2016年5月24日1時18分左右，位于南灣街道吉廈社區(qū)的深圳市宏諾建材有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，該公司工人吳思奎在公司充氣磚生產(chǎn)車間封堵充氣磚?？蛐孤r，被?？驃A傷，經(jīng)搶救無效死亡。事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《龍崗區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作規(guī)則（試行）》的規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立由龍崗區(qū)總工會、龍崗公安分局、南灣街道辦組成的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)檢察院參加，對事故原因進行了調(diào)查，情況如下：

　　一、基本情況

　　深圳市宏諾建材有限公司成立于2008年2月1日，企業(yè)法定代表人是陳良振，注冊地為深圳市龍崗區(qū)南灣街道吉廈社區(qū)黃泥坑H棟廠房。公司類型為有限責任公司，公司法定代表人為陳良振，為該公司主要負責人，公司當前的業(yè)務是生產(chǎn)水泥充氣磚。按照新的商事登記辦法，沒有對企業(yè)經(jīng)營范圍進行特別限定，只是要求如果經(jīng)營法律法規(guī)規(guī)定應當經(jīng)批準的項目，取得許可審批文件后，方可開展相關經(jīng)營活動。公司現(xiàn)有有員工七十余人，月產(chǎn)水泥充氣磚一萬五千立方米。

　　二、事故經(jīng)過

　　2016年5月23日18時，工人吳思奎、楊艷、羅洪榮到車間上夜班，楊艷負責擺渡車操作，羅洪榮負責曳引機操作，吳思奎負責?？蜴i模和拆模。到5月24日凌晨1時左右，楊艷用擺渡車接料時發(fā)現(xiàn)模框漏漿，吳思奎于是過來幫忙堵漏，由于漏漿比較嚴重，一時未能堵住，就將?？蛞苿拥侥叹€軌道上，楊艷離開去接料，吳思奎則到軌道上繼續(xù)堵漏，1時18分左右，羅洪榮開動曳引機移動軌道上的?？颍？蛞苿又袑撬伎鼕A傷，經(jīng)報120現(xiàn)場搶救無效死亡。

　　死者吳思奎，男，44歲，身份證號碼：512929197210031311，家庭住址：四川省西充縣金泉鄉(xiāng)靛堂子村1組，2010年入職深圳市宏諾建材有限公司，任職普工。事故發(fā)生后，深圳市宏諾建材有限公司與死者家屬簽訂賠償協(xié)議，在工傷保險基礎上，深圳市宏諾建材有限公司另外向死者家屬一次性支付人民幣35.61萬元，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、事故原因與性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　按照公司《關于澆注?？蚵{方法措施》的規(guī)定：嚴禁模框漏漿時，把模框推到軌道上堵漿，正常操作應該是模框漏漿以后，如果漏漿比較嚴重則打開模框底板，將已經(jīng)在模框里的沙漿放掉回收，重新澆鑄。死者吳思奎違反公司規(guī)定，違規(guī)將模框推入軌道并進入危險區(qū)域進行堵漏，且事前未告知曳引機操作工羅洪榮，導致事故發(fā)生。

　　（二）間接原因

　　1、未建立有效信息溝通機制。模框澆注后停放的凝固線軌道區(qū)域危險性大，該區(qū)域面積大，視線不良，難于及時有效發(fā)現(xiàn)和阻止有作業(yè)人員違規(guī)進入，當時擺渡作業(yè)人員楊艷有朝曳引機操作工羅洪榮打手勢示意并喊話告知該區(qū)域有人不要開動曳引機移動?？颍怯捎诰嚯x遠、車間噪音大，羅洪榮未能正確領會而開動曳引機移動?？驅е率鹿?。

　　2、作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。經(jīng)查，深圳市宏諾建材有限公司對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和阻止作業(yè)人員違規(guī)進入危險區(qū)域。

　　3、安全教育培訓不夠。深圳市宏諾建材有限公司對作業(yè)人員的安全培訓教育不夠，作業(yè)人員安全意識不足，缺乏必備的自我安全防護知識和技能。

　　4、安全管理制度不健全，安全責任未落實。深圳市宏諾建材有限公司雖有制定較為完善的安全管理制度，相關安全操作規(guī)程也有張貼于崗位上，但是未有效落實。

　　（三）  事故性質(zhì)

　　經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，這是一起因深圳市宏諾建材有限公司安全生產(chǎn)責任不落實，安全管理及安全培訓教育不到位；作業(yè)人員冒險作業(yè)而導致的責任事故。

　　四、事故責任分析及處理意見

　?。ㄒ唬κ鹿守熑螁挝坏呢熑握J定及處理建議

　　經(jīng)查，深圳市宏諾建材有限公司，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，安全管理及對作業(yè)人員安全培訓教育工作不到位，導致事故發(fā)生。深圳市宏諾建材有限公司應承擔此次事故的重要責任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對其進行處罰。

　　（二）有關責任人的責任認定及處理建議

　　1、死者吳思奎，自身安全意識薄弱，冒險作業(yè)，導致事故發(fā)生，應負直接責任，鑒于吳思奎在該起事故中死亡，不予追究其相關法律責任。

　　2、深圳市宏諾建材有限公司主要負責人陳良振，作為本單位主要負責人，未依法履行自身安全生產(chǎn)管理職責，對本單位安全生產(chǎn)工作督促檢查不力，未及時消除安全隱患，安全管理不到位，導致事故發(fā)生，建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定給予行政處罰。

　　五、預防措施

　?。ㄒ唬┥钲谑泻曛Z建材有限公司應認真總結吸取此次事故的教訓，按照《生產(chǎn)安全事故隱患排查和治理暫行規(guī)定》的要求開展全面的隱患排查工作，對本單位安全管理中存在的漏洞及作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患逐一進行檢查，積極組織整改，不斷完善安全生產(chǎn)條件。

　?。ǘ┥钲谑泻曛Z建材有限公司應制定完善各項安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和崗位操作安全規(guī)程；加強對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，規(guī)范作業(yè)流程，督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

　?。ㄈ┥钲谑泻曛Z建材有限公司應加強對作業(yè)人員的安全教育和技術培訓，向作業(yè)人員如實告知作業(yè)場所存在的危險因素、防范措施及事故應急措施，增強作業(yè)人員的安全意識，保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，落實安全技術交底制度，從根本上減少人的不安全行為。

　　深圳市宏諾建材有限公司“5·24”

　　                         機械傷害死亡事故調(diào)查組

　　                   2016年7月11日