2019年6月26日凌晨4時(shí)50分左右，平原縣坊子鄉(xiāng)轄區(qū)內(nèi)德州鼎峰煤炭有限公司發(fā)生一起車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失107萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）、《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號(hào)）等法律規(guī)定和《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)迎接建國70周年安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治行動(dòng)方案的通知》（魯政辦字〔2019〕94號(hào)）文件要求，市政府對該事故進(jìn)行提級(jí)調(diào)查，成立了由市應(yīng)急管理局牽頭，平原縣人民政府、市公安局、市總工會(huì)組成的德州鼎峰煤炭有限公司“6·26”一般車輛傷害事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并邀請市紀(jì)委市監(jiān)委機(jī)關(guān)、市人民檢察院派員參加，同時(shí)聘請2名專家，開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析和反復(fù)論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，針對事故暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故企業(yè)基本情況

德州鼎峰煤炭有限公司注冊地址為山東省德州市平原縣坊子鄉(xiāng)工業(yè)園，注冊資本2000萬元，公司法定代表人：蘇峰，現(xiàn)有職工15人。主營：煤炭批發(fā)、零售；倉儲(chǔ)服務(wù)。

（二）事故車輛及作業(yè)環(huán)境情況

發(fā)生事故車輛為龍工（上海）機(jī)械制造有限公司制造的龍工品牌輪式裝載機(jī)，車輛型號(hào)為LG855NT,車輛識(shí)別代號(hào)為LSH0855NCGB904099，為一輛柴油機(jī)械車，顏色為黃色，額定載質(zhì)量為5000Kg，整備質(zhì)量17000 Kg，功率162kW。公司內(nèi)部設(shè)備編號(hào)：2#。裝載機(jī)車況基本良好，前后工作照明等工作正常，后組合信號(hào)燈有故障。

作業(yè)車間照明燈具基本齊全，照度良好，夜間作業(yè)能見度良好，作業(yè)空間較狹窄。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故應(yīng)急救援情況

2019年6月26日凌晨4時(shí)25分左右，死者王建輝（貨車車主，男，漢族，身份證號(hào)：130123197311102719，住址：河北省石家莊市正定縣新城鋪鎮(zhèn)北王村永強(qiáng)東胡同3號(hào)）駕駛冀AFA450運(yùn)煤車輛到達(dá)德州鼎峰煤炭有限公司廠區(qū)南車間，在過磅時(shí)磅房人員告知駕駛?cè)藛T及押運(yùn)員“在卸車過程中不得離開車輛，不得隨意走動(dòng)，需穿反光衣、戴安全帽”。然后冀AFA450運(yùn)煤車輛進(jìn)入廠區(qū)南車間指定卸車區(qū)域。德州鼎峰煤炭有限公司司機(jī)馬立康駕駛6#輪式裝載機(jī)開始卸貨（當(dāng)時(shí)王建輝扶著車門），當(dāng)貨車卸完車后，裝載機(jī)司機(jī)張洪停駕駛2#輪式裝載機(jī)將冀AFA450運(yùn)煤貨車推出卸車貨位，然后運(yùn)煤車輛停至指定區(qū)位清理卸貨后殘余貨物。

4時(shí)50分左右，張洪停駕駛2#輪式裝載機(jī)在剛卸車的貨位區(qū)域進(jìn)行堆煤作業(yè)，在堆煤作業(yè)倒車過程中將裝載機(jī)后面的王建輝撞倒致其死亡。在涉事車輛左側(cè)相距約15米的馬立康首先發(fā)現(xiàn)2#輪式裝載機(jī)后煤堆上躺著一個(gè)人，立即摁喇叭警示張洪停，同時(shí)用對講機(jī)呼叫張洪停，隨即下車并撥打了“120”急救電話。“120”醫(yī)護(hù)人員接到報(bào)告到達(dá)現(xiàn)場后對王建輝進(jìn)行現(xiàn)場搶救，確定其已無生命體征。

馬立康發(fā)現(xiàn)事故后將事故情況報(bào)告德州鼎峰煤炭有限公司南廠區(qū)負(fù)責(zé)人石振成，石振成撥打“110”報(bào)警，同時(shí)報(bào)告德州鼎峰煤炭有限公司負(fù)責(zé)人蘇峰，蘇峰將事故情況上報(bào)坊子鄉(xiāng)人民政府（以下簡稱“坊子鄉(xiāng)政府”），坊子鄉(xiāng)政府報(bào)至平原縣應(yīng)急管理局，平原縣應(yīng)急管理局上報(bào)德州市應(yīng)急管理局。

三、事故人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況

該起事故共造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失107萬元。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

