(cè)資本：2億元人民幣；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91361002672442960R；注冊(cè)地址：江西省撫州市臨川區(qū)臨川大道學(xué)府世家7號(hào)；公司經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程、水電安裝、市政公用工程、水利水電工程、地基與基礎(chǔ)工程、土石方、建筑裝修裝飾、建筑幕墻、園林古建筑、鋼結(jié)構(gòu)、消防設(shè)施工程、建筑防水工程、防腐保溫、附著升降腳手架、金屬門窗、機(jī)電設(shè)備安裝、建筑智能化、公路與橋梁工程、城市園林綠化工程等。公司具有建筑工程施工總承包壹級(jí)、市政公用工程施工總承包壹級(jí)建筑企業(yè)資質(zhì)證書（證書編號(hào)：D136089054），有效期至2021年6月17日。公司有取得《安全生產(chǎn)許可證》（贛）JZ安許證字【2005】060034-3/8，有效期至2020年2月5號(hào)。經(jīng)查，江西洪明建筑工程有限公司有制定幕墻工程專項(xiàng)施工方案和安全操作規(guī)程，并對(duì)施工人員進(jìn)行了安全教育培訓(xùn)、考核和幕墻工程施工安全技術(shù)交底工作；江西洪明建筑工程有限公司有與分包單位簽訂了《鋁合金幕墻工程制作安裝分包合同》和《施工安全管理協(xié)議書》；日常施工過(guò)程中也制定了項(xiàng)目安全檢查制度，公司項(xiàng)目部也開(kāi)展了安全檢查并做了記錄。 

　　2.幕墻工程專業(yè)分包單位：廣東中磊工程總承包有限公司成立于1999年3月2日，為有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；法定代表人：龐紅洲；注冊(cè)資本：4100萬(wàn)元人民幣；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440101714235557L；注冊(cè)地址：廣州市番禺區(qū)南村鎮(zhèn)南草堂村興南大道581號(hào)802；公司經(jīng)營(yíng)范圍：建筑物排水系統(tǒng)安裝服務(wù)、房屋建筑工程設(shè)計(jì)服務(wù)、建筑物電力系統(tǒng)安裝、房屋建筑工程施工、室內(nèi)裝飾、設(shè)計(jì)、建筑物自來(lái)水系統(tǒng)安裝服務(wù)、建筑工程的設(shè)計(jì)、施工與分包業(yè)務(wù)等。公司具有建筑裝飾裝修工程專業(yè)承包貳級(jí)、建筑幕墻工程專業(yè)承包貳級(jí)等建筑企業(yè)資質(zhì)證書（證書編號(hào)：D344115552），有效期至2021年10月19日。公司有取得《安全生產(chǎn)許可證》（粵）JZ安許證字【2016】010012，有效期至2019年1月21號(hào)。2018年8月27日，工程總承包江西洪明建筑工程有限公司將鋁合金幕墻工程發(fā)包給廣東中磊工程總承包有限公司施工，雙方簽訂了鋁合金幕墻工程制作安裝分包合同。合同約定幕墻綜合單價(jià)為1180元/平方米、百葉綜合單價(jià)為65元/平方米，竣工結(jié)算按綜合單價(jià)乘以實(shí)際施工面積計(jì)算，暫定工程費(fèi)用為330萬(wàn)元人民幣。 

　　3.監(jiān)理單位：深圳市建力建設(shè)監(jiān)理有限公司成立于1997年3月24號(hào)，為有限責(zé)任公司；法定代表人：徐崇福；注冊(cè)資本：300萬(wàn)元人民幣；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300279320465Y；注冊(cè)地址：深圳市福田區(qū)梅林街道北環(huán)路梅林多麗工業(yè)區(qū)廠房3棟第2層201房；公司經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)、市政公用工程監(jiān)理乙級(jí)、招標(biāo)代理乙級(jí)、工程技術(shù)咨詢、工程材料咨詢、工程造價(jià)咨詢、工程監(jiān)理、工程招標(biāo)代理等。公司具有房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)（證書編號(hào):E144009455-4/3），有效期至2019年9月12日。2016年2月1日，深圳棕科置業(yè)有限公司與深圳市建力建設(shè)監(jiān)理有限公司簽訂深圳市建設(shè)工程監(jiān)理合同，委托其公司對(duì)棕科云端大廈項(xiàng)目實(shí)施監(jiān)督管理，監(jiān)理酬金暫定價(jià)為貳佰肆拾玖萬(wàn)柒仟捌佰伍拾伍元人民幣，實(shí)際結(jié)算以13.29元/平方米的單價(jià)乘以竣工驗(yàn)收面積計(jì)算。經(jīng)查，深圳市建力建設(shè)監(jiān)理有限公司有對(duì)施工單位報(bào)驗(yàn)的幕墻工程勞務(wù)分包單位資質(zhì)、專項(xiàng)施工方案和安全操作規(guī)程進(jìn)行了審核；有按要求對(duì)施工項(xiàng)目進(jìn)行周和日安全檢查并做了檢查記錄和給施工單位下達(dá)了隱患整改書并督促施工進(jìn)行了整改。 

