一、事故基本情況

二、事故發(fā)生單位及設(shè)備概況

（一）事故發(fā)生單位經(jīng)營(yíng)情況

    事故發(fā)生單位名稱：織金縣廣場(chǎng)兒童游樂(lè)場(chǎng)；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：織金縣雙堰街道辦事處大府頭廣場(chǎng)；營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：520524600504678；注冊(cè)日期：2015年3月10日；類(lèi)型：個(gè)體工商戶；組成形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)；經(jīng)營(yíng)范圍：兒童游樂(lè)設(shè)備。2018年?duì)I業(yè)收入共計(jì)30萬(wàn)元。

場(chǎng)地由織金縣廣場(chǎng)兒童游樂(lè)場(chǎng)與織金縣千億物業(yè)管理公司于2006年5月1日第一次簽訂場(chǎng)地租賃合同而使用，使用期限為5年，租金每年3000元人民幣，至2011年4月30日止；第二次租賃合同簽訂日期為2010年12月31日，使用期限為15年，租金每年3000元人民幣，自2011年5月1日起至2026年4月30日止。合同明確規(guī)定一切安全責(zé)任由織金縣廣場(chǎng)兒童游樂(lè)場(chǎng)負(fù)責(zé)。

 （二）發(fā)生事故設(shè)備的情況

設(shè)備名稱：立環(huán)跑車(chē)，設(shè)備型號(hào)：JKC-LO,產(chǎn)品類(lèi)別：架空游覽車(chē)類(lèi)，出廠編號(hào)：287，設(shè)備級(jí)別：C級(jí)，運(yùn)行速度：（6-7）km/h,跑車(chē)數(shù)量：16臺(tái)，軌道全長(zhǎng)：74m，軌道運(yùn)行最高點(diǎn)：2m，出廠日期：2014年09月30日，設(shè)計(jì)壽命：8年，使用登記證編號(hào)：游32黔F0001（15），注冊(cè)代碼：63205224252014110001，制造單位和安裝單位均為武漢市福特游樂(lè)設(shè)備有限責(zé)任公司，制造許可證：TS2610071-2017,最近檢驗(yàn)日期：2019年01月11日，檢驗(yàn)結(jié)論：合格，檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào)：DY-201901-AJ1-0011，檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)：貴州省特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)院。

三、事故發(fā)生過(guò)程及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生過(guò)程

2019年8月3日17點(diǎn)15分許，有幾個(gè)大人帶著小孩來(lái)到織金縣雙堰街道辦事處大府頭廣場(chǎng)游玩立環(huán)跑車(chē)。其中有一個(gè)小男孩名叫鄧熙晨，事故發(fā)生時(shí)三周歲零三天，由他的母親陳歡陪伴而來(lái)，由鄧熙晨獨(dú)自一人乘坐立環(huán)跑車(chē)。當(dāng)立環(huán)跑車(chē)運(yùn)行到第五圈的時(shí)候，鄧熙晨乘坐的立環(huán)跑車(chē)剛好處于上坡的位置處，其從安全束縛裝置（安全帶）里面爬出來(lái)，跌倒在立環(huán)跑車(chē)軌道上，被后面駛過(guò)來(lái)的另一輛跑車(chē)碾壓在軌道上面推行了5.4m。當(dāng)時(shí)的設(shè)備操作員王躍武未按要求堅(jiān)守在崗，而是站在進(jìn)立環(huán)跑車(chē)游樂(lè)場(chǎng)地的門(mén)邊，聽(tīng)到有小孩跌倒的喊聲之后才迅速跑過(guò)去按下急停按鈕，把車(chē)子停了下來(lái)。王躍武和另外一個(gè)工作人員把碾壓小孩的車(chē)子挪開(kāi)，迅速將孩子抱起來(lái)乘坐出租車(chē)送到織金縣人民醫(yī)院進(jìn)行治療。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，經(jīng)營(yíng)者王躍武和另外一個(gè)工作人員把碾壓小孩的車(chē)子挪開(kāi)，并報(bào)“110”和“120”，在“110”和“120”人員未到情況下，迅速將孩子抱起來(lái)送到織金縣人民醫(yī)院進(jìn)行救治，整個(gè)過(guò)程未向織金縣市場(chǎng)監(jiān)管局報(bào)告。織金縣市場(chǎng)監(jiān)管局相關(guān)人員從有關(guān)渠道知道發(fā)生事故后，緊急向縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并及時(shí)趕赴事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)（此時(shí)公安已封鎖現(xiàn)場(chǎng)）及醫(yī)院，參與有關(guān)傷者家屬安撫并與公安人員一道對(duì)經(jīng)營(yíng)者王躍武進(jìn)行調(diào)查。畢節(jié)市市場(chǎng)監(jiān)管局特種設(shè)備安全監(jiān)察科負(fù)責(zé)人許宗兵當(dāng)天晚上大約9點(diǎn)鐘獲悉發(fā)生事故后，向織金縣市場(chǎng)監(jiān)管局特種設(shè)備監(jiān)管負(fù)責(zé)人及分管領(lǐng)導(dǎo)了解基本情況并立即向單位分管領(lǐng)導(dǎo)和主要領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，按照主要領(lǐng)導(dǎo)李洪應(yīng)同志安排，在分管領(lǐng)導(dǎo)李衛(wèi)同志帶領(lǐng)下，與畢節(jié)市特檢所所長(zhǎng)陳世林一行三人當(dāng)晚23時(shí)30分到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，立即指導(dǎo)事故后續(xù)處置事宜并對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展初步勘察。

