2019年3月5日，福田區(qū)位于北環(huán)大道靠近香蜜湖立交附近，發(fā)生一起車輛機(jī)械傷害事故，造成一人死亡。

2019年3月8日，福田區(qū)人民政府根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，批準(zhǔn)成立了由福田區(qū)安監(jiān)局張紅軍局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，福田公安分局、區(qū)總工會(huì)、深圳市交通運(yùn)輸局為成員單位的事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查，特邀區(qū)紀(jì)委監(jiān)察委派員參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況深圳市泰美生貿(mào)易有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300055146007A，法定代表人系楊柏，成立于2012年10月15日，公司注冊(cè)地址為深圳市羅湖區(qū)北斗路文華花園文富樓30C，現(xiàn)公司經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址為深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)洲石路727號(hào)工業(yè)園7棟2樓。經(jīng)營(yíng)范圍為普通貨運(yùn)；汽車及其零配件的銷售（不含小轎車）；汽車飾品、二手車的銷售；汽車租賃（不含出租車經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)及其他限制項(xiàng)目）；二手車經(jīng)紀(jì)；國(guó)內(nèi)貿(mào)易等。該公司道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)：粵交運(yùn)管許可深字440300164248號(hào)，核發(fā)機(jī)關(guān)系深圳市交通運(yùn)輸委員會(huì)。目前該公司現(xiàn)有普通貨車185輛，從業(yè)人員186名，其中駕駛員182人。

（二）事故相關(guān)人員情況1、張智彪（死者），男，漢族，36歲，居民身份證號(hào)碼為362202198308104812，系粵B362ZG解放牌貨車駕駛員（也系該車的車主），準(zhǔn)駕車型為C1，戶籍所在地為江西省豐城市筱塘鄉(xiāng)蘇坊村龔家?guī)X組1號(hào)。其從業(yè)資格證號(hào)為362202198308104812，類別為貨運(yùn)駕駛員，有效期至2020年7月2日，發(fā)證機(jī)關(guān)：深圳市交通運(yùn)輸委員會(huì)。2、紀(jì)文禎，男，漢族，31歲，居民身份證號(hào)碼為341227198802272312，戶籍所在地為安徽利辛縣，系深圳市泰美生貿(mào)易有限公司的總經(jīng)理。

（三）事故涉事車輛情況

2013年11月26日，張智彪個(gè)人購(gòu)買一輛解放牌廂式貨車，車輛號(hào)牌為粵B362ZG，該車輛是以深圳市泰美生貿(mào)易有限公司名義入戶、上牌（鑒于交通運(yùn)輸部《道路貨物運(yùn)輸及站場(chǎng)管理規(guī)定》第九條規(guī)定，申請(qǐng)從事貨運(yùn)站經(jīng)營(yíng)的，應(yīng)當(dāng)依法向工商行政管理機(jī)關(guān)辦理有關(guān)登記手續(xù)后，向縣級(jí)道路運(yùn)輸管理機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)”的規(guī)定，交通管理部門根據(jù)依法向工商行政管理機(jī)關(guān)辦理有關(guān)登記手續(xù)、且具有貨運(yùn)資質(zhì)的企業(yè)發(fā)出《道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可證》，以個(gè)人名義是無(wú)法申請(qǐng)取得《道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可證》）。2013年12月20日，張智彪與深圳市泰美生貿(mào)易有限公司簽訂了《合作經(jīng)營(yíng)協(xié)議》，協(xié)議中約定張智彪所屬的B362ZG車輛可以以深圳市泰美生貿(mào)易有限公司名義對(duì)外承攬運(yùn)輸業(yè)務(wù)，張智彪需向深圳市泰美生貿(mào)易有限公司每年繳納500元的管理費(fèi)。

粵B362ZG車輛類型為輕型廂式貨車，廠牌系解放牌CA5043XXYP40K2L1EA84-3，注冊(cè)登記所有人為深圳市泰美生貿(mào)易有限公司，車輛使用性質(zhì)：貨運(yùn)，綜合性能檢測(cè)時(shí)間為2018年11月29日，檢測(cè)機(jī)構(gòu)為深圳市同鑫汽車檢測(cè)有限公司。該車已購(gòu)買安誠(chéng)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司，交強(qiáng)險(xiǎn)保險(xiǎn)單號(hào)為299830103302018010859，交強(qiáng)險(xiǎn)保險(xiǎn)金額為122000元，保險(xiǎn)期間自2019年1月1日至2019年12月31日；購(gòu)買了安誠(chéng)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司商業(yè)險(xiǎn)，商業(yè)險(xiǎn)保單號(hào)為299830103302018009535，商業(yè)險(xiǎn)保險(xiǎn)金額為100萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間自2018年12月24日至2019年12月23日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2019年3月5日11時(shí)許，張智彪（死者）駕駛粵B326ZG車輛在北環(huán)大道由西往東行駛，行駛過(guò)程中車輛尾部的液壓升降尾板水平打開。11時(shí)23分許，張智彪駕車行至香蜜湖立交附近，將車?？吭趹?yīng)急車道，后張智彪從駕駛室下來(lái)到車輛尾部查看車輛升降尾板期間，打了一個(gè)電話（經(jīng)查該電話聯(lián)系人為深圳市寶安區(qū)寶創(chuàng)汽配商行法定代表人朱智平）。電話結(jié)束后，張智彪進(jìn)入駕駛室自行拿著隨車工具箱鉆進(jìn)車尾底部對(duì)液壓升降尾板液壓裝置進(jìn)行修理。11時(shí)35分許，車輛液壓升降尾板因故突然水平下落，張智彪被壓在升降尾板下方。16時(shí)40分許，巡邏至此的福田交警大隊(duì)人員發(fā)現(xiàn)粵B326ZG車輛?？吭趹?yīng)急車道，且駕駛室內(nèi)無(wú)人，巡查發(fā)現(xiàn)張智彪壓在車尾液壓升降尾板下方且已死亡。

