2018年3月18日18時10分左右，龍崗區(qū)南灣街道寶嶺社區(qū)桂芳園龍泉別墅6區(qū)A27號發(fā)生一起高墜事故，造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察委、區(qū)總工會、區(qū)住建局、龍崗公安分局、區(qū)規(guī)劃土地監(jiān)察大隊、南灣街道辦組成的事故調(diào)查組，組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔(dān)任，副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長高健和區(qū)監(jiān)察委派駐第二紀(jì)檢組陳徐俠擔(dān)任。事故調(diào)查組對事故進(jìn)行了調(diào)查，情況如下:
　　一、基本情況
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　　為方便在天臺上洗衣服、曬衣服等，桂芳園龍泉別墅六區(qū)A27房業(yè)主賀明嬌決定在天臺上安裝陽光房，2018年1月21日，賀明嬌與深圳市利凱城門業(yè)有限公司簽訂了協(xié)議，將陽光房搭建以包工包料形式發(fā)包給深圳市利凱城門業(yè)有限公司，造價110000元，包含門窗、陽光房的生產(chǎn)加工及安裝；深圳市利凱城門業(yè)有限公司又將門窗、陽光房的安裝施工發(fā)包給深圳市利凱城幕墻門窗工程有限公司，雙方簽訂了《安裝外包合同》；深圳市利凱城幕墻門窗工程有限公司又將陽光房的安裝業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)包給自然人陳石，并簽訂了《安裝外包承攬合同》，由陳石負(fù)責(zé)組織人員進(jìn)行施工。
　?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位（個人）基本情況
　　1.賀明嬌，女，36歲，漢族，安徽人，身份證號碼：340421********0229，南灣街道寶嶺社區(qū)桂芳園龍泉別墅6區(qū)A27號業(yè)主。經(jīng)查，賀明嬌搭建陽光房未辦理相關(guān)手續(xù)，未獲得相關(guān)部門許可同意。
　　2.深圳市利凱城門業(yè)有限公司成立于2002年1月30日，住所：深圳市龍崗區(qū)布吉街道甘坑同福路工業(yè)區(qū)27號一樓，統(tǒng)一社會信用代碼：9144030073418235XU，注冊號：440307104272841，法定代表人：吳漢凱，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，注冊資金：500萬元人民幣，主要經(jīng)營范圍：鋁合金門窗設(shè)計及銷售。
　　3.深圳市利凱城幕墻門窗工程有限公司成立于2016年11月27日，住所：深圳市龍崗區(qū)布吉街道甘坑同福路工業(yè)區(qū)27號，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300MA5DPE5B4D，注冊號：440307118067937，法定代表人：吳灝彬（男，33歲，漢族，廣東人，身份證號碼：440582********631X）。企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，注冊資金：2000萬元人民幣，主要經(jīng)營范圍：鋁合金門窗設(shè)計研發(fā)及安裝;承接建筑裝飾裝修工程、玻璃幕墻工程;鋁制品銷售；鋁合金門窗、鋁制品的制作加工。
　　4.陳石，男，42歲，漢族，身份證地址：遼寧省鐵嶺市銀州區(qū)駐蹕園，身份證號碼：211202********0017，桂芳園龍泉別墅6期A27號房天臺陽光房安裝施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。經(jīng)查，包工頭陳石未取得相關(guān)施工資質(zhì)。
　　5.佳兆業(yè)物業(yè)管理（深圳）有限公司成立于1999年10月20日，住所：深圳市龍崗區(qū)坂田街道辦象角塘寶吉行政辦公樓107室，統(tǒng)一社會信用代碼：914403007152400407，注冊號：440301503277493，法定代表人：廖傳強(qiáng)：企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），注冊資金：1000萬元人民幣，主要經(jīng)營范圍：從事物業(yè)管理，房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)。經(jīng)查，佳兆業(yè)物業(yè)管理（深圳）有限公司未建立安全生產(chǎn)事故隱患排查治理等各項制度，未按規(guī)定上報事故隱患排查統(tǒng)計分析表。
　　二、事故經(jīng)過及善后處理情況
　　（一）事故經(jīng)過
