2017年2月23日上午9：25左右，寶山循環(huán)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)鶴壁煤電股份有限公司化工分公司動力廠D磨煤機內(nèi)部發(fā)生一起中毒窒息事故，造成1人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟損失75.99萬元。事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，市政府成立了由市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會和寶山循環(huán)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)管委參加的寶山循環(huán)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)鶴壁煤電股份有限公司化工分公司“2.23”中毒窒息一般事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組），同時邀請了市檢察院參與事故調(diào)查，調(diào)查組還聘請有關(guān)專家參與了事故調(diào)查。調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、技術(shù)分析、查閱資料、詢問有關(guān)單位和當(dāng)事人，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故相關(guān)人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了防范整改措施，形成了事故調(diào)查報告。

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位概況

　　1.鶴壁煤電股份有限公司化工分公司（以下簡稱甲醇廠）成立于2011年12月19日，公司經(jīng)濟類型為臺、港、澳投資企業(yè)分支機構(gòu)，位于鶴壁市寶山循環(huán)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)（鶴壁市山城區(qū)西環(huán)城路中段），從2016年12月底由常務(wù)副總經(jīng)理姚程負責(zé)全面工作（主要負責(zé)人張水合已于2016年12月27日調(diào)至河南能源化工集團有限公司化工事業(yè)部工作），2013年竣工驗收，總投資36億元，現(xiàn)有員工662人，設(shè)計能力年產(chǎn)60萬噸甲醇，生產(chǎn)區(qū)主要布置有煤氣化、甲醇、空分、動力（熱電）、水處理、供配電等裝置。持證情況：營業(yè)執(zhí)照的統(tǒng)一社會信用代碼為914106005885636479（1-1），營業(yè)期限為2011年12月19日2051年12月18日，發(fā)證機關(guān)是鶴壁市工商行政管理局；安全生產(chǎn)許可證編號為（豫O）WH安許證字〔2014〕00090，有效期2014年4月10日至2017年4月9日，發(fā)證機關(guān)是河南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，許可范圍是危險化學(xué)品生產(chǎn)。

　　2.河南省安裝集團有限責(zé)任公司（以下簡稱省安公司）成立于1998年7月9日，位于洛陽市西工區(qū)定鼎南路3號，法人代表黃克政，注冊資本壹億貳仟萬圓整，公司現(xiàn)有職工3500余人。持證情況：營業(yè)執(zhí)照的統(tǒng)一社會信用代碼為91410300171072244J（4－6），營業(yè)期限為1998年7月9日至2028年7月8日，發(fā)證機關(guān)是洛陽市工商行政管理局，經(jīng)營范圍：工業(yè)建設(shè)項目的機械、電子、儀表、電氣、管道、整體生產(chǎn)裝置的安裝調(diào)試；各類型石油、化工工程及引進裝置、火電廠各類型成套機組及輸變電工程與各類型建材、煤氣、液化氣、石油貯藏（柜、站）工程、市政環(huán)保、公用、民用建筑項目的設(shè)備安裝等。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號為D141001374，有效期為2015年12月4日至2020年12月4日，發(fā)證單位是國家住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部，資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包壹級；冶金工程施工總承包壹級；機電工程施工總承包壹級；鋼機構(gòu)工程專業(yè)承包壹級。安全生產(chǎn)許可證編號為（豫）JZ安許證字〔2005〕030003-02，有效期為2014年4月21日至2017年4月21日，發(fā)證機關(guān)是河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳，許可范圍建筑施工。

　　（二）動力設(shè)備維修發(fā)包情況

　　甲醇廠動力廠的設(shè)備設(shè)施是由省安公司負責(zé)安裝的，甲醇廠建廠以來就把動力設(shè)備設(shè)施的維修保養(yǎng)工作發(fā)包給省安公司，雙方的承包合同是一年一簽。2017年1月1日，甲醇廠（甲方）與省安公司（乙方）簽訂了《鶴煤公司60萬噸／年甲醇項目保運檢修協(xié)議》（協(xié)議編號為XY－2017－JDWX－012－維保）和《承包商安全協(xié)議》，協(xié)議規(guī)定甲方委托乙方承擔(dān)動力的日常保運檢修工作，明確雙方的權(quán)力和責(zé)任，約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，要求乙方在常規(guī)保運檢修時接受甲方動力廠直接指揮。根據(jù)協(xié)議要求，省安公司在甲醇廠設(shè)立保運檢修項目部暨河南省安裝集團有限責(zé)任公司鶴壁煤電煤化動力站工程項目部（不是獨立法人單位，以下簡稱項目部），該項目部負責(zé)人蔡遠超，有職工17人。

