揚(yáng)州耀明海船業(yè)有限公司“6·10”生産安全事故調(diào)查報(bào)告
2019年6月10日13時(shí)30分左右,揚(yáng)州耀明海船業(yè)有限公司發(fā)生一起觸電事故,造成1人死亡。
一、事故單位概況和死者信息
揚(yáng)州耀明海船業(yè)有限公司(以下簡稱耀明海公司),法定代表人:。統(tǒng)一社會信用代碼:91321000666847785P。注冊讜r(shí)荊?1340萬美元。成立日期:2007年10月10日。住所:揚(yáng)州市江都區(qū)大橋鎮(zhèn)嘶馬紅旗河西側(cè)。主要經(jīng)營範(fàn)圍:船舶制造及修理。實(shí)際負(fù)責(zé)人:張寶林。
死者賀淩昆,男,身份證號碼:xxx。住址:河南省濮陽市華龍區(qū)大慶路1號7棟1單元81號。文化程度:初中。2018年12月30日與耀明海公司簽訂勞動合同,裝配工(又稱冷作工或鉚工),主要工作爲(wèi):按圖紙進(jìn)行鋼材放樣,並做簡單的電焊固定。
?二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
經(jīng)現(xiàn)場勘查,事故發(fā)生地點(diǎn)位于耀明海公司2號船臺90米油船尾端的肋位內(nèi)。該船正在分段制造。肋位爲(wèi)鋼板拼接後形成的狹窄空間,長約0.56米、寬約0.5米、深約1.1米,四周開有橢圓形人孔?,F(xiàn)場有焊接設(shè)備(2017年生產(chǎn),型號:131-500,交流焊機(jī),與其相連的電箱內(nèi)漏電保護(hù)器已斷開)、手套、安全帽,無血跡。
經(jīng)調(diào)查了解,6月10日10時(shí)左右,耀明海公司班組長夷軍安排賀淩昆一人在90米油船壓外底板——將鋼材按圖紙放樣並做簡單的電焊固定,其他職工在100米油船施工。11時(shí),職工下班,按慣例各自離開,因賀淩昆當(dāng)時(shí)單獨(dú)在90米油船施工,沒有人注意到其是否下班;又因賀淩昆在公司外租房獨(dú)住,沒有人注意到其是否就餐及午休。下午13時(shí)30分左右,100米油船裝配工沈?qū)捴姓业揭能?,要求派賀淩昆輔助自己工作。夷軍到90米油船找賀淩昆,發(fā)現(xiàn)賀淩昆蹲在尾端肋位內(nèi),面朝西,戴著黃色安全帽、護(hù)目鏡、手套,左手抓著幾根焊條,右手拿著焊槍,焊槍上的焊條頂在其右側(cè)太陽穴下方,接觸點(diǎn)的皮膚有電擊痕跡。夷軍喊賀淩昆名字,賀淩昆沒有反應(yīng)。夷軍立即到配電櫃處切斷電源,並打電話求助。其他職工聞訊趕到現(xiàn)場,將賀淩昆拖出肋位。約20分鍾後,120到場,醫(yī)生檢查後確認(rèn)賀淩昆已經(jīng)死亡。江都區(qū)大橋中心衛(wèi)生院出具死亡原因:觸電。
經(jīng)專家鑒定,在人體觸電後,與焊機(jī)相連的漏電保護(hù)器會自動斷開,符合賀淩昆觸電事實(shí)。經(jīng)法醫(yī)屍表檢查,發(fā)現(xiàn)兩處電擊傷痕跡,符合賀淩昆觸電死亡特征。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成1人死亡。
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約99萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
賀淩昆在肋位內(nèi)對鋼板進(jìn)行焊接時(shí),不慎將焊條碰到面部,觸電死亡,是導(dǎo)致該起事故發(fā)生的直接原因。--
(二)間接原因
1.夷軍,耀明海公司班組長,安排無特種作業(yè)資格人員進(jìn)行電焊作業(yè)。是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的間接原因之一。
2.張寶林,耀明海公司實(shí)際負(fù)責(zé)人,未組織制定切實(shí)可行的裝配工操作規(guī)程;督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。也是導(dǎo)致該起事故發(fā)生的間接原因之一。
3.耀明海公司,對賀淩昆安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,賀淩昆不具備電焊作業(yè)必要的安全生產(chǎn)知識;未采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。也是導(dǎo)致該起事故發(fā)生的間接原因之一。
(三)事故性質(zhì)
基于上述原因分析,事故調(diào)查組認(rèn)定:本起事故的性質(zhì)是“生產(chǎn)安全責(zé)任事故”,事故的等級為“一般事故”。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議
根據(jù)以上事故原因分析,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》,事故調(diào)查組對本起事故責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任者和責(zé)任單位的處理建議如下:
1. 賀凌昆,無特種作業(yè)資格,在進(jìn)行電焊時(shí),不慎將焊條碰到面部,導(dǎo)致觸電,鑒于其在事故中已經(jīng)死亡,故免予追究。
2.夷軍,安排無特種作業(yè)資格人員進(jìn)行電焊作業(yè),涉嫌犯罪,建議由公安部門進(jìn)一步調(diào)查處理。
3.張寶林,未組織制定切實(shí)可行的裝配工操作規(guī)程;督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第二項(xiàng)和第五項(xiàng)的規(guī)定,建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,給予行政處罰。
4.耀明海公司,對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,從業(yè)人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識;未采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條第一款的規(guī)定。建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,給予行政處罰。
六、事故防范和整改措施
(一)強(qiáng)化從業(yè)人員安全培訓(xùn)。耀明海公司應(yīng)對從業(yè)人員開展行之有效的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能。
(二)認(rèn)真開展現(xiàn)場安全檢查。耀明海公司應(yīng)切實(shí)吸取教訓(xùn),認(rèn)真開展隱患排查治理工作,全面排查事故隱患,落實(shí)整改措施,舉一反三,加大對作業(yè)現(xiàn)場的督查和管理,建立安全生產(chǎn)事故隱患排查治理長效機(jī)制。
(三)落實(shí)職責(zé)提升管理水平。耀明海公司主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員應(yīng)深刻吸取事故教訓(xùn),認(rèn)真研究本單位安全生產(chǎn)現(xiàn)狀,完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程、事故應(yīng)急救援預(yù)案,落實(shí)安全生產(chǎn)管理職責(zé),提升安全管理水平。