2019年3月14日16時(shí)左右，位于嵊州市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)(浦口街道)的浙江天樂新材料科技有限公司發(fā)生一起物體打擊事故，一名職工被低壓鑄造機(jī)上模具打擊當(dāng)場死亡。

事故發(fā)生后，嵊州市應(yīng)急管理局、市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)（浦口街道）管理委員會(huì)、市公安局浦口派出所等單位有關(guān)人員立即趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)幫助事故處理工作，目前善后事宜已處理完畢。受嵊州市人民政府委托，由市應(yīng)急管理局牽頭，成立了由市總工會(huì)、市公安局、市應(yīng)急管理局、市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)（浦口街道）管理委員會(huì)等單位組成的事故調(diào)查組，對(duì)事故發(fā)生的原因、責(zé)任進(jìn)行調(diào)查分析。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

浙江天樂新材料科技有限公司注冊(cè)地址為嵊州市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)天樂路28號(hào)，租賃浙江天樂集團(tuán)有限公司3號(hào)廠房西區(qū)，經(jīng)濟(jì)類型為有限責(zé)任公司,法定代表人房明,成立于2012年5月29日,經(jīng)營范圍為:陶瓷金屬復(fù)合材料及飛機(jī)、高鐵、動(dòng)車、特種車輛制動(dòng)件的研發(fā)、生產(chǎn)、加工、銷售；貨物及技術(shù)進(jìn)出口，主要從事軌道交通車輛輕量化制動(dòng)盤的中試試生產(chǎn)。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91330683MA28939L4X。

浙江天樂集團(tuán)有限公司注冊(cè)地址為嵊州市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)天樂路28號(hào)，經(jīng)濟(jì)類型為有限責(zé)任公司，法定代表人葛錦明，成立于2001年12月30日，經(jīng)營范圍為：生產(chǎn)、加工電聲器材、音響設(shè)備等。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為90330683146377388M。

浙江天樂新材料科技有限公司與嵊州市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)（浦口街道）管理委員會(huì)簽訂了2019年度安全生產(chǎn)、消防安全工作目標(biāo)管理責(zé)任書，公司內(nèi)部簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書，公司制定了崗位安全操作規(guī)程，公司未能提供安全生產(chǎn)規(guī)章制度、2019年度安全生產(chǎn)檢查記錄、會(huì)議記錄、教育培訓(xùn)記錄等相關(guān)安全生產(chǎn)臺(tái)賬。

據(jù)調(diào)查，2017年1月17日，浙江天樂新材料科技有限公司與出租方浙江天樂集團(tuán)有限公司簽訂房屋、場地及配套設(shè)施租賃合同及租賃廠房安全責(zé)任書，租期為兩年。2019年2月20日，浙江天樂新材料科技有限公司與出租方浙江天樂集團(tuán)有限公司重新簽訂房屋、場地及配套設(shè)施租賃合同，租賃期限為2018年9月1日至2019年8月31日，租金344160元，廠房位于嵊州市天樂路28號(hào)天樂工業(yè)園3號(hào)廠房西區(qū)，面積為1472平方米，以及8號(hào)辦公樓四樓2間辦公室，面積156平方米。浙江天樂集團(tuán)有限公司對(duì)承租方浙江天樂新材料科技有限公司進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，2018年度，浙江天樂集團(tuán)有限公司對(duì)浙江天樂新材料科技有限公司安全檢查4次，有相關(guān)檢查記錄。

事故設(shè)備情況：該設(shè)備為鋁合金低壓鑄造機(jī)，型號(hào)為WFZJN-216，生產(chǎn)廠家為浙江萬豐科技開發(fā)有限公司，制造日期為2012年11月，購買價(jià)格為110.32萬元，有相關(guān)合格證明、使用說明書、購銷合同，該設(shè)備為浙江天樂新材料科技有限公司所有。操作平臺(tái)距離地面1.9米，上模具使用螺栓南北縱向固定，上模具長1米，寬1米，重量約1噸。

浙江天樂新材料科技有限公司職工工作時(shí)間為：上午8時(shí)至12時(shí)，下午13時(shí)至17時(shí)。

二、事故經(jīng)過及救援情況

2019年3月14日8時(shí)，浙江天樂新材料科技有限公司負(fù)責(zé)人房明、車間主任王漢炯、職工張潤、童化凱、石雪寧等人到公司上班，進(jìn)行鋁合金低壓鑄造機(jī)試模作業(yè)。16時(shí)左右，低壓鑄造機(jī)模具內(nèi)鋁水外溢，鋁制制動(dòng)盤半成品粘附在下模具上，王漢炯、張潤等人用撬棍撬制動(dòng)盤沒有效果，張潤擅自將車間內(nèi)的行車（5噸）操作至低壓鑄造機(jī)上方，葫蘆鋼索操作至低壓鑄造機(jī)北側(cè)，張潤將吊鉤固定在南側(cè)剎車盤的邊緣，鋼索中段頂在上模具北側(cè)，張潤操作行車試圖將粘附的制動(dòng)盤吊起，吊了幾次均沒有成功，房明下令停工后離開車間。之后張潤找來一個(gè)鐵質(zhì)的零件蹲在操作平臺(tái)南側(cè)用力敲擊制動(dòng)盤，敲了三四下，張潤重心不穩(wěn)后仰并順勢抓住低壓鑄造機(jī)上模具，上模具突然墜落，張潤避讓不及，隨上模具墜落至地面，上模具壓在張潤身上，張潤仰面躺在地上，頭部、手部多處出血，呼之不應(yīng)，房明聽到聲響后立即返回車間。

