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深圳市龍崗區(qū)帕萊克布藝商行“10·31”高處墜落死亡事故調(diào)查報(bào)告

2018年10月31日15時(shí)10分左右,龍崗區(qū)龍城街道頤安都會(huì)中央2期A棟17B房發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令493號(hào))及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》(2015年修訂版)的有關(guān)規(guī)定,區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭,成立了由區(qū)監(jiān)察委、總工會(huì)、龍崗公安分局、龍城街道辦組成的事故調(diào)查組,組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局局長(zhǎng)劉少文擔(dān)任,副組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局專(zhuān)職副大隊(duì)長(zhǎng)鄭子榮和區(qū)監(jiān)察委派駐五組組長(zhǎng)劉蘇賢擔(dān)任。事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查,情況如下:

  一、基本情況

 ?。ㄒ唬┦鹿蕟挝患跋嚓P(guān)人員基本情況

  1.深圳市龍崗區(qū)帕萊克布藝商行,注冊(cè)于2010年5月27日,經(jīng)營(yíng)者劉偉群(男,39歲,漢族,廣東陸豐人,身份證號(hào)碼:441522********0658),為個(gè)體工商戶(hù);統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:92440300L34906137E;注冊(cè)資本:0.6萬(wàn)元人民幣;注冊(cè)地址:深圳市龍崗區(qū)龍城街道家樂(lè)園裝飾材料市場(chǎng)內(nèi)第3層C區(qū)16號(hào);經(jīng)營(yíng)范圍:布藝、窗簾的零售。

  2.尤曉倩,女,32歲,漢族,廣東深圳人,身份證號(hào)碼:421022********2462,頤安都會(huì)中央2期A棟17B業(yè)主。

  3.李永波,男,36歲,漢族,廣東深圳人,身份證號(hào)碼:420581********1615,頤安都會(huì)中央2期A棟17B業(yè)主。經(jīng)查,李永波與尤曉倩為夫妻關(guān)系,雙方于2009年2月19日登記結(jié)婚,結(jié)婚證字號(hào):鄂荊公結(jié)字050902492。

  4.劉木嘉,男,25歲,漢族,廣東陸豐人,身份證號(hào)碼:441581********0612,無(wú)工作單位,是一名安裝窗簾、燈飾的散工。

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  2015年6月,李永波與尤曉倩購(gòu)買(mǎi)頤安都會(huì)中央2期A棟17B房產(chǎn),建筑面積約為77平方米。2017年10月,李永波與尤曉倩對(duì)該房開(kāi)始進(jìn)行裝修。2018年4月,該房硬裝裝修完畢。2018年10月7日,李永波與尤曉倩在深圳市龍崗區(qū)帕萊克布藝商行向劉偉群訂購(gòu)6套窗簾,提貨單顯示窗簾總金額為4100元,預(yù)付訂金3500元,剩余貨款待窗簾安裝完畢后結(jié)清,并口頭約定于10月31日下午安裝。

  二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況

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  2018年10月30日,劉偉群給散工劉木嘉(死者)打電話,告知10月31日下午頤安都會(huì)中央2期A棟17B房有6套窗簾安裝,并口頭約定安裝費(fèi)100多元。10月31日13時(shí)50分左右,劉木嘉帶著窗簾和作業(yè)工具一個(gè)人到頤安都會(huì)中央2期A棟17B房安裝窗簾。大約15時(shí)左右,劉木嘉安裝完餐廳及衛(wèi)生間的百葉窗后,在書(shū)房安裝平開(kāi)落地窗(防護(hù)欄桿高約1.2米)窗簾滑軌。15時(shí)10分左右,李永波在客廳測(cè)量電視掛架安裝高度時(shí),聽(tīng)到書(shū)房傳來(lái)“啊”的一聲,馬上跑到書(shū)房查看,從窗戶(hù)探頭往下看,發(fā)現(xiàn)劉木嘉從十七樓墜落到一樓地面,隨即撥打120急救電話,后經(jīng)120到場(chǎng)確認(rèn)已經(jīng)死亡。

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  死者劉木嘉,男,25歲,漢族,廣東陸豐人,身份證號(hào)碼:441581********0612,無(wú)工作單位,是一名安裝窗簾、燈飾的散工。

  2018年12月20日,劉偉群、李永波與死者家屬簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書(shū)》,一次性賠償死者家屬共計(jì)50萬(wàn)元人民幣,該起事故善后賠償工作已妥善處理。

  三、應(yīng)急救援處置情況

  2018年10月31日15時(shí)10分左右,劉木嘉在頤安都會(huì)中央2期A棟17B書(shū)房安裝窗簾的過(guò)程中墜落至一樓地面,現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打120急救電話,后經(jīng)120現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)死亡。

  15時(shí)30分左右,區(qū)安監(jiān)局接區(qū)總值班室電話后,立即組織人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)處理,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證,并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

  四、事故原因及性質(zhì)

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  冒險(xiǎn)作業(yè)。劉木嘉在安裝平開(kāi)落地窗窗簾滑軌時(shí),他的腳踩在左側(cè)的平開(kāi)窗下框上(事后現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量下框高約1.25米,平開(kāi)窗開(kāi)啟距離約50厘米),由于未采取防高墜的安全防護(hù)措施,不慎從十七樓墜落到一樓地面。