四、人員傷亡、設(shè)備損壞和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）人員傷亡情況

經(jīng)織金縣人民醫(yī)院初步診斷，出事小孩鄧熙晨傷勢(shì)嚴(yán)重。為失血性休克和多處受傷（右側(cè)開(kāi)放性多發(fā)肋骨骨折、右側(cè)開(kāi)放性血?dú)庑亍⒂覀?cè)胸壁皮膚裂傷、右肩關(guān)節(jié)開(kāi)放性半脫位、右肩部皮膚裂傷、顏面部皮膚撕脫傷、肝臟外露、開(kāi)放性腹部損傷、腹壁軟組織挫傷并缺損）。

（二）設(shè)備損壞情況

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，發(fā)生事故的設(shè)備除立環(huán)跑車(chē)軌道護(hù)欄部分脫落外，立環(huán)跑車(chē)設(shè)備本體未損壞。

   （三）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

無(wú)

五、事故原因及性質(zhì)

（一）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況：經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，未見(jiàn)事故立環(huán)跑車(chē)銘牌，護(hù)欄部分掉落，安全束縛裝置（安全帶）私自改裝過(guò)。

    （二）調(diào)查情況

    經(jīng)畢節(jié)市人民政府批準(zhǔn)，由畢節(jié)市市場(chǎng)監(jiān)管局單獨(dú)成立織金縣“8?3”特種設(shè)備事故調(diào)查組，對(duì)事故原因開(kāi)展調(diào)查勘察。事故調(diào)查組依法對(duì)事故相關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查取證。調(diào)查組先后對(duì)經(jīng)營(yíng)者王躍武，織金縣市場(chǎng)監(jiān)管局特種設(shè)備安全分管領(lǐng)導(dǎo)白正榮、特種設(shè)備安全監(jiān)察股負(fù)責(zé)人龔文道（2019年5月起臨時(shí)負(fù)責(zé)）、特種設(shè)備安全監(jiān)察股股長(zhǎng)王震（2019年5月起按照當(dāng)?shù)卣竺撱^駐村開(kāi)展脫貧攻堅(jiān)工作）、對(duì)貴州省特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)院檢驗(yàn)員張富春、胡杰，報(bào)告審核人符杰等人員開(kāi)展了事故調(diào)查。