　?。ㄈ┦鹿拾l(fā)生場所基本情況

　　甲醇廠動力廠主要是為空分等生產(chǎn)裝置提供蒸汽的，主要生產(chǎn)設(shè)備有3臺220t/h高溫高壓煤粉鍋爐（編號分別為A、B、C）和配套的6臺磨煤機（編號分別為A、B、C、D、E、F）。事故發(fā)生的具體部位為D磨煤機內(nèi)部，該磨煤機外形為圓柱體，筒體有效內(nèi)徑2900mm,筒體有效長度4100mm，筒體有效容積37.08m3，內(nèi)部裝有磨碎煤塊的鋼球，進料口為850mm*850mm方形管（鄰近路側(cè)的管壁上開有人孔門，只有檢修時打開），上接輸煤管和熱風(fēng)管，出料管道直徑為1000mm，后接管道連通排風(fēng)機和篩分塔，管道上安裝有重力閘門。磨煤機正常停車程序是，先停止輸煤，然后，把磨煤機內(nèi)的煤粉吹干凈，再停排風(fēng)機，重力閘門自動關(guān)閉，磨煤機內(nèi)部形成有限空間。2017年2月7日，B鍋爐水冷壁破裂漏水，B鍋爐及其配套設(shè)備自動緊急停車，D磨煤機內(nèi)部煤粉沒有按照正常程序被吹走，存留在磨煤機內(nèi)部各處。2月21日，甲醇廠動力廠向甲醇廠機動部上報B鍋爐（包括D磨煤機）檢修計劃，2月22日上午，甲醇廠機動部批準(zhǔn)該計劃，甲醇廠動力廠讓項目部具體實施該計劃。2月22日上午，項目部未按規(guī)定取得檢修工作票和有限空間作業(yè)證的情況下，項目部維修班長張四法安排秦付平把D磨煤機人孔門打開，讓D磨煤機內(nèi)部與外部環(huán)境進行自然通風(fēng)。

　?。ㄋ模┲氯酥卸局舷⒂泻怏w分析情況

　　由于D磨煤機是非正常停機，內(nèi)部存有煤粉，磨煤機內(nèi)的原煤水分為8%—10%，進入D磨煤機的熱風(fēng)溫度為300℃以上，出磨熱風(fēng)為溫度80℃以上，D磨機內(nèi)煤的溫度較高，部分煤粉熱解產(chǎn)生一氧化碳等有毒氣體，直到2月22日上午，D磨煤機才打開了人孔門，用于自然通風(fēng)。經(jīng)過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查詢問和查閱相關(guān)記錄，中毒受傷人員臨床病例診斷治療方案，甲醇廠中化室的工作人員對D磨煤機內(nèi)的氧氣、一氧化碳、硫化氫進行檢測結(jié)果等情況綜合進行科學(xué)分析，調(diào)查組認為：D磨煤機事故發(fā)生時的有害氣體應(yīng)為一氧化碳。

　　二、事故發(fā)生的經(jīng)過

　　2017年2月23日上午8：30班前會上，項目部維修班長張四法安排張猛、秦付平、秦喜忠、秦文貴4人對D磨煤機內(nèi)外進行檢查。會后，張猛帶領(lǐng)秦付平、秦喜忠、秦文貴來到D磨煤機進行檢查，隨后張猛離開，9：25左右，甲醇廠動力廠工藝專工劉新生發(fā)現(xiàn)有人暈倒在D磨煤機內(nèi)，于是跑到項目部值班室喊人救援，張四法、梁付興、任文利等聞訊趕到事故現(xiàn)場，梁付興第一個進入D磨煤機內(nèi)救人，進入D磨煤機十幾秒后，也暈倒在D磨煤機內(nèi)距人孔門大約1米處，隨后張四法吸了口氣進去搶救，在幾個同事的幫助下，把梁付興救了出來，抬到通風(fēng)處，進行人工呼吸搶救（隨后梁付興醒過來），緊接著任文利進入D磨煤機內(nèi)把秦付平救了出來，抬到了通風(fēng)處，做人工呼吸搶救。9：50左右，120救護車趕到，將秦付平和梁付興送至老區(qū)鶴煤總醫(yī)院搶救，張四法隨后騎電動車去醫(yī)院接受治療。2017年3月24日夜晚11點多鐘，秦付平醫(yī)治無效死亡。

　　三、事故的原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　項目部員工秦付平，在未取得有限空間作業(yè)證，對有限空間危險情況不了解的情況下，未佩戴相應(yīng)的勞動防護裝置，違規(guī)冒險進入危險場所有限空間內(nèi)進行作業(yè)，導(dǎo)致中毒窒息。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.甲醇廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，與承包單位簽訂事故免責(zé)協(xié)議，不符合《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條的相關(guān)規(guī)定，對承包單位的安全生產(chǎn)工作疏于管理，沒有定期對承包單位開展安全生產(chǎn)檢查，對承包單位安全生產(chǎn)工作中存在的問題未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正，廠區(qū)安全管理存在漏洞。

