2018年10月17日9時(shí)15分左右，深圳市龍崗區(qū)龍崗街道新生社區(qū)井田路1號的星之光實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察委、總工會、龍崗公安分局、龍崗街道辦組成的事故調(diào)查組，組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔(dān)任，副組長由區(qū)安監(jiān)局專職副大隊(duì)長鄭子榮和區(qū)監(jiān)察委派駐三組副組長李彬濤擔(dān)任。事故調(diào)查組對事故進(jìn)行了調(diào)查，情況如下:

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位及人員基本情況

　　1.深圳市星之光實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司成立于2003年3月11日，為有限責(zé)任公司；法定代表人：鐘晉文；注冊資本：3500萬元人民幣；統(tǒng)一社會信用代碼：91440300746636726R；地址：深圳市龍崗區(qū)龍崗街道新生村井田路一號；主要經(jīng)營范圍：投資興辦實(shí)業(yè)、國內(nèi)貿(mào)易、貨物及技術(shù)進(jìn)出口、普通貨運(yùn)、電子產(chǎn)品的產(chǎn)銷。有廣東省污染物排放許可證（編號：4403072016000296），有效期至2021年11月1日。

　　2.劉建春，男，42歲，漢族，湖南雙峰人，身份證號碼：432522********6312，深圳市星之光實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司總經(jīng)理。

　　3.馬云飛，男，48歲，漢族，河南鎮(zhèn)平人，身份證號碼：412925********385X，深圳市星之光實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司維修部主管兼安全主任。

　　4.王遠(yuǎn)科，男，47歲，漢族，云南文山人，身份證號碼：532623********1730，深圳市星之光實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司電鍍車間沉銅操作工。

　　（二）生產(chǎn)車間及電鍍過濾泵基本情況

　　事故發(fā)生在1號廠房一樓電鍍車間8號電鍍過濾泵處，電鍍車間分為沉銅生產(chǎn)線、蝕刻生產(chǎn)線、模板生產(chǎn)線、圖電生產(chǎn)線。8號電鍍過濾泵主要為圖電生產(chǎn)線8號鍍銅缸固液分離使用。電鍍過濾泵由濾機(jī)上蓋、上束環(huán)組、濾筒、濾芯、腳座、電機(jī)等部件組成。

　?。ㄈ┈F(xiàn)場勘驗(yàn)情況

　　事發(fā)位置車間內(nèi)在電鍍生產(chǎn)線作業(yè)通道下側(cè)，控制柜編號鍍銅8過濾泵的水泵側(cè)，空間狹小且有很多金屬構(gòu)件物；水泵電機(jī)接線合已拆開，其中一根黑色電線導(dǎo)線絕緣膠布沒有包好，線頭裸露，另一根黃綠雙色線裸露，另外二根導(dǎo)線絕緣膠包裹線頭完好。總電氣控制柜有一個(gè)動作電流可調(diào)的50mA-200mA,動作時(shí)間小于0.1S的三相四線總漏電保護(hù)裝置，現(xiàn)場勘測時(shí)，動作時(shí)間調(diào)整在50mA位置，可以正常動作。

　　在電鍍生產(chǎn)線總電源控制箱恢復(fù)全部供電情況下，通過分、合閘不同狀況，通過儀表測量事故范圍全部金屬物體無明顯帶電；黃綠雙色線裸露點(diǎn)也無明確帶電，對相線電源線呈無回路狀態(tài)（前端斷開或無接通）；在分路供電情況下空氣斷器標(biāo)明鍍銅5-8過濾泵合閘和鍍銅8過濾泵接觸器動作時(shí)，黑色導(dǎo)線線頭露點(diǎn)測量對地或金屬物體交流220V（實(shí)測值交流229V）。

　　二、事故經(jīng)過及善后處理情況

　?。ㄒ唬┦鹿式?jīng)過

　　2018年10月5日左右，電鍍車間主管王金兵在車間巡查時(shí)發(fā)現(xiàn)8號電鍍過濾泵電機(jī)出現(xiàn)故障，就填寫好維修單叫維修部曹楊玉過來拆電機(jī)送去維修。10月16日晚上，電工何漢舉上晚班，維修部主管馬云飛安排何漢舉把維修好的電機(jī)安裝到8號電鍍過濾泵上，何漢舉在當(dāng)班時(shí)查看過現(xiàn)場情況后，在17號早會交班的時(shí)候告訴馬云飛，現(xiàn)場作業(yè)空間狹小，電機(jī)一個(gè)人安裝不了。會后，馬云飛安排黃錦輝到宿舍樓巡視消防器材。10月17日9時(shí)15分左右，電鍍車間沉銅操作工王遠(yuǎn)科在扔垃圾的時(shí)候發(fā)現(xiàn)黃錦輝倒在8號電鍍過濾泵旁，立即通知領(lǐng)班及公司領(lǐng)導(dǎo)，領(lǐng)導(dǎo)到場后立即撥打120急救電話，黃錦輝后經(jīng)120現(xiàn)場搶救無效死亡。