　　2018年3月18日早上，施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人陳石帶領(lǐng)鐘文熊、武海雷、潘剛、劉華明、奉光熊5人到南灣街道寶嶺社區(qū)桂芳園龍泉別墅6區(qū)A27號房安裝陽光房玻璃，施工到17時左右，作業(yè)人員帶去的54塊玻璃全部安裝完畢，因缺少一塊玻璃，陽光房頂層中間位置留有一個孔洞，之后陳石安排鐘文熊、武海雷、潘剛?cè)嗽陉柟夥宽敳窟M(jìn)行玻璃與窗格邊框打膠密封作業(yè)，18時30分左右，工人武海雷不慎踏空，從陽光房頂部中間的孔洞墜落到地面，現(xiàn)場人員看到武海雷頭部及耳朵出血，馬上撥打120，15分鐘后，120趕到現(xiàn)場將武海雷送往龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院搶救，3月24日19時11分醫(yī)生宣布搶救無效死亡。經(jīng)鑒定，武海雷符合高墜致重型顱腦損傷并發(fā)中樞性呼吸循環(huán)衰竭而死亡。
　　經(jīng)調(diào)查，武海雷在高處作業(yè)時未按要求使用安全防護(hù)用品；缺失陽光房頂層玻璃的孔洞距離地面約3米高，規(guī)格為1.1×0.8米，未設(shè)置牢固的蓋板、防護(hù)欄桿、安全網(wǎng)或其他防墜落的防護(hù)設(shè)施。
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　　死者武海雷，男，漢族，26歲，地址：寧夏同心縣張家塬鄉(xiāng)范堡子村一社024（138）號，身份證號碼：640324********0835，陳石施工隊工人。
　　2018年4月11日，深圳市利凱城幕墻門窗工程有限公司、龍泉別墅6區(qū)A27號業(yè)主賀明嬌與死者家屬簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書》，分別賠償死者家屬960000元、100000元，共計1060000元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。
　　三、應(yīng)急救援處置情況
　　事故發(fā)生于2018年3月18日18時10分左右，事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打120，現(xiàn)場受傷人員被立即送往龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，3月18日21時07分，區(qū)安監(jiān)局值班室接區(qū)總值班室電話通知，區(qū)安監(jiān)局立即組織人員赴現(xiàn)場處理，對現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。
　　四、事故原因及性質(zhì)
　　（一）直接原因
　　1.高處作業(yè)缺乏相應(yīng)安全防護(hù)設(shè)施。武海雷在陽光房頂部高處作業(yè)時未采取相應(yīng)安全防護(hù)措施，陽光房頂部洞口未設(shè)置牢固的蓋板、防護(hù)欄桿、安全網(wǎng)或其他防墜落的防護(hù)設(shè)施。
　　2.未按要求佩戴個人防護(hù)用品。武海雷高處作業(yè)過程中疏忽大意，未能發(fā)現(xiàn)陽光房頂空窗格存在的危險，高處作業(yè)時未佩戴個人安全防護(hù)用品，導(dǎo)致作業(yè)過程中不慎踩空墜落。
　　（二）間接原因
　　1.包工頭陳石，無施工資質(zhì)組織施工，未組織作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育和安全技術(shù)交底，對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，未采取有效安全防護(hù)措施，導(dǎo)致事故發(fā)生。
　　2.深圳市利凱城幕墻門窗工程有限公司未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理不到位，以包代管，違規(guī)將陽光房搭建工程發(fā)包給無相關(guān)資質(zhì)的個人。
　　3.桂芳園龍泉別墅6區(qū)A27號業(yè)主賀明嬌未經(jīng)許可、擅自在天臺搭建陽光房。
　　4.佳兆業(yè)物業(yè)管理（深圳）有限公司違反《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》第八條、第十四條規(guī)定，未建立安全生產(chǎn)事故隱患排查治理等各項制度，未按規(guī)定上報事故隱患排查統(tǒng)計分析表。
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　　經(jīng)過對事故原因的分析，該事故是一起因深圳市利凱城幕墻門窗工程有限公司安全生產(chǎn)責(zé)任不落實，違規(guī)發(fā)包；包工頭陳石無資質(zhì)組織施工、安全管理不到位；業(yè)主未經(jīng)許可，擅自搭建；作業(yè)人員違章作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