對(duì)王躍武的調(diào)查及資料查閱、詢問(wèn)情況：織金縣廣場(chǎng)兒童游樂(lè)場(chǎng)制定有特種設(shè)備安全管理小組職責(zé)、設(shè)備操作流程、特種設(shè)備事故應(yīng)急預(yù)案、設(shè)備管理與維修制度等，但有的制度與其現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際不符（如事故救援預(yù)案中有溺水的應(yīng)急措施，但現(xiàn)場(chǎng)勘查并無(wú)水池、泳池等，有照抄照搬他人救援預(yù)案之嫌）；每日運(yùn)行有檢查記錄，但從2017年5月以來(lái)的運(yùn)行檢查記錄都沒(méi)有批準(zhǔn)人簽字，且檢查內(nèi)容不全面（如游樂(lè)設(shè)施的安全束縛裝置沒(méi)有設(shè)置在檢查內(nèi)容表內(nèi)）。私自改裝立環(huán)跑車(chē)安全束縛裝置（安全帶）且未對(duì)乘坐的鄧熙晨進(jìn)行有效緊束。設(shè)備運(yùn)行中擅離職守，未能及時(shí)處置，導(dǎo)致事故發(fā)生；同時(shí)該游樂(lè)場(chǎng)并未配備安全管理人員，僅有一人持有特種設(shè)備作業(yè)人員證，持證人：王躍武，作業(yè)項(xiàng)目代號(hào)：Y3，證件編號(hào)：130402197612171210，且該證已于2019年1月16日過(guò)期，并未復(fù)審。

    對(duì)白正榮、龔文道、王震的調(diào)查情況：發(fā)生事故的特種設(shè)備監(jiān)管工作形成閉環(huán)，未發(fā)現(xiàn)瀆職失職情況。

    對(duì)張富春、胡杰、符杰的調(diào)查情況：嚴(yán)格按照《游樂(lè)設(shè)施監(jiān)督檢驗(yàn)規(guī)程[2002]124號(hào)》、《大型游樂(lè)設(shè)施安全規(guī)范GB8408-2018》要求進(jìn)行檢驗(yàn)并審核依規(guī)出具報(bào)告，未發(fā)現(xiàn)違規(guī)檢驗(yàn)行為。

（三）事故原因

1、直接原因：造成該起事故的直接原因是使用單位私自改裝安全束縛裝置（安全帶），作業(yè)人員未按照相關(guān)要求對(duì)乘坐立環(huán)跑車(chē)的乘客進(jìn)行有效緊束，致使安全束縛裝置（安全帶）失去束縛能力，對(duì)乘客起不到有效的安全保護(hù)。

2、間接原因：造成該起事故的間接原因是安全管理不到位，安全意識(shí)淡薄，作業(yè)人員無(wú)證且擅離職守，致使處置不及時(shí)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

 （四）事故性質(zhì)

按照事故直接原因和間接原因分析，該事故屬于經(jīng)營(yíng)者王躍武違規(guī)私自改裝安全束縛裝置（安全帶），且其作為作業(yè)人員，未按照相關(guān)要求對(duì)乘坐立環(huán)跑車(chē)的鄧熙晨進(jìn)行有效緊束，致使安全束縛裝置（安全帶）的束縛能力大大降低，對(duì)鄧熙晨起不到有效的安全保護(hù)作用。同時(shí)安全管理不到位，安全意識(shí)淡薄，作業(yè)人員擅離職守，致使處置不及時(shí)，導(dǎo)致事故發(fā)生。故該事故屬于責(zé)任事故。

六、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

本次責(zé)任事故，按照事故發(fā)生的直接原因和間接原因，織金縣廣場(chǎng)兒童游樂(lè)場(chǎng)負(fù)全部責(zé)任，事故責(zé)任者王躍武，職務(wù)為織金縣廣場(chǎng)兒童游樂(lè)場(chǎng)經(jīng)營(yíng)者，同時(shí)也是事故設(shè)備立環(huán)跑車(chē)的作業(yè)人員。