　　2.省安公司對項目部安全生產(chǎn)管理不力，項目部安全規(guī)章制度不健全，安全檢查不到位，職工安全培訓(xùn)不到位，個人防護裝備配備不齊全，缺乏應(yīng)急救援演練，違章指揮，違章作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重。

　　3.寶山循環(huán)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)管委屬地責(zé)任落實不到位，未能發(fā)現(xiàn)甲醇廠和項目部安全管理中存在的漏洞。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定，寶山循環(huán)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)鶴壁煤電股份有限公司化工分公司“2.23”中毒窒息事故是一起違規(guī)操作導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全事故。

　　四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

　　（一）建議不再追究的責(zé)任人員

　　1.秦付平：省安公司項目部員工。在未經(jīng)作業(yè)審批情況下，沒有采取任何防護措施進入D磨煤機，違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，鑒于本人在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

　　（二）建議給予處理的有關(guān)人員

　　1.張某：省安公司項目部維保班長，安全意識不強，對安全管理不力，對員工的安全教育不夠，違章指揮，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任，建議由省安公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

　　2.郭某：省安公司項目部安全員，對員工的安全教育培訓(xùn)不到位，日常安全檢查不到位，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任，建議由省安公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

　　3.王某：省安公司項目部作業(yè)現(xiàn)場負責(zé)人，未督促員工嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對有限空間安全作業(yè)的危險性認識不足，對作業(yè)現(xiàn)場缺乏有效管控，作業(yè)現(xiàn)場應(yīng)急救援器材配備不到位，日常安全檢查不到位，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由省安公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

　　4.蔡某：省安項目部負責(zé)人，對項目部安全管理不力，督促職工落實安全責(zé)任不到位、安全教育培訓(xùn)不到位，施工現(xiàn)場安全管理混亂，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由省安公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

　　5.王某：甲醇廠動力廠設(shè)備專工，負責(zé)動力廠生產(chǎn)設(shè)備檢修工作，履行崗位安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對項目部作業(yè)過程安全監(jiān)督不到位，對事故的發(fā)生負有專業(yè)管理責(zé)任，建議由甲醇廠按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

　　6.侯某：甲醇廠動力廠兼職安全專工，履行崗位安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對項目部安全監(jiān)督不到位，對事故的發(fā)生負有安全管理責(zé)任，建議由甲醇廠按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

　　7.趙某：甲醇廠動力廠鍋爐專業(yè)負責(zé)人，對項目部監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負有安全管理責(zé)任，建議由甲醇廠按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

　　8.范某：甲醇廠動力廠負責(zé)人，對項目部未進行有效的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，對事故的發(fā)生負有安全管理責(zé)任，建議由甲醇廠按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

　　9.張某：甲醇廠機動部長，履行崗位安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對項目部安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負有安全管理責(zé)任，建議由甲醇廠按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

　　10.高某：甲醇廠安環(huán)部長，負責(zé)企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作，對項目部安全生產(chǎn)工作監(jiān)督不到位，未有效協(xié)調(diào)和管理，對事故的發(fā)生負有安全管理責(zé)任。建議由甲醇廠按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

　　11.姚某：甲醇廠設(shè)備副總，履行崗位安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，分管部門機動部未能落實對項目部的日常監(jiān)督管理職責(zé)，對組織生產(chǎn)設(shè)備檢修工作監(jiān)管不夠，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由河南能源化工集團有限公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

　　12.寶某：甲醇廠安全副總，負責(zé)企業(yè)安全生產(chǎn)工作，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全監(jiān)督不到位，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由河南能源化工集團有限公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

　　13.姚某：甲醇廠常務(wù)副總，主持企業(yè)全面工作，對安全生產(chǎn)工作重視不夠，未能認真履行主要負責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)部門和相關(guān)人員未能履行職責(zé)失察，對相關(guān)的安全生產(chǎn)法律了解不夠，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由河南能源化工集團有限公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

　　14.王某：寶山循環(huán)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)工委委員、綜合處處長，分管安全生產(chǎn)工作，對事故的發(fā)生負有一定的責(zé)任，建議其向市政府安委會寫出書面檢查。

　?。ㄈ┙ㄗh給予行政處罰的人員

　　1.姚某：甲醇廠常務(wù)副總，主持企業(yè)全面工作，對安全生產(chǎn)工作重視不夠，未能認真履行主要負責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)部門和相關(guān)人員未能履行職責(zé)失察，對相關(guān)的安全生產(chǎn)法律了解不夠，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議由鶴壁市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對其處上一年年收入百分之三十的罰款。

