上海建工五建集團(tuán)有限公司“5·13”起重傷害死亡事故調(diào)查報告
2018年5月13日6時50分左右，龍崗區(qū)寶龍街道同樂主力學(xué)校擴建工程工地發(fā)生一起起重傷害事故，造成一人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，龍崗區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察委、總工會、住建局、建筑工務(wù)局、龍崗公安分局、寶龍街道辦組成的事故調(diào)查組，組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔(dān)任，副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長高健和區(qū)監(jiān)察委派駐四組陳日昌擔(dān)任。為盡快查明事故原因，事故調(diào)查組對事故進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查情況如下：
一、基本情況
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工程名稱：龍崗街道同樂主力學(xué)校擴建工程；建設(shè)單位：深圳市龍崗區(qū)建筑工務(wù)局；施工單位：上海建工五建集團(tuán)有限公司；工程地址：深圳市龍崗區(qū)寶龍街道同樂社區(qū)；工程合同價：一億零伍佰伍拾捌萬元（10558萬元）；工程規(guī)模：占地面積約29213平方米，總建筑面積約23500平方米，擬建45個班級，建設(shè)內(nèi)容為龍崗街道同樂主力學(xué)校擴建工程所涉及的全部施工范圍；合同工期：340天，自2017年7月1日至2018年6月5日；雙方于2017年5月5號簽訂了《龍崗街道同樂主力學(xué)校擴建工程合同》。
?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位及人員基本情況
1.上海建工五建集團(tuán)有限公司成立于1995年9月29日，統(tǒng)一社會信用代碼：9131011513230855XK，地址：中國（上海）自由貿(mào)易試驗區(qū)福山路33號5樓B座，法定代表人：劉巽全（男，55歲，漢族，上海人，身份證號碼：310109********4036），注冊資本：60000萬元人民幣，經(jīng)營范圍：房屋、市政公用、公路建設(shè)工程施工、地基與基礎(chǔ)、橋梁建設(shè)、建筑幕墻、消防設(shè)施、機電設(shè)備安裝、起重設(shè)備安裝、鋼結(jié)構(gòu)等。具有建筑工程施工總承包特級，市政公用、機電工程總承包壹級，鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級等工程建筑企業(yè)資質(zhì)證書（證書編號：D131075057），安全生產(chǎn)許可證（滬JZ安許證字【2008】010011-01）在有效期內(nèi)（2016-06-03至2019-06-02），負(fù)責(zé)整個項目的管理與協(xié)調(diào)工作。
2.深圳市聯(lián)筑建設(shè)工程勞務(wù)有限公司成立于2005年6月1日，統(tǒng)一社會信用代碼：914403000775566229B，地址：深圳市福田區(qū)沙頭街道泰然八路深業(yè)泰然大廈C座1103B，法定代表人：游崇杰（男，26歲，漢族，深圳人，身份證號碼：440582********6335）；注冊資本：1000萬元人民幣。經(jīng)營范圍：建筑工程的設(shè)計、施工與分包業(yè)務(wù)。具有建筑企業(yè)資質(zhì)證書（證書編號：D344004799），安全生產(chǎn)許可證（粵JZ安許證字【2016】020356延）在有效期內(nèi)（2016-04-22至2019-04-22），于2017年6月30日與上海建工五建集團(tuán)簽訂勞務(wù)分包合同，負(fù)責(zé)工程的勞務(wù)作業(yè)。
3.深圳市聯(lián)捷機械有限公司成立于2008年3月4號，統(tǒng)一社會信用代碼：914403006729998221，地址：深圳市龍崗區(qū)龍崗街道同樂社區(qū)同德路121號301，法定代表人：羅錦輝（男，53歲，漢族，深圳人，身份證號碼：44142319651101003X）注冊資本：500萬元人民幣，經(jīng)營范圍：機械設(shè)備的租賃與銷售；起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包叁級，于2017年10月25日與上海建工五建集團(tuán)簽訂機械分包合同，雙方約定深圳市聯(lián)捷機械有限公司提供塔吊設(shè)備和司機，現(xiàn)場管理由上海建工五建集團(tuán)負(fù)責(zé)。
