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上海普信倉儲有限公司 “10.25”火災(zāi)事故調(diào)查報告

2018年10月25日10時許,位于普陀區(qū)真北路3271弄38號的原上海普信倉儲有限公司倉庫發(fā)生一起火災(zāi)事故,造成12人不同程度受傷。

事故發(fā)生后,區(qū)委書記曹立強(qiáng),區(qū)長周敏浩,區(qū)委常委、副區(qū)長顧軍,區(qū)委常委、區(qū)委政法委書記黃慶偉,副區(qū)長、區(qū)公安分局黨委書記、局長姜堅等領(lǐng)導(dǎo)第一時間趕赴現(xiàn)場,指揮現(xiàn)場處置救援工作。區(qū)委、區(qū)政府高度重視,區(qū)委書記曹立強(qiáng)、區(qū)長周敏浩立即作出批示,要求全力救治受傷人員,妥善做好傷者善后和家屬安撫工作,并查明事故原因,依法追究事故責(zé)任,全面排查安全隱患,堅決杜絕類似事故再次發(fā)生。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院第493號)和《上海市實(shí)施<生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例>的若干規(guī)定》(滬府規(guī)〔2018〕7號)等有關(guān)法律法規(guī),經(jīng)區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)同意,由普陀區(qū)安監(jiān)局、區(qū)公安分局共同牽頭,會同區(qū)總工會、區(qū)消防支隊(duì),并邀請區(qū)檢察院等相關(guān)單位組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等,查明了事故發(fā)生原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時,提出了事故防范和整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:

一、事故基本情況

(一)相關(guān)單位情況

1、上海普信倉儲有限公司(以下簡稱“普信公司”)。住所地:上海市普陀區(qū)真北路3271弄38號樓;法定代表人:張乃某;登記機(jī)關(guān):普陀區(qū)市場監(jiān)督管理局;注冊資本:人民幣500萬元;公司類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)。營業(yè)期限:2006年6月9日至2036年6月8日,經(jīng)營范圍:倉儲(除專項(xiàng)),食品銷售,商務(wù)信息咨詢,企業(yè)管理咨詢。該公司已于2018年7月10日清空倉庫內(nèi)全部貨物,并于2018年9月25日完成抽氨、排空、清洗及制冷主要設(shè)施拆除工作,整棟建筑處于關(guān)閉待拆除狀態(tài)。

2、上海振興制冷閥門廠(以下簡稱“振興公司”)。住所地:上海市寶山區(qū)滬樊路1號;法定代表人:錢某;登記機(jī)關(guān):寶山區(qū)市場監(jiān)督管理局;公司類型:個人獨(dú)資企業(yè);注冊時間:2001年4月20日;經(jīng)營范圍:制冷閥門、制冷設(shè)備設(shè)計、生產(chǎn)、加工及銷售;制冷設(shè)備安裝。

3、上海瀚臨酒店設(shè)備有限公司(以下簡稱“瀚臨公司”)。住所地:上海市松江區(qū)泖港鎮(zhèn)中民路599弄1號2幢一層-A452;法定代表人:王娟某(實(shí)際控股人為王娟某的父親王振某,公司系王振某以王娟某的名義注冊);登記機(jī)關(guān):松江區(qū)市場監(jiān)管局;注冊資本:人民幣200萬元;公司類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股);營業(yè)期限:2017年6月10日至2037年6月9日;經(jīng)營范圍:酒店設(shè)備,酒店用品,日用百貨,辦公用品,電子產(chǎn)品,電線電纜,制冷設(shè)備,家用電器,五金交電,機(jī)械設(shè)備,電腦及配件(除計算機(jī)信息系統(tǒng)安全專用產(chǎn)品)銷售;拆除建設(shè)工程專業(yè)施工,建筑裝修裝飾建設(shè)工程專業(yè)施工,市政工程,廢舊物資回收(除生產(chǎn)性廢舊金屬收購)。

4、上海加貝制冷機(jī)械制造有限公司(以下簡稱“加貝公司”)住所地:上海市寶山區(qū)上大路668號1幢507G;法定代表人:楊建某;登記機(jī)關(guān):寶山區(qū)市場監(jiān)督管理局;注冊資本:人民幣150萬元;公司類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股);營業(yè)期限:2003年5月30日至2023年5月29日;經(jīng)營范圍:制冷機(jī)械制造(限分支經(jīng)營)、銷售;電控產(chǎn)品加工(限分支經(jīng)營)、銷售;制冷設(shè)備、空調(diào)安裝、維修;金屬材料、五金交電批發(fā)零售。

(二)相關(guān)承包施工情況

經(jīng)查,普信公司在2018年9月25日完成原倉庫制冷設(shè)備抽氨、排空、清洗、拆除工程后,其法定代表人張乃某(男,56歲,浙江慈溪人)即謀劃將原倉庫的電梯、欄桿、排管等廢舊物資進(jìn)行拆除變賣。2018年10月初,張乃某與振興公司兼職員工、安裝隊(duì)負(fù)責(zé)人楊建某(男,63歲,上海人,同時也是加貝公司法定代表人,與振興公司是長期合作伙伴)私下口頭商定(未簽訂書面合同和相關(guān)安全協(xié)議),以62萬元的價格委托楊建某負(fù)責(zé)拆除倉庫內(nèi)的電梯、欄桿、排管等廢舊物資。