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  未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。經(jīng)查,深圳市龍崗區(qū)帕萊克布藝商行未組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程,未對(duì)劉木嘉進(jìn)行安全教育培訓(xùn),只是口頭提醒劉木嘉注意安全,未到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)及制止劉木嘉冒險(xiǎn)作業(yè)。

  (三)事故性質(zhì)

  經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的分析,該事故是一起因深圳市龍崗區(qū)帕萊克布藝商行未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)管理不到位,劉木嘉冒險(xiǎn)作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  五、事故責(zé)任分析及處理意見(jiàn)

  1.劉木嘉冒險(xiǎn)作業(yè),在安裝平開(kāi)落地窗窗簾滑軌時(shí),他的腳踩在左側(cè)的平開(kāi)窗下框上,由于未采取防高墜的防護(hù)措施,不慎從十七樓墜落到一樓地面,對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任及主要責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,故不予追究其責(zé)任。

  2.劉偉群,作為深圳市龍崗區(qū)帕萊克布藝商行(個(gè)體工商戶(hù))日常管理主要負(fù)責(zé)人,未組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程,未對(duì)劉木嘉進(jìn)行安全教育培訓(xùn),只是口頭提醒劉木嘉注意安全,未到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)及制止劉木嘉冒險(xiǎn)作業(yè),對(duì)事故發(fā)生承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對(duì)劉偉群進(jìn)行行政處罰。

  六、監(jiān)管部門(mén)履職情況

  龍城街道愛(ài)聯(lián)社區(qū)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的零星工程備案窗口,具體負(fù)責(zé)受理本轄區(qū)零星工程安全管理登記備案,發(fā)放《零星工程安全風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)》和《零星工程安全檢查要點(diǎn)》,并要求業(yè)主簽署《履行安全責(zé)任承諾書(shū)》,出具《零星工程備案受理回執(zhí)》。截至目前,愛(ài)聯(lián)社區(qū)各報(bào)備點(diǎn)共受理零星工程開(kāi)工登記備案823個(gè),發(fā)放《零星工程安全風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)》和《零星工程安全檢查要點(diǎn)》各823份,已竣工的零星工程共265處。

  愛(ài)聯(lián)社區(qū)安全巡查員定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)的建筑施工活動(dòng)開(kāi)展日常巡查,及時(shí)掌握轄區(qū)零星工程活動(dòng)動(dòng)態(tài),對(duì)去年11月份以來(lái)已登記備案的823家零星工程開(kāi)展檢查、切實(shí)加強(qiáng)零星工程監(jiān)督管理工作。同時(shí),積極指導(dǎo)督促物業(yè)管理公司對(duì)管理區(qū)域內(nèi)零星工程進(jìn)行監(jiān)督管理,要求物業(yè)管理公司定期巡查物業(yè)管理區(qū)域內(nèi)的零星工程施工活動(dòng),對(duì)發(fā)現(xiàn)未辦理開(kāi)工登記備案手續(xù)擅自進(jìn)行施工作業(yè)活動(dòng)、存在違法違規(guī)行為或各類(lèi)安全隱患的,應(yīng)及時(shí)予以制止;對(duì)拒不改正的及時(shí)報(bào)告相關(guān)部門(mén)依法處理。該起事故零星工程2017年11月已在愛(ài)聯(lián)社區(qū)及物業(yè)進(jìn)行備案,并在2018年4月29日申請(qǐng)驗(yàn)收,物業(yè)在2018年5月14日同意裝修驗(yàn)收合格,愛(ài)聯(lián)社區(qū)對(duì)該零星工程已進(jìn)行歸檔處理。

  七、事故教訓(xùn)和整改措施

 ?。ㄒ唬?yīng)制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程,同時(shí)加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管,督促相關(guān)作業(yè)人員落實(shí)安全防護(hù)措施,及時(shí)消除事故隱患,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)行為。

 ?。ǘ┬∩⒐こ套鳂I(yè)人員應(yīng)提高自己的安全意識(shí),認(rèn)真學(xué)習(xí)和提高安全作業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí),能夠辨識(shí)作業(yè)中存在的危險(xiǎn)因素和事故隱患,做好安全防護(hù)措施,堅(jiān)決杜絕違章作業(yè)的危險(xiǎn)行為。

 ?。ㄈ┙值馈⑸鐓^(qū)等有關(guān)部門(mén)要密切配合,分層管理、分層防控。壓實(shí)企業(yè)防范重大風(fēng)險(xiǎn)的主體責(zé)任,強(qiáng)化企業(yè)主要負(fù)責(zé)人的責(zé)任,在過(guò)程控制中,逐步落實(shí)相關(guān)的規(guī)范和法規(guī)。進(jìn)一步加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)形勢(shì)分析工作,認(rèn)真分析事故原因,在“想管、愿管”的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步提高“會(huì)管、能管”的本領(lǐng)。

  深圳市龍崗區(qū)帕萊克布藝商行 “10·31”

  高處墜落死亡事故調(diào)查組

  2018年12月28日