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福建省惠東建筑工程有限公司“1·8”坍塌死亡事故調(diào)查報告

2017年1月8日15時50分左右,福建省惠東建筑工程有限公司在位于平湖街道富安大道海源商務(wù)物流倉建筑工地西南路邊排水項目作業(yè)現(xiàn)場發(fā)生一起坍塌事故,造成一人死亡。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令493號)及《龍崗區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作(試行)》的有關(guān)規(guī)定,區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭,成立了由龍崗區(qū)總工會、區(qū)監(jiān)察局、龍崗公安分局、區(qū)住建局、平湖街道辦組成的福建省惠東建筑工程有限公司“1·8”坍塌死亡事故調(diào)查組,并邀請龍崗區(qū)檢察院參加,組長由區(qū)安監(jiān)局副局長王亮同志擔(dān)任。事故調(diào)查組對事故進(jìn)行了調(diào)查,調(diào)查情況如下:

  一、基本情況

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  1、發(fā)包單位情況。深圳海源恒業(yè)投資有限公司成立于2000年4月4日,統(tǒng)一社會信用代碼914403007152863566,注冊地址深圳市龍崗區(qū)平湖街道華南大道一號華南國際皮革皮具原輔料物流區(qū)二期華南發(fā)展中心21層2117、2118、2119、2120、2121、2122號,注冊資本14600萬元人民幣,為有限責(zé)任公司,法定代表人為佘宋嘉,經(jīng)營范圍:投資興辦實業(yè)(具體項目另行申報);在合法取得的土地使用權(quán)范圍內(nèi)從事房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營;自有物業(yè)租賃;物業(yè)管理;國內(nèi)貿(mào)易(法律、行政法規(guī)、國務(wù)院決定規(guī)定在登記前須經(jīng)批準(zhǔn)的項目除外);貨物及技術(shù)進(jìn)出口(法律、行政法規(guī)禁止的項目除外;法律、行政法規(guī)限制的項目須取得許可后方可經(jīng)營);倉儲物流。

  2、承包單位情況。福建省惠東建筑工程有限公司成立于1989年6月22日,統(tǒng)一社會信用代碼91350521156220149Q,注冊地址福建省惠東縣東嶺鎮(zhèn)東興街126號,公司類型為有限責(zé)任公司,注冊資本30070萬元人民幣,法定代表人為張連枝,經(jīng)營范圍為房屋建筑工程施工等;具備建筑工程施工總承包一級(證書編號D135002981),有效期至2020年12月09日;執(zhí)有建筑施工安全生產(chǎn)許可證(編號為(閩)JZ安許證字﹝2004﹞000226),有效期至2019年09月20日。

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  2015年9月28日,深圳海源恒業(yè)投資有限公司與福建省惠東建筑工程有限公司簽訂了《海源商務(wù)物流倉工程施工(單價合同)》,將位于深圳市平湖華南城福安路北側(cè)的海源商務(wù)物流倉工程發(fā)包給福建省惠東建筑工程有限公司。工程規(guī)模及特征為:鋼筋混凝土框剪結(jié)構(gòu),地下2層,地上25層,建筑面積144625.33m2,工程承包范圍包括主體結(jié)構(gòu)工程、裝飾裝修工程、層面及防水工程、建筑給排水工程、金屬門窗工程、室外環(huán)境工程、消防工程,工程總價款為人民幣360267521.05元,工期為2015年10月10日至2017年2月28日。福建省惠東建筑工程有限公司承包該工程后,任命曾金珍為該項目總負(fù)責(zé)人,全面負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場管理工作。截至事故發(fā)生時,工程項目主體已經(jīng)施工完畢,幕墻還在施工當(dāng)中。

  2016年12月下旬,曾金珍接到深圳海源恒業(yè)投資有限公司通知,要求盡快將商務(wù)物流倉的排水口管道與市政排水管道連接。曾金珍未將通知報告給福建省惠東建筑工程有限公司,便組織安排景觀組組長黃云龍負(fù)責(zé)排水管道連接工程,由于商務(wù)物流倉排水管道與市政排水管道均為埋地管道,排水管道連接工程需要進(jìn)行基槽施工。按照《給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范》(GB50268-2008)相關(guān)要求,施工單位在開工前應(yīng)編制施工組織設(shè)計和專項施工方案并進(jìn)行審批。

  二、事故經(jīng)過及善后情況

  (一)事故經(jīng)過

  黃云龍在曾金珍的授權(quán)下,找來挖掘機(jī)司機(jī)蘇章錢及泥水帶班班長姚英強(qiáng)和工人雷體滿開始商務(wù)物流倉排水管道連接施工,景觀組技術(shù)員顏春揚和采購員吳川和負(fù)責(zé)配合施工。其中,雷體滿按280元/天、蘇章錢按212.5元/時由福建省惠東建筑工程有限公司支付工資。

  2017年1月8日8時左右,施工人員在未編制施工組織設(shè)計及專項施工方案情況下到現(xiàn)場開始施工,蘇章錢負(fù)責(zé)用挖掘機(jī)挖土,顏春揚及吳川和負(fù)責(zé)現(xiàn)場放線和測量標(biāo)高。11時左右,施工現(xiàn)場挖開了一條長約8米、寬約1米、深約3米的基槽。13時30分,挖掘機(jī)將排水管道吊裝到位后,雷體滿下到基槽內(nèi)進(jìn)行管道安裝,先將管道末端安裝固定,并封堵好排水管與市政排水管道接駁口。15時50分左右,雷體滿準(zhǔn)備清理另一端管道底部土方時,基槽北側(cè)邊坡局部突然坍塌,將在基槽中部的雷體滿的身體埋住,僅剩嘴巴上方?jīng)]有被埋。蘇章錢趕緊啟動挖機(jī)將雷體滿從土方中挖出來,現(xiàn)場其他人員將雷體滿送往平湖人民醫(yī)院搶救,30分鐘后醫(yī)生宣布雷體滿死亡。隨后平湖派出所民警到達(dá)事故現(xiàn)場,將在場人員帶回派出所調(diào)查。