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　　死者黃錦輝，男，漢族，24歲，廣東五華人，身份證號碼：441424********6317，深圳市星之光實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司維修部學(xué)徒工。

　　2018年10月15日，深圳市星之光實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司與死者家屬簽訂了《賠償協(xié)議書》，賠償死者家屬共計(jì)壹佰壹拾伍萬伍仟柒佰叁拾肆元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　2018年10月17日9時(shí)15分左右，黃錦輝在安裝8號電鍍過濾泵電機(jī)時(shí)不慎觸電倒地，王遠(yuǎn)科發(fā)現(xiàn)后，立即通知領(lǐng)班及公司領(lǐng)導(dǎo)，領(lǐng)導(dǎo)到場后立即撥打120急救電話及組織人員對黃錦輝進(jìn)行搶救，后經(jīng)120現(xiàn)場搶救無效宣布死亡。

　　10月17日10時(shí)16分左右，區(qū)安監(jiān)局接區(qū)總值班室電話后，立即組織人員赴現(xiàn)場處理，對現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　違章帶電作業(yè)。作業(yè)人員在沒有關(guān)掉電源的情況下進(jìn)行8號電鍍過濾泵電機(jī)安裝作業(yè)，身體部位觸及帶電黑色導(dǎo)線裸露線頭，加上地下積水，現(xiàn)場有大量金屬物體，使死者身體對地（含金屬物體）有交流220V（實(shí)測值229V）電位差，違反了《用電安全導(dǎo)則》（GBT13869-2008）第6.21條“用電產(chǎn)品因停電或故障等情況停止運(yùn)行時(shí)，均應(yīng)及時(shí)切斷電源。在查明原因，排除故障并確認(rèn)恢復(fù)正常后才能重新接通電源”的規(guī)定。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.無證上崗。作業(yè)人員未取得電工特種作業(yè)操作證書進(jìn)行8號電鍍過濾泵電機(jī)安裝作業(yè)，違反了《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第30號）第5條：“特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，取得《特種作業(yè)操作證》后方可上崗作業(yè)”的規(guī)定。

　　2.安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理不到位。未建立特種作業(yè)人員檔案管理制度，導(dǎo)致電工作業(yè)管理混亂，無證上崗缺乏監(jiān)管；安全教育培訓(xùn)不到位，缺乏對作業(yè)人員安全作業(yè)操作和防范措施的教育培訓(xùn)，致使作業(yè)人員對作業(yè)環(huán)境的危險(xiǎn)性認(rèn)識不足，安全意識淡薄，作業(yè)隨意，貪圖方便。

　　3.作業(yè)現(xiàn)場安全管理不力，安全隱患排查不徹底。未嚴(yán)格落實(shí)本單位的電工作業(yè)管理制度，未嚴(yán)格執(zhí)行電工作業(yè)審批派單制度，未做好停電、驗(yàn)電、掛牌、監(jiān)護(hù)的安全措施工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)單獨(dú)一人帶電作業(yè)的危險(xiǎn)行為，忽視作業(yè)環(huán)境中存在的事故隱患，安全管理制度猶如一紙空文。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

　　經(jīng)過對事故原因的分析，該事故是一起因深圳市星之光實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理不到位，作業(yè)人員違章帶電作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任分析及處理意見

　　（一）死者黃錦輝無證上崗、違章帶電作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。

　?。ǘ┥钲谑行侵鈱?shí)業(yè)發(fā)展有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對其進(jìn)行處罰。

　?。ㄈ┥钲谑行侵鈱?shí)業(yè)發(fā)展有限公司總經(jīng)理劉建春未建立特種作業(yè)人員檔案管理制度，安全教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)現(xiàn)場安全管理不力，安全隱患排查不徹底，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對其進(jìn)行處罰。

　?。ㄋ模┥钲谑行侵鈱?shí)業(yè)發(fā)展有限公司維修部主管馬云飛未嚴(yán)格落實(shí)本單位的電工作業(yè)安全管理制度，未嚴(yán)格執(zhí)行電工作業(yè)審批派單制度，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定對其進(jìn)行處罰。