　　2.黃某：省安公司法人代表，對安全工作重視不夠，未認真履行主要負責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對項目部長期存在的安全問題失察，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議由鶴壁市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予其上一年年收入百分之三十的罰款。

　?。ㄋ模┙ㄗh給予行政處罰的單位

　　1.甲醇廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，與承包單位簽訂事故免責(zé)條款，對承包單位的安全生產(chǎn)工作疏于管理，沒有定期對承包單位開展安全生產(chǎn)檢查，對承包單位安全生產(chǎn)工作中存在的問題不能及時發(fā)現(xiàn)和糾正，廠區(qū)安全管理存在漏洞。建議由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，給予甲醇廠處以30萬元的罰款。

　　2.省安公司對項目部安全生產(chǎn)管理不力，項目部安全規(guī)章制度不健全，安全檢查不到位，職工安全培訓(xùn)不到位，個人防護裝備配備不齊全，缺乏應(yīng)急救援演練，違章指揮，違章作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重。建議由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，給予省安公司處以25萬元的罰款。

　?。ㄎ澹┙ㄗh給予處理的單位

　　寶山循環(huán)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)管委對甲醇廠的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不力，未能發(fā)現(xiàn)甲醇廠安全管理中存在的漏洞，對事故的發(fā)生負有一定的屬地監(jiān)管責(zé)任，建議由市政府對寶山循環(huán)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)管委進行約談。

　　五、防范措施

　　為了深刻吸取事故教訓(xùn)，有效防范類似事故的發(fā)生，提出以下措施建議：

　　1.甲醇廠和省安公司要嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。甲醇廠要加大對承包企業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作，杜絕簽訂無效的事故免責(zé)條款，把承包單位的安全生產(chǎn)工作納入到本單位的安全生產(chǎn)工作之中，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一檢查，統(tǒng)一考核；省安公司要加強對駐外單位的安全管理，要定期進行安全檢查，積極與發(fā)包單位結(jié)合，確保安全生產(chǎn)工作與生產(chǎn)工作同部署、同落實，責(zé)任到人、考核到位。

　　2.甲醇廠和省安公司必須全面完善企業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作。規(guī)范業(yè)務(wù)承接到組織施工的全過程管理。要全面開展生產(chǎn)現(xiàn)場作業(yè)風(fēng)險辨識工作，特別是對有限空間等較大風(fēng)險作業(yè)，必須制定切實有效的風(fēng)險防范措施并嚴(yán)格落實；必須加強生產(chǎn)現(xiàn)場的安全管理，要進一步強化進入有限空間作業(yè)的安全管理，嚴(yán)格條件確認、作業(yè)許可和現(xiàn)場監(jiān)控，落實防護監(jiān)護措施，杜絕“三違”現(xiàn)象，確保施工作業(yè)安全。

　　3.甲醇廠和省安公司必須加強安全警示標(biāo)識的設(shè)置工作，在排查出的每個有限空間作業(yè)場所或設(shè)備附近設(shè)置清晰、醒目、規(guī)范的安全警示標(biāo)識，標(biāo)明主要危險有害因素，警示有限空間風(fēng)險，嚴(yán)禁擅自進入和盲目施救。

　　4.甲醇廠和省安公司必須依法開展對作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，切實提高全體員工辨識作業(yè)崗位及環(huán)境存在危險有害因素和應(yīng)急處置的能力；杜絕違章指揮，違章作業(yè)，冒險作業(yè)。

　　5.甲醇廠和省安公司要制定和完善有限空間作業(yè)應(yīng)急預(yù)案，配備必要的應(yīng)急防護裝備，開展針對性的應(yīng)急演練，要加強作業(yè)現(xiàn)場應(yīng)急設(shè)備設(shè)施的管理，強化應(yīng)急處置突發(fā)事件的能力。

　　6.甲醇廠和省安公司要組織全面開展隱患排查治理工作，隱患排查治理工作要做到全覆蓋，對查出的隱患，要認真進行整改，一時難以整改的，要做到責(zé)任人、時限、資金、措施、預(yù)案“五落實”，確保整改到位。

　　7.寶山循環(huán)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)管委要認真吸取事故教訓(xùn)，按照“黨政同責(zé)，一崗雙責(zé)，齊抓共管，失職追責(zé)”的要求，進一步加強對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，明確管委班子成員分管安全生產(chǎn)工作。加強安全生產(chǎn)監(jiān)管力量建設(shè)，盡快設(shè)立單獨的安全生產(chǎn)監(jiān)管機構(gòu)，充實安全生產(chǎn)監(jiān)管人員，提供滿足安全生產(chǎn)監(jiān)管所必需的條件。在本轄區(qū)內(nèi)認真組織開展安全生產(chǎn)隱患大排查，加大隱患整改力度，嚴(yán)肅查處安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，確保安全生產(chǎn)。