貨車司機(jī)王建輝違反德州鼎峰煤炭有限公司裝卸管理人員安全生產(chǎn)操作規(guī)程第2條“裝卸過程中，駕駛?cè)藛T和押運(yùn)人員不得離開車輛并負(fù)責(zé)監(jiān)裝、監(jiān)卸”規(guī)定，違規(guī)進(jìn)入輪式裝載機(jī)作業(yè)區(qū)，被正在堆煤作業(yè)的2#輪式裝載機(jī)撞倒致其死亡，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1．德州鼎峰煤炭有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。

（1）從業(yè)人員安全意識(shí)薄弱。公司主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員、煤場負(fù)責(zé)人、現(xiàn)場負(fù)責(zé)人對國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)、各自的安全生產(chǎn)責(zé)任和公司制定的安全生產(chǎn)規(guī)章制度了解不全面，對公司存在的危險(xiǎn)有害因素不熟悉，自我安全防護(hù)意識(shí)淡薄。

（2）安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不健全。公司制定的安全操作規(guī)程未涵蓋本單位生產(chǎn)經(jīng)營全過程和全體從業(yè)人員，未針對公司實(shí)際制定相應(yīng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。 

（3）安全教育培訓(xùn)不到位。未按照《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第3號(hào)）等法律法規(guī)要求對員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，安全培訓(xùn)只停留在會(huì)議上、口頭上，新員工安全培訓(xùn)未嚴(yán)格按照三級(jí)教育的規(guī)定執(zhí)行，員工經(jīng)過口頭交代注意事項(xiàng)后直接上崗作業(yè)。安全培訓(xùn)內(nèi)容未貼合單位實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，未按規(guī)定建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，未對輪式裝載機(jī)司機(jī)進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容和參加人員等情況。

（4）安全生產(chǎn)責(zé)任制度落實(shí)不到位。員工對各自應(yīng)當(dāng)履行的安全生產(chǎn)責(zé)任制度了解的不全面，并且未嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)責(zé)任制度履行各自職責(zé)，公司未按要求對安全生產(chǎn)責(zé)任制度落實(shí)情況進(jìn)行考核記錄。

（5）組織事故隱患自查自糾不到位。輪式裝載機(jī)作業(yè)現(xiàn)場周圍未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，未采取有效的隔離措施。公司未按規(guī)定對安全生產(chǎn)管理制度制定和落實(shí)情況、人員遵守安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程情況、了解作業(yè)場所和工作崗位危險(xiǎn)因素情況、掌握安全生產(chǎn)知識(shí)和操作技能情況以及人員的違章違紀(jì)行為及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止情況進(jìn)行自查自糾，未按規(guī)定書面記錄隱患排查治理情況。

（6）生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案的編制演練不符合要求。公司未根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)要求，結(jié)合本單位組織管理體系、生產(chǎn)規(guī)模和可能發(fā)生的事故特點(diǎn)，確立本單位的應(yīng)急預(yù)案體系，并編制相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，未進(jìn)行過車輛傷害應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場處置方案的培訓(xùn)和演練，導(dǎo)致員工在事故發(fā)生時(shí)未能及時(shí)準(zhǔn)確開展應(yīng)急處置，沒有能夠在事故發(fā)生后對死者采取有效的救援措施。

2．坊子鄉(xiāng)政府安全監(jiān)管不到位。坊子鄉(xiāng)政府對德州鼎峰煤炭有限公司負(fù)有安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)。2019年4月22日，坊子鄉(xiāng)政府安監(jiān)辦聯(lián)合平原縣安全生產(chǎn)綜合執(zhí)法大隊(duì)第五中隊(duì)（平原縣應(yīng)急管理局下屬單位）對德州鼎峰煤炭有限公司開展了隱患排查工作，并將排查發(fā)現(xiàn)的問題移交給該公司，但德州鼎峰煤炭有限公司對問題沒有整改到位。直到事故發(fā)生時(shí)，該公司仍存在沒有對輪式裝載機(jī)司機(jī)進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)的記錄，事故現(xiàn)場周圍未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志、未采取有效的隔離措施等安全隱患。

3．平原縣應(yīng)急管理局安全監(jiān)管不到位。平原縣應(yīng)急管理局對德州鼎峰煤炭有限公司負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，制定了《平原縣2019年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》，將德州鼎峰煤炭有限公司列為一般檢查企業(yè)，隨機(jī)抽查。2019年4月22日，平原縣安全生產(chǎn)綜合執(zhí)法大隊(duì)第五中隊(duì)對德州鼎峰煤炭有限公司開展隱患排查工作，將發(fā)現(xiàn)的問題隱患移交給該公司后，未進(jìn)行跟蹤復(fù)查，存在安全監(jiān)管不到位的問題。

