深圳市龍崗區(qū)布吉鎮(zhèn)沙塘布信發(fā)電子塑膠五金制品廠“10·8”高墜死亡事故調查報告
2015年10月8日9時36分左右,位于龍崗區(qū)南灣街道沙塘布社區(qū)翠山路19號的深圳市龍崗區(qū)布吉鎮(zhèn)沙塘布信發(fā)電子塑膠五金制品廠(以下簡稱:信發(fā)電子塑膠五金制品廠)發(fā)生一起高處墜落事故,造成一人死亡。事故發(fā)生后,根據(jù)國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》及《龍崗區(qū)生產安全事故報告和調查處理工作規(guī)則(試行)》的規(guī)定,區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭,成立了由區(qū)總工會、區(qū)監(jiān)察局、龍崗公安分局、南灣街道辦組成的事故調查組,并邀請區(qū)檢察院參加,對事故原因進行了調查,情況如下:
一、基本情況
信發(fā)電子塑膠五金制品廠成立于1987年1月20日,地址位于龍崗區(qū)南灣街道沙塘布社區(qū)翠山路19號,為三來一補企業(yè),負責人為張錦紅,常務副總經理林土嬌全面負責日常管理工作,設立品質部、工程部、財務部、行政部等部門,目前有員工500人,主要從事汽車、電子、電腦、家用電器等精密五金沖壓零件的制造。
二、事故經過及善后賠償情況
(一)事故經過
2015年10月8日,由于廠區(qū)東門門衛(wèi)室屋頂上面的外射燈不亮了,于是后勤部安排維修工戴作奎去檢修外射燈。9時33分22秒,戴作奎拿著LED燈管來到東門門衛(wèi)室外面,準備使用鋁合金梯子爬到門衛(wèi)室屋頂(高約3米)檢修外射燈。9時33分57秒,戴作奎在門衛(wèi)保安催曉雷扶住梯子的情況下,爬到門衛(wèi)室屋頂進行維修。9時35分,戴作奎更換好LED燈管,并確認外射燈能亮。9時36分30秒,崔曉雷雙手扶住鋁合金梯子,戴作奎雙手扶住門衛(wèi)室屋頂,右腳蹲在屋頂,左腳踩住鋁合金梯子。9時36分米32秒,戴作奎右腳踩住梯子第二階梯。9時36分33秒,鋁合金梯子稍微有點晃動,戴作奎左腳踩鋁合金梯子第三階梯時(高約2.1米)沒有踩到位,導致其從鋁合金梯子上墜落至水泥地面上,頭部受重傷。公司馬上派車將戴作奎送往南灣人民醫(yī)院搶救,由于病情嚴重,及時轉院送往深圳市人民醫(yī)院搶救,因搶救無效于當天13時15分死亡。
(二)善后賠償情況
死者戴作奎,男,漢族,1962年9月10日生,湖南省新寧縣高橋鎮(zhèn)人,為信發(fā)電子塑膠五金制品廠后勤部維修工,主要負責維修工作。2015年10月12日,信發(fā)電子塑膠五金制品廠和死者家屬簽訂了《人民調解協(xié)議書》,給予死者家屬人道主義補償人民幣貳拾萬元(未包括工傷保險補助金),善后賠償工作已妥善處理。
三、事故原因與性質
(一)直接原因
戴作奎違章作業(yè),根據(jù)《廠區(qū)高處作業(yè)安全規(guī)程》第4.1.5條的規(guī)定:高處作業(yè)人員要按照規(guī)定穿戴勞動保護用品,作業(yè)前要檢查、作業(yè)中要正確使用防墜落用品與登高器具、設備。經查,戴作奎在高處作業(yè)時未按照規(guī)定佩戴勞保用品,未使用防墜落用品與登高器具、設備。戴作奎從鋁合金梯子下到地面過程中左腳踏空,致使其從高約2.1米的鋁合金梯子上墜落地面,造成死亡。
(二)間接原因
1、信發(fā)電子塑膠五金制品廠對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。經查,信發(fā)電子塑膠五金制品廠雖然制定了危險作業(yè)審批管理制度,但是沒有嚴格執(zhí)行。戴作奎在高處作業(yè)前,未進行高處作業(yè)許可證審批,也未采取安全防護措施,導致事故的發(fā)生。
2、信發(fā)電子塑膠五金制品廠未對作業(yè)現(xiàn)場配備安全監(jiān)護人員,無其他人糾正戴作奎不符合安全要求的行為,消除安全隱患。
(三)事故性質
經過對事故原因的分析,這是一起因信發(fā)電子塑膠五金制品廠對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位和未配備安全監(jiān)護人員、工人違章冒險作業(yè)而引起的安全生產責任事故。
四、事故責任分析及處理意見
?。ㄒ唬┐髯骺?,違章作業(yè),對該起事故負有直接責任,鑒于其在事故中死亡,不予追究。
?。ǘ┝滞翄桑鳛樾虐l(fā)電子塑膠五金制品廠的日常管理負責人,未落實公司的安全管理制度,對本單位的安全檢查工作不到位,對事故應負直接領導責任。建議由區(qū)安全生產監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產法》第九十二條之規(guī)定對林土嬌進行行政處罰。
(三)事故調查組認為,“10·8”高墜死亡事故是因為信發(fā)電子塑膠五金制品廠安全生產管理制度不落實,未進行高處作業(yè)許可證審批,也未采取安全防護措施,對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位,導致事故的發(fā)生。信發(fā)電子塑膠五金制品廠對本起事故承擔主要責任。建議由區(qū)安全生產監(jiān)督管理部門依據(jù)《安全生產法》第一百零九條之規(guī)定對信發(fā)電子塑膠五金制品廠進行行政處罰。
五、預防措施
?。ㄒ唬┬虐l(fā)電子塑膠五金制品廠認真總結此次事故的教訓,按照《廣東省安全生產管理條例》第十四條的規(guī)定進行安全生產現(xiàn)狀評價,開展全面的隱患排查工作,對存在的安全隱患進行排查,提交安全現(xiàn)狀評價報告,并積極組織整改。
(二)信發(fā)電子塑膠五金制品廠嚴格執(zhí)行危險作業(yè)審批管理制度制度,落實到相關責任人,且加強對作業(yè)現(xiàn)場的安全生產監(jiān)管,及時消除安全隱患。
?。ㄈ訌妼T工的安全教育培訓,教育員工嚴格執(zhí)行作業(yè)程序和安全技術操作規(guī)程,提高員工安全作業(yè)意識,堅決杜絕違章作業(yè)的行為。
六、事故調查組人員組成(附后)
深圳市龍崗區(qū)布吉鎮(zhèn)沙塘布信發(fā)電子塑膠五金制品廠“8.27” 高墜死亡事故調查組
2015年11月25日