2017年10月20日8時20分左右，深圳龍崗區(qū)平湖街道力昌社區(qū)力超巷1號裝修工地發(fā)生一起起重傷害死亡事故，造成1人死亡。依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）及《深圳市生產安全事故調查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會、龍崗公安分局、平湖街道辦組成的事故調查組，并邀請區(qū)檢察院參加，組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文同志擔任，副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長高健和區(qū)監(jiān)察局巡視一室副主任羅秋苑同志擔任。事故調查組對事故進行了調查，情況如下:

　　一、基本情況

　　（一）事故私宅基本情況

　　事故私宅位于平湖街道力昌社區(qū)力超巷1號，該建筑為既有自建私宅，框架結構，樓層數(shù)為5層，建筑高度約為18米，占地面積約為200平方米。業(yè)主為王樹謙。事發(fā)前，該棟私宅曾被出租作廠房使用，因達不到廠房消防安全要求，工廠搬走后，王樹謙準備將該私宅裝修改造成出租屋再行出租。

　　（二）工程基本情況

　　2017年8月初,私宅業(yè)主王樹謙將私宅裝修改造工程發(fā)包給個體包工頭楊國大。楊國大又將該裝修工程的內、外墻裝修以包工包料的形式分包給個體包工頭鄒金茍，約定工程款按墻面面積進行結算。鄒金茍安排羅海洲等人進行墻面裝修作業(yè)。為滿足裝修材料垂直運輸需要，楊國大在現(xiàn)場安裝了一臺曳引式物料提升機。

　　二、事故經過及善后處理情況

　　（一）事故經過

　　2017年10月20日8時左右，負責墻面裝修施工的羅海洲、余俊兩人一起來到平湖街道力昌社區(qū)力超巷1號私宅裝修工地開始作業(yè)。8時20分左右，余俊站在5樓物料提升機卸料口將裝有外墻防水涂料的桶遞給在5樓外腳手架上作業(yè)的羅海洲，羅海洲則站在5樓外腳手架和物料提升機之間伸手去接，此時物料提升機司機黃光明（無證）啟動提升機，提升機吊盤從地面開始向上運行，提升機對重則開始下降，由于羅海洲接材料的位置處于對重垂直運行區(qū)域且當時未佩戴安全帽、安全帶等高處作業(yè)個人防護用品，對重在下降過程中碰撞到羅海洲背部，致使羅海洲從腳手架上墜落至一樓地面（墜落高度約為15.7m），羅海洲后經送醫(yī)院搶救無效死亡。

　　（二）善后處理情況

　　羅海洲（死者），男，1972年07月07日出生，湖北咸寧人，身份證號碼：422301********6710。

　　2017年11月8日，王樹謙、楊國大、鄒金茍、黃光明四方聯(lián)合與死者家屬簽訂了《人民調解協(xié)議書》，一次性賠償死者家屬共計130萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2017年10月20日8時20分左右，事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打120，并協(xié)助醫(yī)護人員將羅海洲送往醫(yī)院搶救，區(qū)安監(jiān)局接到平湖街道安監(jiān)辦事故快報后，立即組織人員赴現(xiàn)場處理，對現(xiàn)場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

　　四、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　1、物料提升機安全防護措施不到位、對重上下行程范圍無隔離防護，違反了《廣東省建筑施工安全管理資料統(tǒng)一用表》中《物料提升機安裝檢驗判定報告》GDAQ21312-1中第84條“3.1.2對重防墜安全裝置”中“提升機的對重下方不應有施工空間或通道”及《龍門架及井架物料提升機安全技術規(guī)范》（JGJ 88-2010 ）“9.1.1安裝、拆除物料提升機的單位應具備下列條件：1 安裝、拆除單位應具有起重機械安拆資質及安全生產許可證；2 安裝、拆除作業(yè)人員必須經專門培訓，取得特種作業(yè)資格證?！薄?.1.5 基礎的位置應保證視線良好，物料提升機任意部位與建筑物或其他施工設備間的安全距離不應小于0.6m”。

　　2、無證上崗。物料提升機司機黃光明未取得相應的特種作業(yè)證，不具備操作物料提升機資格，在未觀察清楚物料提升機周邊情況下啟動物料提升機，違反了《龍門架及井架物料提升機安全技術規(guī)范》（JGJ88-2010）的規(guī)定：“物料提升機必須由取得特種作業(yè)操作證的人員操作”。