4.深圳市合創(chuàng)建設(shè)工程顧問有限公司成立于2003年9月29日，地址：深圳市福田區(qū)彩田南路中深花園A棟1010、1012，法定代表人：常運青，注冊資本：3000萬元人民幣，具有工程監(jiān)理綜合資質(zhì)（證書編號:E144002103-8/1），安全生產(chǎn)許可證（粵JZ安許證字【2018】020204延）在有效期內(nèi)（2018-1-30至2021-1-30），于2017年7月13日與深圳市龍崗區(qū)建筑工務(wù)局簽訂監(jiān)理服務(wù)合同。經(jīng)查，未發(fā)現(xiàn)深圳市合創(chuàng)建設(shè)工程顧問有限公司存在監(jiān)理不到位情況。
5.楊理全，男，45歲，漢族，身份證地址：四川省姿陽市安岳縣云峰鄉(xiāng)江水村1組，身份證號碼：511023********2672，深圳市聯(lián)捷機械有限公司派駐現(xiàn)場塔吊司機，具有塔式起重機建筑施工特種作業(yè)操作資格證。
6.張升江，男，46歲，漢族，身份證地址：湖南省新寧縣馬頭橋鄉(xiāng)洞頭村1組24號，身份證號碼：430528********5871，深圳市聯(lián)筑建設(shè)工程勞務(wù)有限公司派駐工地司索工，具有建筑起重信號司索工特種作業(yè)操作資格證。
7.曾權(quán)利，男，35歲，漢族，身份證地址：貴州省桐梓縣容光鄉(xiāng)云龍村六組118號，身份證號碼：522122********6615，深圳市聯(lián)筑建設(shè)工程勞務(wù)有限公司派駐工地司索工，具有建筑起重信號司索工特種作業(yè)操作資格證。
8.陳浩，男，28歲，漢族，身份證地址：福建省莆田市荔城區(qū)拱辰街道拱辰居委會西庚123號，身份證號碼：350302********0316，上海建工五建集團(tuán)有限公司主力學(xué)校擴建工程項目負(fù)責(zé)人，具有一級建造師資格證書。
二、事故經(jīng)過及善后處理情況
（一）事故經(jīng)過
2018年5月12日20時左右，施工管理人員魏玉和與項目帶班曾照淮分別通知楊理全、張升江、曾權(quán)利于5月13日5時30分上班進(jìn)行吊裝作業(yè)，作業(yè)內(nèi)容為吊裝砂漿到風(fēng)雨操場5樓的腳手架平臺。5月13日5時30分部分工人開始進(jìn)入施工現(xiàn)場進(jìn)行工作，張升江在地面指揮楊理全開始起吊砂漿作業(yè)，曾權(quán)利在五樓指揮楊理全將吊物吊放至指定位置，然后由黃光雙卸鉤。當(dāng)砂漿吊到5吊的時候，黃光雙用對講機告訴雜工黃元國找司索工吊運一部分加氣磚到5樓平臺。黃元國把加氣磚堆放在鐵架上，然后找到張升江要求吊運加氣磚，張升江指揮楊理全開始起吊作業(yè)。大約6時50分，第二吊加氣磚吊到5樓指定位置的上方，曾權(quán)利指揮擺臂收小車放磚時，加氣磚尼龍綁帶斷裂，大量磚塊掉落，砸到下方作業(yè)的黃光雙頭部并卡在被壓垮的天面框架處，曾權(quán)利馬上跑回宿舍，現(xiàn)場其他工人把黃光雙抬到平臺處，黃光雙經(jīng)120搶救無效確認(rèn)死亡。
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死者黃光雙，男，45歲,四川省渠縣人，居民身份證號：513030********8112。
2018年5月16日，施工單位與死者家屬簽訂了《死亡補償協(xié)議》，一次性賠償死者家屬共計壹佰伍拾萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。
三、應(yīng)急救援處置情況
事故發(fā)生于2018年5月13日6時50分左右，事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即將黃光雙抬到腳手架平臺并撥打120急救電話。7時10分左右,黃光雙經(jīng)120搶救無效確認(rèn)死亡。區(qū)安監(jiān)局接到區(qū)總電話通報，立即組織人員赴現(xiàn)場進(jìn)行核查，對現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。
四、事故原因及性質(zhì)
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經(jīng)查，現(xiàn)場作業(yè)人員違反了《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》第3.18.4條：“起重機作業(yè)時，任何人不應(yīng)停留在起重臂下方，被吊物不應(yīng)從人的正上方通過；當(dāng)?shù)踹\易散落物件時，應(yīng)使用專用吊籠”的規(guī)定，屬于違章作業(yè)。
張升江吊運易散落物件時，未按規(guī)范要求使用專用吊籠，違章指揮塔吊司機楊理全進(jìn)行吊裝作業(yè)；楊理全在未能確定起吊物是否安全、起重機吊臂和重物下有人的情況下，接收指揮信號違章操作塔吊作業(yè)；曾權(quán)利未能及時發(fā)現(xiàn)張升江未按規(guī)范要求使用專用吊籠，在起重機吊臂和起吊重物下有人違章冒險作業(yè)時，違章指揮塔吊司機楊理全進(jìn)行吊裝作業(yè)；黃光雙安全意識淡薄，違章冒險站在起重臂和重物下方進(jìn)行卸貨作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。
?。ǘ╅g接原因
