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深圳市煒創(chuàng)制冷設(shè)備有限公司“6·5”高處墜落死亡事故調(diào)查報(bào)告

2018年6月5日16時(shí)28分左右,龍崗區(qū)平湖街道鵝公嶺社區(qū)育美新村1號(hào)大共發(fā)冷凍倉庫發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令493號(hào))及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》(2015年修訂版)的有關(guān)規(guī)定,區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭,成立了由區(qū)監(jiān)察委、總工會(huì)、龍崗公安分局、平湖街道辦組成的事故調(diào)查組,組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔(dān)任,副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長高健和區(qū)監(jiān)察委派駐五組陳曉擔(dān)任。事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查,情況如下: 

  一、事故單位及人員情況 

  (一)深圳市煒創(chuàng)制冷設(shè)備有限公司,注冊(cè)于2014年7月10日;公司注冊(cè)地址:深圳市龍崗區(qū)平湖街道新木村新木路236-3號(hào);統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:914403003062477004;法定代表人:李錫光,經(jīng)營范圍:冷庫、制冰機(jī)、冷水機(jī)、真空預(yù)冷機(jī)、熱水器的購銷等。 

 ?。ǘ┥钲谑旋垗弲^(qū)平湖金共發(fā)核桃行,注冊(cè)于2013年3月1日,為個(gè)體工商戶;公司注冊(cè)地址:深圳市龍崗區(qū)平湖街道白坭坑社區(qū)丹農(nóng)路1號(hào)深圳海吉星國際農(nóng)產(chǎn)品物流園C2098;統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:92440300L56817995Q;經(jīng)營者:邱金西,經(jīng)營范圍:食品流通。大共發(fā)冷凍倉庫為深圳市龍崗區(qū)平湖金共發(fā)核桃行貨物儲(chǔ)存?zhèn)}庫。 

 ?。ㄈ滬溙岚Α溙釄D爾蓀(后文簡稱“艾力”),男,35歲,新疆和田人,身份證號(hào)碼:653221********0918,深圳市龍崗區(qū)平湖金共發(fā)核桃行員工。 

  經(jīng)查,深圳市龍崗區(qū)平湖金共發(fā)核桃行大共發(fā)冷凍倉庫制冷設(shè)備由深圳市煒創(chuàng)制冷設(shè)備有限公司提供并安裝,雙方約定設(shè)備保修期過后,仍由深圳市煒創(chuàng)制冷設(shè)備有限公司負(fù)責(zé)服務(wù)。 

  二、事故經(jīng)過及善后處理情況 

 ?。ㄒ唬┦鹿式?jīng)過 

  2018年6月1日上午,冷庫制冷設(shè)備出現(xiàn)故障,邱金西打電話給李錫光(死者)要求他過來進(jìn)行維修,6月5日14時(shí)左右,李錫光到倉庫維修制冷設(shè)備,倉庫工人艾力帶著李錫光到倉庫內(nèi)查看制冷設(shè)備故障情況。14時(shí)20分左右,李錫光提出要到倉庫外墻的飄臺(tái)(尺寸7.4mx1.25m)上查看制冷設(shè)備外機(jī)的情況,當(dāng)時(shí)外面正下著雨,艾力提醒李錫光等雨停了后再去,但是李錫光說沒事,便獨(dú)自一人去查看。幾分鐘后,李錫光仍未返回庫房,艾力便到飄臺(tái)尋找,發(fā)現(xiàn)李錫光倒在飄臺(tái)下的一樓地面,飄臺(tái)距地面高度約為4.7m,傷者后經(jīng)120現(xiàn)場(chǎng)搶救無效死亡。 

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  死者李錫光,男,47歲,廣西人,身份證號(hào)碼:452122********5113。 

  2018年6月25日事故相關(guān)單位與死者家屬簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書》,賠償死者家屬共計(jì)人民幣31萬元整,該起事故善后賠償工作已妥善處理。 

  三、應(yīng)急救援處置情況 

  2018年6月5日16時(shí)25分左右,深圳市龍崗區(qū)平湖金共發(fā)核桃行工人艾力發(fā)現(xiàn)李錫光從外墻飄臺(tái)墜落至一樓地面,現(xiàn)場(chǎng)人員撥打報(bào)警電話和120電話,經(jīng)120現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)李錫光死亡。 