房明、王漢炯等人發(fā)現(xiàn)后立即組織救援并撥打110、120電話，用行車將壓在張潤身上的模具移除，對(duì)張潤的傷口進(jìn)行止血，16時(shí)30分左右，120急救醫(yī)生當(dāng)場宣布張潤死亡。嵊州市公安局非正常死亡尸體檢驗(yàn)說明尸表檢驗(yàn)分析意見：張潤尸表現(xiàn)象符合顱腦損傷死亡。

三、人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失        

這起事故造成一人死亡，死者：張潤，男，42歲，戶籍住址：浙江省嵊州市剡湖街道沙園村159號(hào)，身份證號(hào): 330623197707273578。事故直接經(jīng)濟(jì)損失約80萬元。

四、事故原因分析及性質(zhì)

據(jù)調(diào)查，事故直接原因：張潤安全意識(shí)淡薄，擅自使用行車排障并嚴(yán)重違反行車操作規(guī)程進(jìn)行歪拉斜吊，導(dǎo)致低壓鑄造機(jī)上模具移位后墜落，直接導(dǎo)致發(fā)生本起事故。

事故間接原因：

1、浙江天樂新材料科技有限公司對(duì)員工嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程督促、檢查不力，對(duì)員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，事故隱患排查整治不到位，給事故發(fā)生埋下隱患。

2、嵊州市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)（浦口街道）管理委員會(huì)履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位，雖按規(guī)定對(duì)春節(jié)后企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)安全生產(chǎn)工作、全國“兩會(huì)”期間安全防范工作作了部署，對(duì)企業(yè)開展安全生產(chǎn)巡查，但未有效督促企業(yè)建立健全各類規(guī)章制度、落實(shí)節(jié)后復(fù)產(chǎn)復(fù)工全員安全教育培訓(xùn)、督促企業(yè)開展事故隱患排查治理，及時(shí)消除安全隱患。

綜上所述，調(diào)查組認(rèn)為這是一起作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故類別屬于物體打擊事故，事故等級(jí)為一般事故。

五、事故責(zé)任分析及處理意見

1.死者張潤安全意識(shí)淡薄,擅自違規(guī)操作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中喪生不予追究其責(zé)任。

2.浙江天樂新材料科技有限公司安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，事故隱患排查整治不到位，對(duì)職工嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程督促、檢查不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議市應(yīng)急管理局對(duì)該單位依法作出相應(yīng)的行政處罰。

3.浙江天樂新材料科技有限公司主要負(fù)責(zé)人房明作為企業(yè)安全生產(chǎn)工作的第一責(zé)任人，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除安全隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議市應(yīng)急管理局對(duì)其本人依法作出相應(yīng)的行政處罰。

4.浙江天樂新材料科技有限公司安全管理員王漢炯，未有效制止作業(yè)人員違反操作規(guī)程的行為，違反了安全生產(chǎn)法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議市應(yīng)急管理局對(duì)其本人依法作出相應(yīng)的行政處罰。

5.嵊州市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)（浦口街道）管理委員會(huì)履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位，根據(jù)《嵊州市安全生產(chǎn)約談暫行辦法》的相關(guān)規(guī)定,建議由市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室對(duì)嵊州市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)（浦口街道）管理委員會(huì)安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。

6.嵊州市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)（浦口街道）管理委員會(huì)工作人員張國軒作為浙江天樂新材料科技有限公司的安全生產(chǎn)網(wǎng)格員，雖按規(guī)定對(duì)企業(yè)開展安全生產(chǎn)巡查，但未有效督促企業(yè)建立健全各類規(guī)章制度、落實(shí)節(jié)后復(fù)產(chǎn)復(fù)工全員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、督促企業(yè)開展事故隱患排查治理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定的監(jiān)管責(zé)任，建議嵊州市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)（浦口街道）管理委員會(huì)根據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)其本人進(jìn)行責(zé)任追究。

六、防范措施及建議

1. 浙江天樂新材料科技有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，建立健全各類規(guī)章制度,加強(qiáng)對(duì)職工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)操作規(guī)程和各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)安全管理，及時(shí)糾正違章違規(guī)操作，消除各類安全隱患。

2. 嵊州市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)（浦口街道）管理委員會(huì)要按照屬地管理的原則，切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，健全完善安全生產(chǎn)網(wǎng)格員隊(duì)伍建設(shè)和巡查制度，加大對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全監(jiān)管力度，扎實(shí)開展隱患排查治理，及時(shí)消除各類事故隱患，提高企業(yè)安全生產(chǎn)本質(zhì)水平，防止類似事故發(fā)生。

3. 有關(guān)部門要按照法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，根據(jù)“四不放過”的原則，做好事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理工作。