上海建工五建集團(tuán)有限公司未切實履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理不到位，未針對施工現(xiàn)場施工環(huán)境復(fù)雜、不安全因素多、管理難度較大的情況采取有效措施消除事故隱患；管理上存在漏洞，工人作息時間與項目管理人員作息時間不統(tǒng)一，導(dǎo)致作業(yè)人員的違章作業(yè)行為未能得到有效監(jiān)管；對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，多名作業(yè)人員同時違章作業(yè)，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)過對事故原因的分析，該事故是一起因施工單位安全管理不到位，施工作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管缺失，作業(yè)人員違章作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任分析及處理意見
?。ㄒ唬S光雙安全意識淡薄，違反《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》第3.18.4條的規(guī)定，違章冒險站在起重臂和重物下方進(jìn)行卸貨作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。
（二）上海建工五建集團(tuán)有限公司，未按要求落實企業(yè)安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對其進(jìn)行行政處罰。
?。ㄈ埳?、曾權(quán)利違反了《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》第3.18.4條的規(guī)定，違章指揮，導(dǎo)致事故發(fā)生，其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)依法追究張升江、曾權(quán)利刑事責(zé)任。
?。ㄋ模罾砣`反了《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》第3.18.4條的規(guī)定，違章作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)依法追究楊理全刑事責(zé)任。
?。ㄎ澹┥虾＝üの褰瘓F(tuán)有限公司項目負(fù)責(zé)人陳浩未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理工作的職責(zé)，未嚴(yán)格貫徹與落實項目現(xiàn)場的各項安全管理規(guī)章制度，對事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由區(qū)住建局依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第六十六條之規(guī)定對陳浩進(jìn)行處罰。
六、相關(guān)單位履職情況
?。ㄒ唬﹨^(qū)住建局履職情況：
區(qū)住建局安監(jiān)站于2017年9月25日組織項目建設(shè)、監(jiān)理、施工單位相關(guān)管理人員進(jìn)行安全監(jiān)督交底，發(fā)放《監(jiān)督交底手冊》和《標(biāo)準(zhǔn)圖集》。2017年9月27日，根據(jù)掌握的工程基本信息，編制了該項目的《建設(shè)工程施工安全監(jiān)督工作計劃書》。該項目自受監(jiān)以來，區(qū)住建局安監(jiān)站對項目進(jìn)行了8次現(xiàn)場監(jiān)督抽查，2017年度全年開展現(xiàn)場監(jiān)督檢查5次，在2018年度現(xiàn)場檢查3次，其中下發(fā)整改通知書2份（深龍住建安改[A][2017]07000319號、深龍住建安預(yù)[SG][2018]07000117號），不良行為認(rèn)定書2份（深龍住建安認(rèn)[D][2017]07000397號、深龍住建安認(rèn)[SGXM][2018]07000180號），責(zé)令停工整改通知書2份（深龍住建安停[SG][2018]07000111號、深龍住建安停[JL][2018] 07000112號），并在全區(qū)范圍內(nèi)對事故情況進(jìn)行了警示通報。
（二）區(qū)建筑工務(wù)局履職情況：