（二）救援及現(xiàn)場(chǎng)處置情況。

2019年3月5日16時(shí)52分，福田消防大隊(duì)竹子林中隊(duì)接指揮中心警情后，立即出動(dòng)三臺(tái)消防車，18名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場(chǎng)。17時(shí)12分，中隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，發(fā)現(xiàn)一名男子被壓在車尾部的液壓升降尾板下，身體呈現(xiàn)坐姿，上半身前傾，但被困者未發(fā)出任何求救信息。隨后，指揮員立即下達(dá)命令，由指戰(zhàn)員將千斤頂放置于液壓升降尾板下，經(jīng)過(guò)3分鐘處置，順利將被困者從液壓升降尾板下轉(zhuǎn)移到安全地方。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)法醫(yī)初步鑒定，被困者已無(wú)生命體征。

2019年3月5日17時(shí)許，接區(qū)值班室通知后福田區(qū)安監(jiān)局派員趕到現(xiàn)場(chǎng)，會(huì)同交警部門、香蜜湖派出所、香蜜湖街道辦對(duì)事故發(fā)生原因展開調(diào)查。

三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故造成的人員傷亡。此起事故造成1人死亡。張智彪（死者），男，居民身份證號(hào)碼為362202198308104812，漢族，江西人。據(jù)2019年3月11日深圳市公安局刑事警察支隊(duì)福田大隊(duì)四中隊(duì)出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》（編號(hào)：00754853820190051），張智彪的死亡原因?yàn)閿D壓致多器官損傷。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失。

善后處理支出的費(fèi)用為1.6萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）勘查情況。

圖一：通過(guò)調(diào)取事發(fā)路段監(jiān)控錄像，涉事解放牌廂式貨車在事故發(fā)生前的行駛過(guò)程中，液壓升降尾板處于水平打開狀態(tài)。

圖二：解放牌廂式貨車事發(fā)時(shí)?？吭诒杯h(huán)大道香蜜湖立交路段。深圳“鐵騎”在北環(huán)大道巡視情況，此時(shí)車輛駕駛員張智彪已經(jīng)死亡。

圖三：車輛駕駛員張智彪被液壓升降尾板板面擠壓致死

注：涉事車輛的液壓尾板生產(chǎn)廠家為深圳市凱卓立液壓設(shè)備有限公司。尾板型號(hào)為YT-QB15/155-QL，參數(shù)及結(jié)構(gòu)示意圖

（二）事故發(fā)生原因通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查詢問(wèn)和技術(shù)分析，事故調(diào)查組認(rèn)定造成此起事故發(fā)生的原因是：

1、直接原因

張智彪（死者）安全意識(shí)薄弱，在維修涉事車輛液壓升降尾板時(shí)，由于操作不當(dāng)，違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)，造成液壓升降尾板液壓管道內(nèi)液壓油突然溢出，液壓升降尾板的舉升系統(tǒng)瞬間失效，導(dǎo)致升降尾板非正常下落，將正在尾板下方的進(jìn)行維修操作且未采取任何防護(hù)措施的駕駛員張智彪（死者）擠壓致死。

2、間接原因

深圳市泰美生貿(mào)易有限公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，未建立健全事故隱患排查等安全生產(chǎn)管理制度，未如實(shí)記錄《車輛技術(shù)檔案》等安全生產(chǎn)管理臺(tái)帳，安全生產(chǎn)管理工作履職不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除車輛存在的安全隱患。

（三）事故性質(zhì)“3·05”北環(huán)大道死亡事故符合生產(chǎn)安全事故的基本要件，定性為一般生產(chǎn)安全事故。五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員提出處理意見。

（三）進(jìn)一步落實(shí)道路貨物運(yùn)輸企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

交通運(yùn)輸主管部門要將該事故情況通告各道路貨物運(yùn)輸行業(yè)企業(yè)，要求各道路貨物運(yùn)輸行業(yè)企業(yè)務(wù)必要深刻吸取事故教訓(xùn)，引以為戒，嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》及道路貨物運(yùn)輸行業(yè)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制等安全生產(chǎn)管理制度，制定完善工作規(guī)范和操作規(guī)程；定期開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，特別是交通安全駕駛和安全意識(shí)方面的培訓(xùn)；按照“一車一檔”要求做好車輛維修、保養(yǎng)和檢測(cè)，及時(shí)登記有關(guān)信息，嚴(yán)禁存在安全隱患的車輛上路運(yùn)營(yíng)；做好安全生產(chǎn)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)計(jì)劃并規(guī)范使用，嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求足額投入，并確保用于安全生產(chǎn)工作方面；全面開展隱患排查治理，嚴(yán)防“三超一疲勞”違法違規(guī)行為；切實(shí)加強(qiáng)GPS監(jiān)管監(jiān)控，確保人、車、環(huán)境始終處于安全平穩(wěn)運(yùn)行狀態(tài)；完善安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練演習(xí)，確保事故發(fā)生后能夠及時(shí)、有效進(jìn)行救援，減少人身傷害和財(cái)產(chǎn)損失等，切實(shí)履行安全生產(chǎn)企業(yè)主體責(zé)任。