　　六、監(jiān)管部門履職情況

　　（一）執(zhí)法監(jiān)管情況

　　2018年5月3日，一分隊(duì)根據(jù)年度安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法計(jì)劃，到星之光公司進(jìn)行了計(jì)劃內(nèi)檢查，核查了企業(yè)的信息并進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)了5條隱患并下發(fā)了《責(zé)令限期整改指令書》（深龍）安監(jiān)責(zé)改【2018】3594號，責(zé)令其于5月22日前整改完畢。檢查過程中，執(zhí)法人員多次對該企業(yè)負(fù)責(zé)人說明了安全生產(chǎn)的重要性、要求企業(yè)負(fù)責(zé)人落實(shí)主體責(zé)任。5月29日，一分隊(duì)對該企業(yè)進(jìn)行了復(fù)查，發(fā)現(xiàn)隱患已整改完畢，下發(fā)了《整改復(fù)查意見書》（深龍）安監(jiān)復(fù)查〔2018〕3888號，復(fù)查意見為整改合格。

　　（二）安全生產(chǎn)網(wǎng)格巡查情況

　　星之光公司屬于LG－08－001安全生產(chǎn)網(wǎng)格。根據(jù)網(wǎng)格監(jiān)管職責(zé)任務(wù)，網(wǎng)格員落實(shí)屬地、網(wǎng)格監(jiān)管責(zé)任，開展了安全巡查監(jiān)管和隱患整治工作，分別在2018年4月1日、8月

　　29日兩次到該企業(yè)進(jìn)行巡查，并下發(fā)《安全生產(chǎn)巡查意見書》，4月27日、10月9日進(jìn)行復(fù)查均為合格，并下發(fā)了《安全生產(chǎn)復(fù)查意見書》。

　?。ㄈ┵徺I服務(wù)專業(yè)檢查情況

　　2018年6月，采用購買服務(wù)形式，與第三方安全技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)金安宏公司簽訂合同，為街道轄區(qū)內(nèi)部分重點(diǎn)行業(yè)企業(yè)提供安全生產(chǎn)整治工作服務(wù)。2018年6月5日、7月6日、8月20日、9月6日、10月4日，該公司專家多次到星之光公司進(jìn)行檢查及復(fù)查，發(fā)現(xiàn)部分隱患，并督促企業(yè)認(rèn)真整改落實(shí)。

　?。ㄋ模┌踩嘤?xùn)情況

　　龍崗街道為深入貫徹國務(wù)院安委辦《關(guān)于全面加強(qiáng)企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制工作的通知》文件精神，全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步提升企業(yè)用電安全管理水平，多次舉行企業(yè)電工安全知識培訓(xùn)班。培訓(xùn)內(nèi)容為企業(yè)常用電氣設(shè)備、裝置、作業(yè)安全要求，相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，安全管理措施，典型的電氣事故原因及預(yù)防知識等。2018年3月27日、9月5日，星之光公司均派出電工參加了培訓(xùn)。

　　七、事故教訓(xùn)和整改措施

　　（一）加強(qiáng)對特種作業(yè)人員持證上崗的檢查力度，確認(rèn)并復(fù)核特種作業(yè)操作證書的真?zhèn)?，建立特種作業(yè)人員管理檔案制度，加強(qiáng)本單位特種作業(yè)人員管理，做好申報(bào)、培訓(xùn)考核、復(fù)審的組織工作。

　　（二）落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，特別是安全操作技能和安全防范措施的培訓(xùn)，保證作業(yè)人員具備必要的安全操作知識和應(yīng)急能力；加強(qiáng)安全隱患排查整理力度，建立隱患整改臺賬，改善生產(chǎn)場所的作業(yè)條件和安全設(shè)施。

　?。ㄈ┘訌?qiáng)電工作業(yè)的安全管理工作，嚴(yán)格落實(shí)本單位的電工作業(yè)管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行審批派單制度，做好停電、驗(yàn)電、掛牌、監(jiān)護(hù)的安全預(yù)防措施工作，按照《用電安全導(dǎo)則》的相關(guān)要求進(jìn)行規(guī)范作業(yè)。

　　（四）各街道要對所在轄區(qū)的企業(yè)進(jìn)行一次全面的安全生產(chǎn)檢查，扎實(shí)開展隱患排查治理工作，要查實(shí)、查細(xì)、查嚴(yán)、查到位，全面消除事故隱患。進(jìn)一步建立安全預(yù)防控制體系，認(rèn)真查找企業(yè)在安全生產(chǎn)工作中的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，做到令行禁止，建立問題清單、整改清單和責(zé)任清單，始終保持高壓態(tài)勢，嚴(yán)厲打擊非法、違法和違規(guī)違章行為。

　　深圳市星之光實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司“10·17”

　　觸電傷害死亡事故調(diào)查報(bào)告