4．平原縣發(fā)展和改革局安排部署工作不夠積極主動(dòng)。根據(jù)2019年3月平原縣縣級(jí)機(jī)構(gòu)改革后的職責(zé)劃分，該局能源管理股負(fù)責(zé)全縣煤礦安全監(jiān)管、煤炭行業(yè)安全生產(chǎn)管理、煤炭經(jīng)營監(jiān)督管理工作。該局因權(quán)責(zé)清單尚未確定，至今尚未開展煤炭經(jīng)營監(jiān)督管理方面的工作，存在安排部署工作不夠積極主動(dòng)的問題。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認(rèn)定該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議

（一）免予責(zé)任追究的人員

王建輝，男，46歲，群眾，貨車司機(jī)。安全意識(shí)薄弱，違反公司進(jìn)出車輛管理制度和裝卸安全生產(chǎn)操作規(guī)程有關(guān)要求，私自離開指定安全區(qū)域，違規(guī)進(jìn)入輪式裝載機(jī)作業(yè)區(qū)，被正在堆煤作業(yè)的輪式裝載機(jī)撞倒并致其死亡，是事故發(fā)生的直接責(zé)任者，鑒于其在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

（二）對事故單位和個(gè)人的處理建議

1．德州鼎峰煤炭有限公司主體責(zé)任落實(shí)不到位。從業(yè)人員安全意識(shí)薄弱、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不健全、安全教育培訓(xùn)不到位、安全生產(chǎn)責(zé)任制度落實(shí)不到位、組織事故隱患自查自糾不到位、生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案的編制演練不符合要求，導(dǎo)致事故的發(fā)生。責(zé)成平原縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，對德州鼎峰煤炭有限公司處35萬元罰款。

2．蘇峰，男，48歲，群眾，德州鼎峰煤炭有限公司法定代代表人、總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面工作。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對國家相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)責(zé)任認(rèn)識(shí)不到位，安全意識(shí)薄弱，貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力，對公司相關(guān)部門人員落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制度、落實(shí)事故隱患排查治理、安全培訓(xùn)、組織編制演練生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案等工作疏于管理，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，責(zé)成平原縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，對其處2018年度年收入30%的罰款。

3．張洪停，男，25歲，群眾，德州鼎峰煤炭有限公司輪式裝載機(jī)司機(jī)。駕駛輪式裝載機(jī)時(shí)對作業(yè)場所周圍疏于觀察，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)死者進(jìn)入作業(yè)區(qū)域，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議德州鼎峰煤炭有限公司與其解除雇傭關(guān)系。

4．孫風(fēng)強(qiáng)，男，46歲，群眾，德州鼎峰煤炭有限公司煤場生產(chǎn)廠長。未按照管生產(chǎn)必須管安全的要求落實(shí)安全生產(chǎn)管理責(zé)任，未按規(guī)定組織車間、班組對員工進(jìn)行有針對性的切合車間、班組實(shí)際的教育培訓(xùn)，未對輪式裝載機(jī)司機(jī)進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，未按制度規(guī)定組織開展事故隱患自查自糾，未組織員工進(jìn)行車輛傷害事故的現(xiàn)場處置演練。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由德州鼎峰煤炭有限公司按照公司相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

5．石振成，男，35歲，群眾，德州鼎峰煤炭有限公司煤場南車間主任。未按規(guī)定對車間、班組員工進(jìn)行教育培訓(xùn)；未對輪式裝載機(jī)司機(jī)進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)；未按制度規(guī)定組織車間級(jí)事故隱患自查自糾。對事故的發(fā)生負(fù)有一定的責(zé)任，建議由德州鼎峰煤炭有限公司按照公司相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

6．馬立康，男，25歲，群眾，德州鼎峰煤炭有限公司煤場南車間員工。裝卸作業(yè)現(xiàn)場管理監(jiān)護(hù)引導(dǎo)不到位，作業(yè)現(xiàn)場未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，未采取有效的隔離措施，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)死者進(jìn)入輪式裝載機(jī)作業(yè)區(qū)域，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議由德州鼎峰煤炭有限公司按照公司相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

（三）對監(jiān)管部門有關(guān)人員的處理建議

1．張濤，男，漢族，1980年10月出生，2000年1月參加工作，2002年7月加入中國共產(chǎn)黨，2016年12月任平原縣坊子鄉(xiāng)副鄉(xiāng)長，2016年12月至2019年5月協(xié)管安監(jiān)辦工作，2019年5月至今分管安監(jiān)辦工作。存在督促指導(dǎo)安監(jiān)辦開展工作不力問題，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。鑒于調(diào)查過程中能夠主動(dòng)配合組織說明情況并認(rèn)真整改，同時(shí)妥善做好事故相關(guān)后續(xù)工作，建議由德州市紀(jì)委對其進(jìn)行批評(píng)教育。