　　五、事故責(zé)任分析及處理意見
　?。ㄒ唬┧勒呶浜＠装踩庾R不足，高處作業(yè)過程中未能發(fā)現(xiàn)陽光房頂空窗格存在的危險，高處作業(yè)時未佩戴安全防護(hù)用品，導(dǎo)致事故的發(fā)生，應(yīng)承擔(dān)該起事故的主要責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。
　?。ǘ┌ゎ^陳石，無施工資質(zhì)組織施工，未組織作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育和安全技術(shù)交底，對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，未采取有效安全防護(hù)措施，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究陳石刑事責(zé)任。
　?。ㄈ┥钲谑欣麆P城幕墻門窗工程有限公司未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理不到位，以包代管，違法將陽光房搭建工程發(fā)包給無相關(guān)資質(zhì)的個人，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定對深圳市利凱城幕墻門窗工程有限公司進(jìn)行處罰。
　?。ㄋ模┥钲谑欣麆P城幕墻門窗工程有限公司負(fù)責(zé)人吳灝彬未認(rèn)真履行自身安全管理職責(zé)，安全管理不到位，將工程發(fā)包給無施工資質(zhì)的個人，其行為已涉嫌犯罪，建議將吳灝彬移送公安機(jī)關(guān)依法追究其相應(yīng)法律責(zé)任。
　?。ㄎ澹┕鸱紙@龍泉別墅6區(qū)A27號業(yè)主未經(jīng)許可、擅自在天臺搭建陽光房，對陽光房搭建工程監(jiān)管不到位，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)規(guī)劃土地監(jiān)察局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及單位職責(zé)對業(yè)主賀明嬌進(jìn)行處罰。
　?。┘颜讟I(yè)物業(yè)管理（深圳）有限公司未建立安全生產(chǎn)事故隱患排查治理等各項制度，未按規(guī)定上報事故隱患排查治理統(tǒng)計分析表。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》第二十六條規(guī)定對佳兆業(yè)物業(yè)管理（深圳）有限公司進(jìn)行處罰。
　　六、監(jiān)管部門履職情況
　?。ㄒ唬┠蠟辰值缊?zhí)法隊履職情況
　　1.2017年12月7日，南灣街道執(zhí)法隊無人機(jī)巡邏發(fā)現(xiàn)龍泉別墅6區(qū)A27號堆放大量建筑材料?，F(xiàn)場勘查情況為：該處業(yè)主在其平臺堆放材料，未發(fā)現(xiàn)違法建設(shè)行為，執(zhí)法人員現(xiàn)場責(zé)令當(dāng)事人自行清理，并要求當(dāng)事人不得違法施工；12月13日，執(zhí)法人員核查發(fā)現(xiàn)該建筑材料已清理完畢（已拍照存檔）。
　　2.2017年12月13日，2017年12月15日，南灣街道執(zhí)法大隊依法對龍泉別墅6區(qū)A27號進(jìn)行核查，現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)違法建設(shè)行為。
　　3.2017年12月19日，南灣街道執(zhí)法大隊發(fā)現(xiàn)龍泉別墅6區(qū)A27號存在圍墻修建占用綠化帶情況。執(zhí)法人員對其管理處下發(fā)停水停電通知書（見附件），要求業(yè)主配合調(diào)查。
　　4.2017年12月25日至2018年1月18日，南灣街道執(zhí)法大隊對龍泉別墅245棟建筑進(jìn)行重點(diǎn)核查（含6區(qū)A27號）現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)違法建設(shè)行為。后續(xù)管控過程中，南灣街道執(zhí)法大隊依法加強(qiáng)了該處建筑的巡查監(jiān)管，未發(fā)現(xiàn)其存在違法建設(shè)問題。
　?。ǘ殠X社區(qū)工作站履職情況
　　1.2017年10月23日下午，寶嶺社區(qū)工作站微信工作群對零星工程防控工作進(jìn)行口頭動員部署，并于2017年10月27日再次進(jìn)行動員，通知各物業(yè)管理處按照零星工程監(jiān)督管理會議要求，協(xié)助社區(qū)開展零星工程登記監(jiān)督工作。同時，社區(qū)也組織安全、城管、網(wǎng)格力量開展零星工程巡查工作，派發(fā)《零星裝修和施工安全風(fēng)險告知書》，統(tǒng)一匯總各物業(yè)管理處及社區(qū)安全員、網(wǎng)格員、城管隊員上報零星工程施工情況。