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  死者雷體滿,男,漢族,1963年11月24日生,身份證號422422********6516,湖北省松滋縣人。

  2017年1月11日,福建省惠東建筑工程有限公司與死者雷體滿的親屬簽訂了《工傷事故一次性賠償協(xié)議》,福建省惠東建筑工程有限公司賠償死者親屬人民幣115萬元,事故善后賠償工作已妥善處理。

  三、應(yīng)急救援處置情況

  事故發(fā)生于2017年1月8日15時50分左右。事故發(fā)生后,現(xiàn)場人員立即開展現(xiàn)場救援,并將傷者雷體滿送往平湖人民醫(yī)院搶救。1月8日17時01分,區(qū)安監(jiān)局接到平湖街道安監(jiān)辦電話通知后,立即組織人員赴現(xiàn)場處理,對現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查取證,并將該起事故上報至市安監(jiān)局及區(qū)應(yīng)急指揮中心。應(yīng)急救援處置無不當(dāng)之處。

  四、事故原因與性質(zhì)

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  基槽施工過程中未采取有效的基槽支護(hù)措施是此次事故的直接原因。施工過程中未按規(guī)定比例進(jìn)行放坡,也未采取有效的支護(hù)措施,導(dǎo)致基槽邊坡坍塌是此次事故的直接原因。

  (二)間接原因

  1、曾金珍安全意識不足,違法組織施工,未將深圳海源恒業(yè)投資有限公司要求盡快將商務(wù)物流倉的排水口管道與市政排水管道連接的通知報告給福建省惠東建筑工程有限公司,未按要求編制施工組織設(shè)計和專項施工方案,便組織相關(guān)人員施工,施工現(xiàn)場安全管理缺失,對施工過程未按規(guī)定比例進(jìn)行放坡,也未采取有效的支護(hù)措施等違規(guī)行為未及時制止。 

  2、福建省惠東建筑工程有限公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)及安全管理不到位,致使現(xiàn)場管理人員和施工人員對基槽邊坡坍塌危險性認(rèn)識不足,也未及時發(fā)現(xiàn)及制止施工過程中的違規(guī)行為。

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  經(jīng)過對事故原因的分析,福建省惠東建筑工程有限公司“1·8”坍塌死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  五、相關(guān)部門履職情況

  經(jīng)查,該施工項目屬于區(qū)報建工程項目,由區(qū)住建部門監(jiān)管,日常安全監(jiān)督不屬于街道建設(shè)部門巡查范圍,但在重要節(jié)假日和汛期臺風(fēng)季節(jié),街道領(lǐng)導(dǎo)和建設(shè)部門、社區(qū)均會進(jìn)行安全專項檢查和巡查。但發(fā)生事故的排水管施工場地在建設(shè)用地紅線外,屬平湖街道辦建設(shè)部門巡查范圍,由于這次排水雨污分流項目是小型工程,事故發(fā)生時間為該工程開工當(dāng)天,難于被發(fā)現(xiàn),且事發(fā)突然。綜上,事故的發(fā)生是由于施工主體責(zé)任落實不到位而導(dǎo)致。

  六、事故責(zé)任分析及處理意見

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  福建省惠東建筑工程有限公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)及安全管理不到位,致使現(xiàn)場管理人員和施工人員安全意識淡薄,對基槽邊坡坍塌危險性認(rèn)識不足,也未及時發(fā)現(xiàn)及制止施工過程中的違規(guī)行為,對事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對福建省惠東建筑工程有限公司進(jìn)行行政處罰。

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  曾金珍,福建省惠東建筑工程有限公司派駐海源商務(wù)物流倉工程項目總負(fù)責(zé)人,安全意識不足,違法組織施工,未將深圳海源恒業(yè)投資有限公司要求盡快將商務(wù)物流倉的排水口管道與市政排水管道連接的通知報告給福建省惠東建筑工程有限公司,未按要求編制施工組織設(shè)計和專項施工方案,便組織相關(guān)人員施工,未對施工現(xiàn)場的違規(guī)行為及時制止,導(dǎo)致施工現(xiàn)場安全管理缺失,對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,其行為已涉嫌犯罪,建議移送公安機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。。

  七、事故教訓(xùn)和整改措施

 ?。ㄒ唬└=ㄊ』輺|建筑工程有限公司應(yīng)加強(qiáng)施工人員的教育培訓(xùn),堅持開展各種安全教育培訓(xùn)活動,切實提高施工人員的安全素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平,保障安全生產(chǎn),不斷提高企業(yè)的安全生產(chǎn)管理水平。

 ?。ǘ└=ㄊ』輺|建筑工程有限公司加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全管理,嚴(yán)格現(xiàn)場安全作業(yè);對危險性較大的工程要編制施工組織設(shè)計及專項施工方案,經(jīng)相關(guān)方審查同意簽字后,方可進(jìn)行施工。

  福建省惠東建筑工程有限公司

  “1·8”坍塌死亡事故調(diào)查組

  2017年2月8日