　　4.張建龍,男，33歲，漢族，河南宜陽(yáng)人，身份證號(hào)碼：410327********8254，系江西洪明建筑工程有限公司棕科云端大廈項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理，2017年取得項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書，注冊(cè)一級(jí)建造師。 

　　5.周克健，男，62歲，漢族，湖北黃石人，身份證號(hào)碼：420202********0814，系深圳市建力建設(shè)監(jiān)理有限公司棕科云端大廈項(xiàng)目總監(jiān)，注冊(cè)監(jiān)理工程師。 

　　6.劉艷軍，男，52歲，漢族，湖南澧縣人，身份證號(hào)碼：430723********7837，系廣東中磊工程總承包有限公司棕科云端大廈項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。 

　　7.吳納初，男，48歲，漢族，湖南新化人，身份證號(hào)碼：432524********6732，系廣東中磊工程總承包有限公司棕科云端大廈項(xiàng)目幕墻安裝工人。 

　?。ㄈ┈F(xiàn)場(chǎng)勘查情況 

　　發(fā)生事故的1S棟女兒墻距離樓頂?shù)孛娓呒s1.8m，女兒墻結(jié)構(gòu)寬200mm，裝飾完成后寬350mm，女兒墻上端中間位置裝有避雷帶，避雷帶采用φ12的鍍鋅圓鋼，女兒墻外側(cè)有0.9m寬的外腳手架（外腳手架用于施工操作面，操作面上滿鋪鋼筋網(wǎng)片），外腳手架與女兒墻間有200mm縫隙，用水平兜網(wǎng)防護(hù)，外腳手架外側(cè)有一高出女兒墻1.8m的防護(hù)。經(jīng)查，事發(fā)時(shí)死者違反施工單位的安全管理規(guī)定，搬運(yùn)材料時(shí)不走施工操作面，擅自在女兒墻上行走時(shí)墜落至樓頂?shù)孛妗?nbsp;

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況 

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　　2018年10月5日6時(shí)30分左右，幕墻安裝工人吳納初和盧家利（死者）到棕科云端項(xiàng)目1S棟售樓處裙樓3樓樓頂開(kāi)始工作。6時(shí)50分左右，幕墻班組長(zhǎng)葉華宗安排吳納初和盧家利安裝玻璃幕墻的鋁合金外扣板（尺寸2m*0.08m；重5kg），施工位置在1S棟售樓處裙樓3樓女兒墻頂部大理石板和女兒墻立面交接部位。吳納初和盧家利在女兒墻上先把3條鋁合金外扣板運(yùn)到準(zhǔn)備施工的地點(diǎn)，7時(shí)15分左右，吳納初和盧家利各拿一條鋁合金外扣板在女兒墻上拉著走，吳納初走在前面聽(tīng)到“砰”的一聲，回頭發(fā)現(xiàn)盧家利從女兒墻上墜落至樓頂?shù)孛嫔?，嘴口流血，呼叫其也未?yīng)答，便立即呼叫其他工友過(guò)來(lái)救援，同時(shí)撥打120急救電話，后經(jīng)送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。 

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　　死者：盧家利，男，50歲,湖南新化人，身份證號(hào)碼：432524********6130，系廣東中磊工程總承包有限公司棕科云端大廈項(xiàng)目幕墻安裝工人。 

　　2018年10月，江西洪明建筑工程有限公司與死者家屬簽訂了《協(xié)議書》，一次性賠償死者家屬共計(jì)壹佰零伍萬(wàn)玖仟捌佰捌拾捌元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。 

　　三、應(yīng)急救援處置情況 

　　事故發(fā)生于2018年10月5日7時(shí)15分左右，事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打120急救電話將盧家利送往醫(yī)院進(jìn)行搶救，后經(jīng)送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。 

　　區(qū)安監(jiān)局接到區(qū)總電話通報(bào)，立即組織人員赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行核查，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。 

　　四、事故原因及性質(zhì) 

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　　1.未按要求正確佩戴安全帽。死者盧家利雖然佩戴了安全帽，但未按要求系牢安全帽下額帶，導(dǎo)致其從女兒墻上墜落時(shí)，安全帽被甩落，未能起到防護(hù)作用。 

　　2.違章冒險(xiǎn)作業(yè)。施工人員擅自在沒(méi)有任何安全防護(hù)設(shè)施的女兒墻上搬運(yùn)鋁合金外扣板，在搬運(yùn)過(guò)程中身體失穩(wěn)不慎墜落。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1.安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全；施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理、隱患排查治理不到位，相關(guān)責(zé)任單位未嚴(yán)格貫徹與落實(shí)項(xiàng)目部制定的各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，未能及時(shí)制止和糾正施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的違規(guī)行為，未能及時(shí)消除事故隱患。 