2018年10月11日,楊建某和姚某(男,62歲,上海人,退休工程師,為振興公司聘用項(xiàng)目監(jiān)理)利用此前私刻的振興公司公章【經(jīng)查:該公章系數(shù)年前由楊建某私刻,楊建某曾使用該公章與其他單位簽約承攬業(yè)務(wù)】,以振興公司的名義與瀚臨公司實(shí)際控股人王振某(男,62歲,江蘇邳州人)簽訂了總金額為62萬元的“普信冷庫排管拆除買賣合同”。合同加蓋了甲方振興公司和乙方瀚臨公司的公章,由甲方姚某、乙方王振某兩人簽字。同年10月,雙方又簽訂了“工程施工安全管理協(xié)議書”(協(xié)議書加蓋了甲乙雙方的公章,只有乙方王振某簽字,未標(biāo)注具體簽訂日期)。期間,王振某找到朋友劉某(男,45歲,江蘇邳州人)、熊賀某(男,31歲,江蘇邳州人)、潘光某(男,47歲,重慶開縣人),四人商定共同出資,負(fù)責(zé)拆除排管和欄桿,并將62萬元錢款匯入張乃某指定的銀行賬戶(收款人:沈錢某,系張乃某的外甥,寧波銀行寧波慈溪支行賬戶號:62141800000037XXXXX)。楊建某安排姚某作為現(xiàn)場安全監(jiān)理,并指派加貝公司的員工張參某(男,37歲,河南人)、紀(jì)振某(男,36歲,江蘇常州人)等人對排管拆除現(xiàn)場進(jìn)行安全監(jiān)管。

2018年10月15日,瀚臨公司實(shí)際控股人王振某與無業(yè)人員戴廣某(男,47歲,山東郯城人)簽訂了“普信冷庫排管拆除買賣合同”。合同明確:甲方王振某將排管以2400元/噸的價格出售給乙方戴廣某;乙方戴廣某承擔(dān)拆除過程中的安全事故責(zé)任。此后,戴廣某支付王振某20萬元作為預(yù)付款。2018年10月17日,戴廣某安排楊昌某、蔣章某、自鳳某等人進(jìn)場,實(shí)施頂部排管拆除作業(yè)。

另經(jīng)姚某牽線介紹,張乃某還將拆除電梯的項(xiàng)目以6.2萬元的價格承包給董愛某(男,46歲,江蘇寶應(yīng)人)和韓某(男,44歲,安徽宿州人)。董愛某和韓某又將東西兩側(cè)電梯拆除工作分別轉(zhuǎn)包給蔣春某(男,46歲,江蘇淮安人)、岳德某(男,52歲,江蘇盱眙人)兩位“包工頭”。蔣春某、岳德某再雇傭人員分別實(shí)施電梯拆除工作。

(三)事故現(xiàn)場勘查情況

真北路3271弄38號樓,原為普信公司倉庫,為一棟2層鋼砼結(jié)構(gòu),面南背北,東西走向,建筑南側(cè)靠外窗部位為局部4層,1、2層對應(yīng)原冷庫第1層;3、4層對應(yīng)原冷庫第2層,為辦公及輔助用房。倉庫經(jīng)過多次改建,規(guī)模增至約14000平方米。

事故層為原冷庫第2層及相應(yīng)南側(cè)辦公輔助用房3、4層,東西長度約100米,南北長度55米,層高7.5米。由東至西,共設(shè)有三間冷庫,四部疏散樓梯,對稱布置。西側(cè)第一間冷庫東西長度42米,南北長度48米,層高7.5米,南側(cè)設(shè)有三個門,北側(cè)設(shè)有一個門,門寬均約2米,冷庫內(nèi)全部過火。冷庫墻、頂、柱表面均有泡沫材質(zhì)保溫材料敷設(shè),材料已取樣,其燃燒性質(zhì)為可燃性。原冷庫對應(yīng)的3、4層,寬約6.8米,南側(cè)有窗,第4層已拆除。第3層?xùn)|西兩側(cè)各有一部貨用電梯,對稱分布,西側(cè)電梯位于發(fā)生事故的冷庫的自西向東的第二個門和第三個門之間,北側(cè)靠冷庫南墻設(shè)置,距離南側(cè)建筑外墻約2.7米。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援和善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援情況

2018年10月25日上午6時30分許,工人進(jìn)場。戴廣某雇傭的楊昌某、蔣章某、自鳳某等人在二層西側(cè)冷庫內(nèi)進(jìn)行頂部排管拆除作業(yè);王振某雇傭的孫茂某等人在3層西側(cè)進(jìn)行欄桿拆除作業(yè);董愛某、韓某的隊(duì)伍負(fù)責(zé)電梯拆除,其中岳德某雇傭的劉加某、鄭相某、朱民某、周吉某、李同某、魏云某、唐線某、劉紅某等10人在3層西側(cè)進(jìn)行電梯拆除作業(yè);蔣春某及雇傭的8人在東側(cè)進(jìn)行電梯拆除作業(yè)。