  16時(shí)28分左右,區(qū)安監(jiān)局接區(qū)總值班室電話后,立即組織人員赴現(xiàn)場(chǎng)處理,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證,并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。 

  四、事故原因及性質(zhì) 

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  違章作業(yè)。李錫光事發(fā)時(shí)在沒有穿戴安全防護(hù)用品的情況下,冒雨穿拖鞋到飄臺(tái)上查看制冷設(shè)備外機(jī)而導(dǎo)致事故發(fā)生。違反《施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》JGJ80-2016第3.05、3.08條:“雨霧雪等天氣進(jìn)行高處作業(yè)時(shí),應(yīng)采取防滑措施,正確佩戴安全防護(hù)用品”的規(guī)定。 

 ?。ǘ╅g接原因 

  深圳市煒創(chuàng)制冷設(shè)備有限公司未按要求履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,未按要求制定安全管理規(guī)章制度和安全作業(yè)操作規(guī)程,作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄,安全管理工作缺失。 

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  經(jīng)過對(duì)事故原因的分析,該起事故是因深圳市煒創(chuàng)制冷設(shè)備有限公司安全管理工作不到位,李錫光違章冒險(xiǎn)作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

  五、事故責(zé)任分析及處理意見 

 ?。ㄒ唬┧勒呃铄a光安全意識(shí)淡薄,未能清楚的認(rèn)識(shí)到在外墻飄臺(tái)從事高處作業(yè)所存在的危險(xiǎn)因素和應(yīng)采取的防范措施,違章進(jìn)行高處作業(yè),應(yīng)承擔(dān)該起事故的主要責(zé)任,鑒于其在事故中死亡,不予追究其責(zé)任。       

  (二)深圳市煒創(chuàng)制冷設(shè)備有限公司未按要求落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,安全管理不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對(duì)深圳市煒創(chuàng)制冷設(shè)備有限公司進(jìn)行處罰。 

  六、監(jiān)管部門履職情況 

  因發(fā)生事故的大共發(fā)核桃行倉庫不需要辦理工商營業(yè)執(zhí)照,現(xiàn)有安監(jiān)力量巡查工作中難以發(fā)現(xiàn),同時(shí)該起高墜事故屬于小散作業(yè)。經(jīng)查,金共發(fā)核桃行倉庫負(fù)責(zé)人因?yàn)閭}庫冷氣不制冷,臨時(shí)打電話請(qǐng)當(dāng)事人李錫光到倉庫外墻查看,恰遇天下大雨意外墜落死亡。 

  七、事故教訓(xùn)和整改措施 

 ?。ㄒ唬└髌髽I(yè)應(yīng)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,健全安全生產(chǎn)規(guī)章管理制度,認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé),嚴(yán)格按照《施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》JGJ80-2016的規(guī)定,制定高處作業(yè)操作規(guī)程,加強(qiáng)員工的安全教育培訓(xùn)工作,加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)隱患排查及監(jiān)管工作。 

 ?。ǘ└咛幾鳂I(yè)人員應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí),積極參加安全教育培訓(xùn),提高自我安全保護(hù)意識(shí),嚴(yán)格遵守《施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》JGJ80-2016的規(guī)定進(jìn)行高處作業(yè)。 

 ?。ㄈ┫嚓P(guān)部門應(yīng)加大巡查、檢查力度,不留死角,加強(qiáng)宣傳,強(qiáng)化管理。近期我市已進(jìn)入雨季,室外作業(yè)環(huán)境比較惡劣,高處墜落事故處于高發(fā)期,安監(jiān)網(wǎng)格員應(yīng)加強(qiáng)轄區(qū)企業(yè)臨邊隱患排查頻次,加強(qiáng)臨邊安全防護(hù)設(shè)施、作業(yè)工具的檢查,督促企業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行高處作業(yè)審批制度,嚴(yán)格按照高處作業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程作業(yè),加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管防止類似事故再次發(fā)生。 

  深圳市煒創(chuàng)制冷設(shè)備有限公司“6·5”  

  高處墜落死亡事故調(diào)查組 

  2018年7月6日