1.區(qū)建筑工務(wù)局高度重視安全生產(chǎn)工作。區(qū)建筑工務(wù)局嚴(yán)格要求施工單位、監(jiān)理單位做好安全生產(chǎn)管理工作，向各參建方下達(dá)《龍崗區(qū)建筑工務(wù)局關(guān)于召開2018年第二季度安全工作會議的通知》、《龍崗崗區(qū)建筑工務(wù)局2018年汛前三防安全大檢查工作方案的通知》、《區(qū)建筑工務(wù)局關(guān)于全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的通知》、《區(qū)建筑工務(wù)局關(guān)于全面加強全國“兩會”期間安全生產(chǎn)工作的通知》、《區(qū)建筑工務(wù)局關(guān)于嚴(yán)格落實節(jié)后復(fù)工安全生產(chǎn)準(zhǔn)備工作的通知》、《區(qū)建筑工務(wù)局關(guān)于進(jìn)一步加強2018年春節(jié)前后施工安全生產(chǎn)工作的通知》、《龍崗區(qū)建筑工務(wù)局關(guān)于加強安全生產(chǎn)工作的通知》、《龍崗區(qū)建筑工務(wù)局關(guān)于切實做好2018年元旦期間安全生產(chǎn)工作的通知》、《龍崗區(qū)建筑工務(wù)局關(guān)于切實做好歲末年初安全生產(chǎn)工作的通知》、《龍崗區(qū)建筑工務(wù)局關(guān)于2017年下半年安全生產(chǎn)專項培訓(xùn)的通知》、《龍崗區(qū)建筑工務(wù)局關(guān)于進(jìn)一步強化施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)（文明施工）管理工作的通如》、《關(guān)于印發(fā)發(fā)《龍，崗區(qū)建筑工務(wù)局進(jìn)一步開展安全生產(chǎn)大檢查工作方方案》的通知》、《關(guān)于印發(fā)《龍崗區(qū)建筑工務(wù)局2017年“安全生產(chǎn)月”活動方案》的通知》、《龍崗區(qū)建筑工務(wù)局關(guān)于印發(fā)《2017年特別防護(hù)期安全生產(chǎn)檢查工作方案》的通知》等文件。區(qū)建筑工務(wù)局項目工程師按照要求向同樂主力學(xué)校擴建工程目施工和監(jiān)理單位講解并分發(fā)有關(guān)文件。
2.注重日常安全生產(chǎn)管理，履職留痕。區(qū)建筑工務(wù)局項目工程師組織監(jiān)理單位每周每月對項目進(jìn)行巡檢，重點檢查項目班子人員履職到崗情況、安全專項方案的編制和報審情況、安全技術(shù)交底情況、施工圍書及酒水降塵等安全文明施工情況、基抗支護(hù)、腳手架、施工機械、臨邊防護(hù)及臨時用電等重大危險源管理情況。對平時工作中發(fā)現(xiàn)的安全隱患，要求監(jiān)理單位及時下發(fā)監(jiān)理通知單并督促落實整改，監(jiān)理單位共下發(fā)安全隱患整改通知單26份（詳見附件20－45）每周工地例會區(qū)建筑工務(wù)局項目工程師均重點要求做好安全生產(chǎn)工作，尤其是要求按設(shè)計和規(guī)范做好每一項工作，并形成會議紀(jì)要。
3.根據(jù)主管部門安全檢查情況履行整改。針對區(qū)住建局及建筑工務(wù)局技術(shù)管理科對項目進(jìn)行的安全檢查情況，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患或問題，要求堅決整改到位并形成整改文件。
4.不定期檢查現(xiàn)場施工管理情況，發(fā)現(xiàn)問題要求堅決整改。運用飛行檢查手段，不定時、不預(yù)先通知，狠抓現(xiàn)場質(zhì)量、安全、人員到位等方面工作，對飛行抽檢中發(fā)現(xiàn)的問題，做到及時下達(dá)整改備忘錄、及時督促整改落實。
5.建立微信工作群，做到實時監(jiān)管。利用做信工作群掌握施工現(xiàn)場的情況，并對工程質(zhì)量、安全等進(jìn)行實時、動態(tài)的監(jiān)管。
七、事故教訓(xùn)和整改措施
?。ㄒ唬┦┕挝粦?yīng)積極落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理，對于臨時性加班作業(yè)要委派管理人員現(xiàn)場巡查監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)并制止違章指揮、違章作業(yè)的危險行為。
（二）施工單位項目負(fù)責(zé)人要認(rèn)真履行并落實本項目的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，不斷完善本工程項目的安全管理體系，加強作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，全面提升管理人員的責(zé)任意識和施工人員的安全意識。
?。ㄈ┦┕と藛T應(yīng)提高安全意識，嚴(yán)格遵守崗位操作規(guī)程作業(yè)，按時參加安全教育培訓(xùn)，明確自身崗位安全生產(chǎn)職責(zé)，嚴(yán)禁違章指揮及違章作業(yè)的不安全行為。
?。ㄋ模┫嚓P(guān)行業(yè)主管部門應(yīng)加強危險性較大作業(yè)管理，健全管理管控體系，進(jìn)一步加大執(zhí)法檢查力度，在檢查中發(fā)現(xiàn)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任不落實、日常安全管理不到位、作業(yè)現(xiàn)場危險行為跟進(jìn)管理不及時，嚴(yán)格責(zé)令整改、紅黃色警示、責(zé)令停工、行政處罰等措施，對涉及違法違規(guī)行為從嚴(yán)從重頂格處罰。
上海建工五建集團(tuán)有限公司“5·13”
起重傷害死亡事故調(diào)查報告
2018年6月15日