上午10時許,原冷庫建筑二層西側(cè)處(戴廣某雇傭的楊昌某、蔣章某、自鳳某所在作業(yè)處)突然冒煙著火并伴隨巨響,隨后4層西側(cè)南外窗涌現(xiàn)大量黑煙。

10時07分許,上海市應(yīng)急聯(lián)動中心接警,10時14分消防中隊(duì)到場展開救援。區(qū)政府立即啟動應(yīng)急處置預(yù)案,區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和區(qū)應(yīng)急辦、區(qū)公安分局、區(qū)消防支隊(duì)、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)衛(wèi)計委及長征鎮(zhèn)、萬里街道等部門單位均第一時間抵達(dá)現(xiàn)場組織救援。10時39分火勢控制,10時44分火勢被基本撲滅。120急救人員到達(dá)現(xiàn)場后,將12名傷者(其中11人為燒傷,1人為墜落創(chuàng)傷)送至瑞金醫(yī)院救治。

(二)事故善后處理情況

 事故發(fā)生后,普陀區(qū)政府迅速組織開展善后工作,組建7個工作組,全力做好受傷人員救治及其家屬的接待安撫疏導(dǎo)工作。目前,9人已康復(fù)出院,3人在上海市武警醫(yī)院接受治療,生命體征平穩(wěn)。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)事故原因

1、直接原因:位于著火冷庫西起第二列、南起第三排立柱處,現(xiàn)場施工人員使用液化丙烷、氧氣進(jìn)行氣割動火作業(yè),引燃周邊可燃物擴(kuò)大成災(zāi)。

2、間接原因:

(1)普信公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。作為倉庫的使用權(quán)人,未審核承包方的安全條件,只與楊建某口頭約定但未簽訂書面拆除合同,未明確并落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任,未建立拆除現(xiàn)場安全管理制度,未督促相關(guān)單位嚴(yán)格履行安全責(zé)任。

(2)楊建某和姚某,作為總包拆除電梯、欄桿、排管的負(fù)責(zé)人和現(xiàn)場監(jiān)理,沒有履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。未認(rèn)真履行“工程施工安全管理協(xié)議書”相關(guān)條款,未如實(shí)告知作業(yè)現(xiàn)場存在的危險因素,對進(jìn)場作業(yè)人員的安全培訓(xùn)和教育等情況審核把關(guān)不嚴(yán),默許承包單位作業(yè)人員進(jìn)行動火作業(yè)。

(3)瀚臨公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。未建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,未根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場的實(shí)際情況如實(shí)告知作業(yè)現(xiàn)場存在的危險因素,未對作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)和教育。

(4)戴廣某,作為頂部排管拆除作業(yè)的負(fù)責(zé)人,未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。未建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,未對作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)和教育,未及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患,違章動火作業(yè)。

(二)事故性質(zhì)

“10.25” 火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見

張乃某,普信公司法定代表人,對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪。

楊建某,振興公司安裝隊(duì)負(fù)責(zé)人,對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪。

姚  某,現(xiàn)場安全監(jiān)理,對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪。

王振某,瀚臨公司實(shí)際控股人,對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪。

戴廣某,拆除頂部排管的實(shí)際負(fù)責(zé)人,對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪。

錢  某,振興公司法定代表人,因管理不到位,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

紀(jì)玉某,加貝公司負(fù)責(zé)人,現(xiàn)場管理不嚴(yán),未認(rèn)真履行工作職責(zé),對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

董愛某,拆除電梯的承包人,現(xiàn)場管理缺失,對安全工作重視不夠,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

劉  某、熊賀某等人,拆除排管的出資合伙人,現(xiàn)場管理不嚴(yán),對安全工作督促檢查不力,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

目前,張乃某、楊建某、姚某、王振某、戴廣某5人因涉嫌重大責(zé)任事故罪被依法批準(zhǔn)逮捕,建議追究刑事責(zé)任,并依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任;對上述其他人員,建議所在單位按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰,并依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

五、事故防范措施建議

(一)普信公司要認(rèn)真吸取教訓(xùn),強(qiáng)化主體責(zé)任意識。要認(rèn)真分析事故的原因、教訓(xùn),舉一反三,提高安全生產(chǎn)思想認(rèn)識,真正落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

(二)振興公司要嚴(yán)格遵守相關(guān)法律、法規(guī),建立健全相關(guān)規(guī)章制度,進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部管理,規(guī)范公章使用登記,強(qiáng)化法制意識,落實(shí)安全責(zé)任。

(三)瀚臨公司要認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。要認(rèn)真組織全體人員進(jìn)行一次安全生產(chǎn)法律、法規(guī)及安全生產(chǎn)專項(xiàng)規(guī)定的學(xué)習(xí)和教育,提高全體人員的安全管理能力和安全防護(hù)意識。

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