2．張穎慧，女，漢族，1990年12月出生，2012年8月參加工作，2015年10月加入中國共產(chǎn)黨，2019年4月至今任平原縣坊子鄉(xiāng)安監(jiān)辦主任，負(fù)責(zé)督導(dǎo)檢查平原縣坊子鄉(xiāng)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全問題。存在監(jiān)督檢查工作不到位問題，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。鑒于調(diào)查過程中能夠主動(dòng)配合組織說明情況并認(rèn)真整改，同時(shí)妥善做好事故相關(guān)后續(xù)工作，建議由德州市紀(jì)委對其進(jìn)行批評(píng)教育。

3．陳青松，男，漢族，1981年10月出生，2005年2月參加工作，2011年5月加入中國共產(chǎn)黨，2016年5月至2019年4月任原平原縣安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊(duì)第五中隊(duì)中隊(duì)長，2019年4月至今任平原縣安全生產(chǎn)綜合執(zhí)法大隊(duì)第五中隊(duì)中隊(duì)長，負(fù)責(zé)對平原縣東片區(qū)（含德州鼎峰煤炭有限公司所在地）的企業(yè)進(jìn)行執(zhí)法檢查，參與生產(chǎn)安全事故的調(diào)查。存在監(jiān)督檢查工作不到位問題，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。鑒于調(diào)查過程中能夠主動(dòng)配合組織說明情況并認(rèn)真整改，同時(shí)妥善做好事故相關(guān)后續(xù)工作，建議由德州市紀(jì)委對其進(jìn)行批評(píng)教育。

4．尹傳濤，男，漢族，1979年4月出生，1998年11月參加工作，2002年11月加入中國共產(chǎn)黨，2018年2月至2019年4月任原平原縣經(jīng)信局油區(qū)辦副主任，2019年4月被劃轉(zhuǎn)至平原縣發(fā)展和改革局，負(fù)責(zé)能源管理股工作。存在開展工作不夠積極主動(dòng)的問題，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。鑒于調(diào)查過程中能夠主動(dòng)配合組織說明情況并認(rèn)真整改，同時(shí)妥善做好事故相關(guān)后續(xù)工作，建議由德州市紀(jì)委對其進(jìn)行提醒談話。

六、事故防范措施建議

針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生，事故調(diào)查組提出如下防范措施建議：

（一）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，全面開展隱患排查治理。德州鼎峰煤炭有限公司作為該事故的責(zé)任主體單位，要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，加強(qiáng)對輪式裝載機(jī)司機(jī)的專業(yè)培訓(xùn)，結(jié)合該事故暴露出的其他問題，立即組織開展安全生產(chǎn)自查自糾活動(dòng)，全面排查整改存在的事故隱患和安全問題。對排查出來的事故隱患和問題，能夠立即整改的要立即整改，不能立即整改的，要制定科學(xué)有效的整改方案，確保整改期間生產(chǎn)安全，確保事故隱患和問題徹底整改。

（二）牢固樹立“紅線”意識(shí)和“底線”思維，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。各級(jí)、各部門要深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化“紅線”意識(shí)和“底線”思維，嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，有效防范和堅(jiān)決遏制重特大生產(chǎn)安全事故發(fā)生。責(zé)成坊子鄉(xiāng)政府迅速組織開展自查自糾活動(dòng)，全面查找安全生產(chǎn)監(jiān)管中存在的漏洞和不足，防范事故再次發(fā)生。

（三）認(rèn)真履職盡責(zé)，健全安全責(zé)任體系。各負(fù)有安全監(jiān)督管理職責(zé)的部門要認(rèn)真梳理機(jī)構(gòu)改革后的職責(zé)分工，明確需要履行的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，嚴(yán)防出現(xiàn)思想松懈、人心不穩(wěn)、工作脫節(jié)等問題，要始終繃緊神經(jīng)，認(rèn)真履行職責(zé)，不能有絲毫松懈、半點(diǎn)馬虎，真正實(shí)現(xiàn)事事有人管，人人有責(zé)任，確保各項(xiàng)工作不空檔、不松勁、不出事。

（四）抓細(xì)抓實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，確保隱患整改到位。各有關(guān)部門要以對人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全高度負(fù)責(zé)的態(tài)度狠抓安全生產(chǎn)工作，深入開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，對檢查發(fā)現(xiàn)的各類隱患問題，要明確整改期限、按時(shí)復(fù)查，形成閉環(huán)管理。

（五）加強(qiáng)教育培訓(xùn)，提升本質(zhì)安全。教育培訓(xùn)是夯實(shí)安全基礎(chǔ),提升本質(zhì)安全水平的重要舉措。各相關(guān)企業(yè)要加強(qiáng)企業(yè)從業(yè)人員和外來作業(yè)人員的安全教育與培訓(xùn)工作，建立健全教育培訓(xùn)檔案，切實(shí)提高從業(yè)人員安全意識(shí)，不斷提升本質(zhì)安全。