　　2.安全教育培訓(xùn)不足。對(duì)施工人員安全教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致施工人員對(duì)危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)能力不足，違章冒險(xiǎn)作業(yè)且未正確使用勞動(dòng)防護(hù)用品。 

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 

　　經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的分析，該事故是一起因廣東中磊工程總承包有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理和安全教育培訓(xùn)不到位，安全隱患排查整治不力，施工人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　五、事故責(zé)任分析及處理意見(jiàn) 

　?。ㄒ唬┧勒弑R家利安全意識(shí)淡薄，未按要求正確佩戴使用安全防護(hù)用品，擅自在沒(méi)有任何安全防護(hù)設(shè)施的女兒墻上搬運(yùn)鋁合金外扣板，應(yīng)承擔(dān)該起事故的直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。 

　?。ǘV東中磊工程總承包有限公司施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理和安全教育培訓(xùn)不到位，未能督促施工人員正確佩戴安全防護(hù)用品，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工人員在女兒墻上搬運(yùn)鋁合金外扣板的違章冒險(xiǎn)作業(yè)行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定進(jìn)行處罰。 

　?。ㄈV東中磊工程總承包有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人劉艷軍未認(rèn)真貫徹履行施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理職責(zé)，對(duì)施工人員安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查整改不力，未能及時(shí)制止和糾正施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的違規(guī)行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定進(jìn)行處罰。 

　?。ㄋ模┙骱槊鹘ㄖこ逃邢薰卷?xiàng)目經(jīng)理張建龍未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理工作的職責(zé)，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定進(jìn)行處罰。 

　?。ㄎ澹┥钲谑薪ㄔO(shè)監(jiān)理有限公司總監(jiān)周克健未盡到監(jiān)督復(fù)核的監(jiān)理職責(zé)，未及時(shí)督促施工單位消除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定進(jìn)行處罰。 

　　六、相關(guān)部門履職情況 

　　2018年3月以來(lái)，深圳市建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站對(duì)該項(xiàng)目監(jiān)督檢查18次，簽發(fā)19份文書，其中責(zé)令整改通知書16份，責(zé)令停工通知書2份，行政處罰1宗；2018年第一季度、第二季度，該項(xiàng)目?jī)纱伪患{入掛牌督辦項(xiàng)目。深圳市建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站對(duì)抽查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題均按照相關(guān)法律法規(guī)要求進(jìn)行了處理，除簽發(fā)相應(yīng)的監(jiān)督執(zhí)法文書外，對(duì)存在問(wèn)題亦進(jìn)行了整改閉合跟蹤。 

　　七、事故教訓(xùn)和整改措施 

　?。ㄒ唬┙⒔∪こ添?xiàng)目部安全生產(chǎn)責(zé)任制度，建立考核制度，明確各級(jí)人員的安全職責(zé)，確定責(zé)任目標(biāo)和考核指標(biāo)，加強(qiáng)管理人員的責(zé)任意識(shí)。 

　?。ǘ┙⑹┕がF(xiàn)場(chǎng)巡查制度，加大安全隱患排查治理力度，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人組織安全管理人員和相關(guān)人員現(xiàn)場(chǎng)巡查監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)隱患積極組織整改，并下發(fā)隱患整改通知單，定人、定時(shí)間、定措施進(jìn)行整改。 

　?。ㄈ┎粩嗟耐晟乒こ添?xiàng)目安全教育培訓(xùn)體系建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)施工人員的安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，增強(qiáng)施工人員的安全意識(shí)，保證施工人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，從根本上減少施工人員的危險(xiǎn)作業(yè)行為。 

　?。ㄋ模┘訌?qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理和規(guī)范作業(yè)的監(jiān)管力度，嚴(yán)格按照安全操作規(guī)程和施工方案進(jìn)行施工，對(duì)于施工現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)性較大部位應(yīng)做好安全防護(hù)措施和警示標(biāo)志，現(xiàn)場(chǎng)督促施工人員正確的使用和穿戴安全防護(hù)用品，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工人員違章作業(yè)行為。 

　?。ㄎ澹┫嚓P(guān)部門要嚴(yán)格執(zhí)行“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”的制度，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則，進(jìn)一步落實(shí)“行業(yè)主管”和“屬地監(jiān)管”職責(zé)，深入開(kāi)展建設(shè)工程領(lǐng)域安全生產(chǎn)大排查大整治大執(zhí)法為抓手，做到守土有責(zé)，堅(jiān)決避免安全生產(chǎn)監(jiān)管抓而不緊、抓而不實(shí)的問(wèn)題，真正建立起“黨政同責(zé)、部門監(jiān)管、企業(yè)負(fù)責(zé)、群眾參與、社會(huì)監(jiān)督、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系。 

　　               廣東中磊工程總承包有限公司“10·5” 

　　高處墜落死亡事故調(diào)查組 

　　2018年11月17日