責(zé)任認(rèn)定事實(shí)：王躍武作為經(jīng)營(yíng)者及立環(huán)跑車(chē)作業(yè)人員，一是私自改裝安全束縛裝置（安全帶），立環(huán)跑車(chē)運(yùn)行前未對(duì)乘客鄧熙晨進(jìn)行有效緊束，導(dǎo)致鄧熙晨能脫離安全束縛裝置（安全帶）的束縛，跌倒在立環(huán)跑車(chē)軌道上，被后面駛過(guò)來(lái)的另一輛跑車(chē)碾壓在軌道上面推行了5.4m；二是王躍武作為經(jīng)營(yíng)者及立環(huán)跑車(chē)作業(yè)人員，在設(shè)備運(yùn)行過(guò)程中擅離職守，未堅(jiān)守在規(guī)定的操作崗位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備運(yùn)行中各種安全問(wèn)題，對(duì)鄧熙晨脫離安全束縛裝置（安全帶）的束縛從而跌倒在立環(huán)跑車(chē)軌道上，不能及時(shí)進(jìn)行緊急處置，被后面駛過(guò)來(lái)的另一輛立環(huán)跑車(chē)擠壓在軌道上面推行了5.4m，造成嚴(yán)重傷害。充分證明其安全管理不到位，安全意識(shí)淡薄，預(yù)防和處置不及時(shí)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

處理建議1：由織金縣市場(chǎng)監(jiān)管局對(duì)織金縣廣場(chǎng)兒童游樂(lè)場(chǎng)按照《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第九十條第一款作出行政處罰，罰款15萬(wàn)元人民幣。同時(shí)要求其相應(yīng)承擔(dān)傷者鄧熙晨的賠償。

    處理依據(jù)：“《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第九十條：發(fā)生事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，依照下列規(guī)定處以罰款：第一款：發(fā)生一般事故，處十萬(wàn)元以上二十萬(wàn)元以下罰款”之規(guī)定。

處理建議2：由織金縣市場(chǎng)監(jiān)管局對(duì)織金縣廣場(chǎng)兒童游樂(lè)場(chǎng)經(jīng)營(yíng)者兼事故設(shè)備立環(huán)跑車(chē)作業(yè)人員王躍武按照《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第九十一條第一款規(guī)定進(jìn)行處罰，處以2018年度收入百分之三十的罰款共計(jì)9萬(wàn)元人民幣。

    處理依據(jù)：“《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第九十一條：對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的單位的主要負(fù)責(zé)人未依法履行職責(zé)或者負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的，依照下列規(guī)定處以罰款；屬于國(guó)家工作人員的，并依法給與處分。第一款：發(fā)生一般事故，處上一年年收入百分之三十的罰款”之規(guī)定。

七、事故防范和整改措施建議

    建議：1、鑒于造成該起事故的直接原因是經(jīng)營(yíng)者王躍武對(duì)該立環(huán)跑車(chē)安全束縛裝置（安全帶）私自改裝過(guò)，束縛能力大大降低，且護(hù)欄部分脫落，設(shè)備沒(méi)有銘牌，該立環(huán)跑車(chē)使用壽命接近設(shè)計(jì)壽命。建議經(jīng)具有相關(guān)資質(zhì)的單位對(duì)其進(jìn)行修理，確保所有的安全保護(hù)裝置完整并且有效，同時(shí)完善該立環(huán)跑車(chē)的相關(guān)設(shè)備信息，經(jīng)具有相關(guān)資質(zhì)的檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)合格以后方可投入使用。2、造成該起事故的間接原因是安全管理不到位，安全意識(shí)淡薄，作業(yè)人員擅離職守，致使處置不及時(shí)，導(dǎo)致事故發(fā)生。故需加強(qiáng)作業(yè)人員培訓(xùn)考核力度，依照相關(guān)規(guī)定取得相關(guān)管理人員和作業(yè)人員資質(zhì)，提升作業(yè)人員技術(shù)水平和安全意識(shí)。3、織金縣市場(chǎng)監(jiān)管局應(yīng)加大對(duì)全縣范圍內(nèi)大型游樂(lè)設(shè)施監(jiān)管力度及頻次，防止同類(lèi)事故發(fā)生。