　　2.2016年7月20日，物業(yè)公司發(fā)現(xiàn)業(yè)主有疑似違規(guī)裝修行為，立即要求該業(yè)主停工，并將情況上報到南灣社區(qū)工作站，南灣社區(qū)工作站工作人員第一時間到達(dá)現(xiàn)場協(xié)調(diào)，對施工現(xiàn)場進(jìn)行拍照，統(tǒng)一歸檔后上報給南灣街道執(zhí)法隊，并多次到現(xiàn)場巡查。2017年12月中旬，南灣社區(qū)工作人員在巡查時發(fā)現(xiàn)該棟別墅已基本建好，后于12月19日將其與其它“疑似違章建筑”一起上報到街道執(zhí)法隊，當(dāng)日，南灣街道執(zhí)法隊開具《深圳市龍崗區(qū)規(guī)劃土地監(jiān)察局停止供水（供電、出售預(yù)拌混泥土）通知書》，要求物業(yè)管理處對該棟別墅采取停止供水、供電措施。
　　零星工程安全監(jiān)管工作開展以來，社區(qū)共檢查零星工程65個，發(fā)放《零星工程風(fēng)險告知書》65份。
　　七、事故教訓(xùn)和整改措施
　?。ㄒ唬└鹘值?、各相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)宣傳，全面監(jiān)督。要采取多種形式，廣泛開展轄區(qū)內(nèi)各類施工作業(yè)的安全宣傳教育活動，提高市民安全生產(chǎn)意識，減少和防范工程施工作業(yè)違法違規(guī)行為的發(fā)生。監(jiān)督施工單位（個人）要組織三級教育培訓(xùn)和技術(shù)交底，制定施工組織方案；監(jiān)督物業(yè)管理單位要建立安全生產(chǎn)事故隱患排查治理等各項制度，按規(guī)定上報事故隱患排查治理統(tǒng)計分析表。
　　（二）各街道、各相關(guān)部門要全面排查，建立臺帳，依法處理。要充分利用網(wǎng)格化管理的優(yōu)勢，統(tǒng)籌安排，調(diào)動安監(jiān)網(wǎng)格員、“三小”場所網(wǎng)格員、出租屋網(wǎng)格員等社區(qū)基層巡查力量，對轄區(qū)進(jìn)行全面巡查。特別是“零星工程”由于施工規(guī)模小、施工作業(yè)時間短、部分施工作業(yè)具有隱蔽性等特點(diǎn)，一直沒有很好地納入監(jiān)管，存在監(jiān)管盲區(qū)和漏洞。要督促基層網(wǎng)格員對出租屋、城中村等區(qū)域加強(qiáng)排查，及時發(fā)現(xiàn)轄區(qū)所有零星施工作業(yè)活動。在排查過程中要建立臺賬，分類處置。對符合規(guī)定要求的要及時進(jìn)行備案；對不符合規(guī)定要求的要及時予以制止，責(zé)令整改；對拒不整改或整改不到位的，責(zé)令停工，并依法嚴(yán)肅處理。要加強(qiáng)后續(xù)跟蹤，防止問題和隱患回潮。
　?。ㄈ└鹘值?、各相關(guān)部門要落實責(zé)任，強(qiáng)化監(jiān)管。要建立完善本轄區(qū)、本行業(yè)安全監(jiān)管工作機(jī)制，落實責(zé)任分工，要建立責(zé)任倒追機(jī)制，對不能及時發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)隱患或發(fā)現(xiàn)隱患未能及時處理的要進(jìn)行責(zé)任倒追。
　?。ㄋ模﹨^(qū)住建部門要加強(qiáng)對各物業(yè)單位的管理力度，督促轄區(qū)內(nèi)各物業(yè)管理單位切實履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對小區(qū)內(nèi)各施工現(xiàn)場的安全管理力度，督促業(yè)主及時到相關(guān)部門進(jìn)行備案，加強(qiáng)巡查，對業(yè)主未經(jīng)許可擅自組織施工、違法發(fā)包、無資質(zhì)組織施工的行為要立即采取有效措施予以制止并及時上報有關(guān)部門，對因此引發(fā)事故的責(zé)任單位和責(zé)任人員要依法從嚴(yán)從重處理。
　　（五）區(qū)規(guī)劃土地監(jiān)察部門、各街道執(zhí)法隊要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，層層分工，明確落實監(jiān)督主體責(zé)任，對未經(jīng)許可、擅自違法亂搭建行為堅決依法打擊。同時社區(qū)工作站應(yīng)加強(qiáng)每日動態(tài)巡查力度，如發(fā)現(xiàn)轄區(qū)存在違法亂搭建行為，應(yīng)當(dāng)?shù)谝粫r間上報街道執(zhí)法部門，做到早發(fā)現(xiàn)、早整治、早及時消除隱患。

　　深圳市利凱城幕墻門窗工程有限公司

　　“3·18”高處墜落死亡事故調(diào)查組

　　2018年4月17日