2017年11月19日17時20分左右，南灣街道丹平社區(qū)紅棉路深圳市鵬鑫駿達(dá)科技有限公司（以下簡稱：鵬鑫科技公司）發(fā)生一起機(jī)械傷害死亡事故，造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會、龍崗公安分局、南灣街道辦組成的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)檢察院參加，組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文同志擔(dān)任，副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長高健和區(qū)監(jiān)察局派駐第二紀(jì)檢組曾文鳳同志擔(dān)任。事故調(diào)查組對事故進(jìn)行了調(diào)查，情況如下:

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位基本情況

　　深圳市鵬鑫駿達(dá)科技有限公司成立于2016年9月27日，住所：深圳市龍崗區(qū)南灣街道丹竹頭社區(qū)黃竹浪1號，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300MA5DLT976M，注冊號：440307117589008，法定代表人：李倫文，公司共有四名股東，分別是：陳惠燕、顧冰冰、楊金良、湛寶珠，公司主要工作由四名股東負(fù)責(zé)管理，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人獨資），注冊資金：50萬元，主要經(jīng)營范圍：建筑渣土回收；石子、石粉、沙磚破碎加工。該公司車間帶班為林永祥，負(fù)責(zé)車間工作安排。

　?。ǘ┫嚓P(guān)人員基本情況

　　李倫文，男，35歲，漢族，戶籍地址：四川省南充市嘉陵區(qū)桃源鄉(xiāng)桃源村1，身份證號碼：511304********4812，鵬鑫科技公司法定代表人。

　　陳惠燕，男，50歲，漢族，戶籍地址：廣東省深圳市龍崗區(qū)南灣街道辦沙灣中城康橋花園二期23棟405，身份證號碼：441402196803280419，鵬鑫科技公司股東，占股比例35%。

　　顧冰冰，男，30歲，漢族，戶籍地址：湖南省平江縣石煤礦姚州村145號，身份證號碼：430626********6232，鵬鑫科技公司股東，占股比例30%。

　　楊金良，男，35歲，漢族，戶籍地址：湖南省平江縣大洲鄉(xiāng)楊家村7號，身份證號碼：430626********6217，鵬鑫科技公司股東，占股比例20%。

　　湛寶珠，男，33歲，漢族，戶籍地址：湖南省平江縣大洲鄉(xiāng)姚洲村161號，身份證號碼：430626********6258，鵬鑫科技公司股東，占股比例15%。

　　林永祥，男，48歲，漢族，戶籍地址：云南省文山壯族自治州富寧縣田蓬鎮(zhèn)安良村民委戈哇小組18號，身份證號碼：532628********2737，為鵬鑫科技公司車間帶班。

　　二、事故經(jīng)過及善后處理情況

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　　2017年11月19日17時20分左右，鵬鑫科技公司工人喻成柳跨越護(hù)欄踩在輸送帶旁邊鐵架上清理膠帶輸送機(jī)上方電磁鐵吸附的鐵屑、鐵渣時，不慎失足跌落至傳送帶上，正在上料平臺卸料的工人林永祥在發(fā)現(xiàn)喻成柳出事時，喻成柳已被傳送帶傳送到破碎機(jī)的進(jìn)料口，林永祥立即跑到附近配電房內(nèi)關(guān)掉膠帶輸送機(jī)、碎料機(jī)、振動篩的開關(guān)，但由于配電房內(nèi)開關(guān)電箱距離其作業(yè)位置較遠(yuǎn)，在關(guān)掉設(shè)備開關(guān)后返回破碎機(jī)時喻成柳已被破碎機(jī)反擊錘擊打并傳送到振動篩的下料槽里，經(jīng)報120現(xiàn)場確認(rèn)喻成柳死亡。

　　（二）善后處理情況

　　死者喻成柳，女，漢族，41歲，地址：云南省文山壯族自治州富寧縣蓬鎮(zhèn)安良村民委灣子小組，身份證號碼：532628********2924，鵬鑫科技公司工人。

　　2017年12月7日，鵬鑫科技公司四名股東陳惠燕、顧冰冰、楊金良、湛寶珠分別與死者家屬簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書》，分別賠償死者家屬298250元、256000元、171500元、129250元，共計855000元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2017年11月19日17時20分左右，事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打120，并向南灣街道安監(jiān)辦報案，區(qū)安監(jiān)局接到南灣街道安監(jiān)辦事故快報后，立即組織人員赴現(xiàn)場處理，對現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　1、缺乏相應(yīng)安全防護(hù)設(shè)施。鵬鑫科技公司未在破碎設(shè)備附近作業(yè)人員操作位置設(shè)置急停裝置，違反了《破碎設(shè)備安全要求》（GB18452-2001）中“每一臺設(shè)備應(yīng)設(shè)置總停開關(guān)，每個操作位置都應(yīng)有急停裝置，防止突發(fā)事件引發(fā)的危險”；

　　2、冒險作業(yè)。喻成柳在未采取相應(yīng)安全防護(hù)措施的情況下，違規(guī)冒險跨越護(hù)欄站在膠帶輸送機(jī)附近鐵架上作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　（二）間接原因