　　3、羅海洲接料位置不當、高處作業(yè)違章未佩帶安全防護用品違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》（JGJ80-2016）的規(guī)定：“高處作業(yè)人員應按規(guī)定佩戴和使用高處作業(yè)安全防護用品、用具，并經專人檢查”。

　　（二）間接原因

　　1、包工頭楊國大無施工資質承接工程；未制定施工現(xiàn)場安全管理制度；未配備專職安全管理人員；未制定物料提升機安全操作規(guī)程；未嚴格執(zhí)行有關特種作業(yè)人員持證上崗的規(guī)定；對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。

　　2、包工頭鄒金茍無施工資質承接工程，未組織作業(yè)人員進行安全生產教育培訓和安全技術交底，對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，未給作業(yè)人員配發(fā)高處作業(yè)安全防護用品。

　　3、違規(guī)發(fā)包，私宅業(yè)主王樹謙違反《安全生產法》第四十六條的規(guī)定：“生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發(fā)包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人”。

　　（三）事故性質

　　經對事故原因的調查分析，該事故是一起因業(yè)主違規(guī)發(fā)包、包工頭無資質組織施工、作業(yè)安全管理不到位、作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)而導致的生產安全責任事故。

　　五、相關部門履職情況

　　該私宅改造裝修施工工程量較小、臨時性強，且事故發(fā)生突然，監(jiān)管存在一定難度。事故主要原因在于私宅業(yè)主違規(guī)發(fā)包、包工頭無資質組織施工、現(xiàn)場安全管理不到位。

　　六、事故責任分析及處理意見

　?。ㄒ唬┧勒吡_海洲安全意識不足，在高處作業(yè)過程中未佩戴安全防護用品，且違章在物料提升機對重上下行程內進行作業(yè)活動，應承擔該起事故的直接責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。

　　（二）包工頭楊國大無施工資質承接工程；未制定施工現(xiàn)場安全管理制度；未配備專職安全管理人員；未制定物料提升機安全操作規(guī)程；未嚴格執(zhí)行有關特種作業(yè)人員持證上崗的規(guī)定，對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，對事故發(fā)生負有管理責任，其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關依法追究其相應法律責任。

　　（三）司機黃光明未取得特種作業(yè)操作證，違規(guī)啟動物料提升機，應對事故的發(fā)生負有直接責任，其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關依法追究其相應法律責任。

　?。ㄋ模┌ゎ^鄒金茍無施工資質承接工程，未組織作業(yè)人員進行安全生產教育培訓和安全技術交底，對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，未給高處作業(yè)人員配發(fā)相應的個人安全防護用品，應對事故發(fā)生負直接管理責任，其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關依法追究其相應法律責任。

　?。ㄎ澹┧秸瑯I(yè)主王樹謙違反《安全生產法》第四十六條的規(guī)定：“生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發(fā)包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人”。建議由區(qū)安全生產監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百條之規(guī)定對王樹謙進行處罰。

　　七、事故教訓和整改措施

　　（一）施工方應認真吸取本次事故教訓，規(guī)范物料提升機的安裝及操作，制定施工現(xiàn)場安全管理制度，加強高處作業(yè)過程中安全管理，杜絕違規(guī)行為；應切實做好作業(yè)人員安全教育培訓工作，必須對從業(yè)人員進行安全技術交底，堅決杜絕不安全作業(yè)行為。

　?。ǘ┌l(fā)包方應嚴格執(zhí)行建設工程相關法律法規(guī)要求，不得將工程發(fā)包給不具有相應資質單位或個人，并應對發(fā)包工程的施工安全管理進行監(jiān)督。

　?。ㄈ┫嚓P部門、轄區(qū)街道、社區(qū)要繼續(xù)深入開展安全生產檢查工作，加強對各類建筑裝修施工等零星工程的安全巡查，嚴厲打擊各類安全生產違法行為，對在檢查中發(fā)現(xiàn)的違法發(fā)包、承包、分包及違章操作、安全防護措施不到位等違法行為，要按照相關法律法規(guī)的規(guī)定予以堅決處理。同時要加強對從業(yè)人員的安全生產法規(guī)知識的教育培訓的監(jiān)督，夯實基層基礎，及時消除各類隱患，防止各類事件再次發(fā)生。

　平湖街道力昌社區(qū)“10.20”

　　起重傷害死亡事故調查組

　　2017年11月15日