　　1、鵬鑫科技公司安全生產(chǎn)責(zé)任不落實，未將安全生產(chǎn)責(zé)任層層細(xì)化下分到公司各層級、各崗位。

　　2、鵬鑫科技公司安全管理不到位，未配備安全管理人員，未組織開展對破碎機(jī)械的安全檢查、維修，無破碎機(jī)安全檢查臺賬、維修記錄；未派專人進(jìn)行監(jiān)護(hù)，未發(fā)現(xiàn)并及時制止員工違章行為；未制定、張貼破碎機(jī)安全操作規(guī)程。

　　3、事發(fā)前，南灣街道安監(jiān)辦到鵬鑫科技公司進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)該公司存在嚴(yán)重安全隱患，執(zhí)法人員依法將其查封，要求停產(chǎn)停業(yè)整頓。但是該公司無視停產(chǎn)停業(yè)指令，在未解封的情況下擅自生產(chǎn)，最終釀成事故。

　　4、經(jīng)查，鵬鑫科技公司未按要求組織該套生產(chǎn)線操作人員進(jìn)行三級安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，作業(yè)人員安全意識淡薄。事發(fā)前同車間的工人徐倫蓮也發(fā)生過失足掉至傳送帶上的事件，由于徐倫蓮抓住了傳送帶兩側(cè)的鐵架，未釀成事故，但是未引起公司及作業(yè)人員重視。

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　　經(jīng)過對事故原因的分析，該事故是一起因鵬鑫科技公司未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理不到位，擅自啟封進(jìn)行生產(chǎn)、作業(yè)人員違規(guī)冒險作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任分析及處理意見

　?。ㄒ唬┧勒哂鞒闪踩庾R不足，在發(fā)生過類似未遂事故后未引起重視，仍繼續(xù)冒險作業(yè)，導(dǎo)致事故的發(fā)生，應(yīng)承擔(dān)該起事故的直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。

　?。ǘi鑫科技公司未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理不到位，未按要求組織作業(yè)人員進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)教育，未在作業(yè)人員操作位置設(shè)置急停裝置，擅自啟封進(jìn)行生產(chǎn)，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定對鵬鑫科技公司進(jìn)行處罰。

　?。ㄈi鑫科技公司法定代表人李倫文，未認(rèn)真履行自身安全職責(zé)，對本單位安全生產(chǎn)工作督促檢查不力，其行為涉嫌犯罪，建議將李倫文移送公安機(jī)關(guān)依法追究其相應(yīng)法律責(zé)任。

　?。ㄋ模i鑫科技公司四名股東陳惠燕、顧冰冰、楊金良、湛寶珠，未認(rèn)真履行自身安全職責(zé)，對本單位安全生產(chǎn)工作管理不力，違反安全執(zhí)法部門停工指令，擅自生產(chǎn)，導(dǎo)致事故發(fā)生，其行為已涉嫌犯罪，建議將鵬鑫科技公司四名股東陳惠燕、顧冰冰、楊金良、湛寶珠移送公安機(jī)關(guān)依法追究其相應(yīng)法律責(zé)任。

　?。ㄎ澹i鑫科技公司車間帶班林永祥，對當(dāng)班工人安全管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和阻止作業(yè)人員的危險作業(yè)行為，其行為涉嫌犯罪，建議將林永祥移送公安機(jī)關(guān)依法追究其相應(yīng)法律責(zé)任。

　　六、監(jiān)管部門履職情況

　　2017年9月6日上午，南灣街道安監(jiān)辦執(zhí)法人員對鵬鑫科技公司進(jìn)行現(xiàn)場執(zhí)法檢查，共發(fā)現(xiàn)6處安全隱患，其中1處隱患指明現(xiàn)場車間傳輸口未設(shè)置有防護(hù)欄，并責(zé)令其在9月20日前整改完畢。9月8日，南灣街道安監(jiān)辦向區(qū)安監(jiān)局申請立案調(diào)查，區(qū)安監(jiān)局于9月12日回復(fù)同意進(jìn)行立案調(diào)查。11月6日，經(jīng)區(qū)安監(jiān)局案審會集體審議，同意對鵬鑫科技公司做出責(zé)令整改，并處以罰款伍萬伍仟元人民幣的行政處罰。11月16日，南灣街道安監(jiān)辦對鵬鑫科技公司下發(fā)《行政處罰決定書》，同時進(jìn)行復(fù)查，發(fā)現(xiàn)鵬鑫科技公司現(xiàn)場碎石設(shè)備傳輸口仍未設(shè)置防護(hù)欄，存在較大安全隱患，執(zhí)法人員立即對鵬鑫科技公司依法采取行政強(qiáng)制措施，查封生產(chǎn)車間配電箱，期限為2017年11月15日至2017年12月14日。鵬鑫科技公司在查封期間擅自啟封配電裝置進(jìn)行生產(chǎn)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　七、事故教訓(xùn)和整改措施

　　（一）鵬鑫科技公司應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，建立公司安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，加強(qiáng)對安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況的監(jiān)督考核，保證安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實。另外，其應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實記錄，并向從業(yè)人員通報。

　?。ǘi鑫科技公司應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

　?。ㄈ﹨^(qū)有關(guān)部門、轄區(qū)街道應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)執(zhí)法檢查，嚴(yán)厲打擊各類安全生產(chǎn)違法行為，對在檢查中發(fā)現(xiàn)的企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任不落實、未建立安全管理制度及有關(guān)操作規(guī)程等違法行為，要按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定予以堅決處理。繼續(xù)督促生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴(yán)格落實對安全管理人員、從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，并要求其如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

　　深圳市鵬鑫科技有限公司“11·19”

　　機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組

　　2018年1月19日