2019年11月11日10時00分左右，位于張浦鎮(zhèn)三家路388號的昆山晶勛印刷制品有限公司委托蘇州騰奧電氣有限公司進行變壓器維護作業(yè)時發(fā)生一起觸電事故，造成1名作業(yè)人員死亡?！?/span>

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）規(guī)定，昆山市人民政府授權(quán)昆山市應(yīng)急管理局成立了張浦鎮(zhèn)昆山晶勛印刷制品有限公司“11·11”觸電事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），由市應(yīng)急管理局局長任組長，張浦鎮(zhèn)黨委委員、市應(yīng)急管理局副局長任副組長，組員為市紀委監(jiān)委、市公安局、市應(yīng)急管理局、市總工會、張浦鎮(zhèn)安監(jiān)辦相關(guān)人員，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則，事故調(diào)查組通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故涉及變壓器相關(guān)情況

2018年，昆山晶勛印刷制品有限公司與蘇州騰奧電氣有限公司簽訂了《工程施工合同》。工程名稱：原兩臺630kVA升級增容至兩臺800kVA高低壓配電工程。由蘇州騰奧電氣有限公司負責(zé)施工，主要工程內(nèi)容：油浸式變壓器高低壓配電柜及高壓電纜安裝施工（含相關(guān)程序的驗收）。開工日期為2018年5月6日，完工日期為2018年7月20日。

蘇州騰奧電氣有限公司的《工程預(yù)算書》中明確，自該工程送電交付使用之日起，由蘇州騰奧電氣有限公司提供：人員操作培訓(xùn)、設(shè)備二年保固、終身維護，事故發(fā)生時涉及的變壓器仍在保固期內(nèi)。

工程中所需要的兩臺變壓器由蘇州騰奧電氣有限公司向江蘇恒屹變壓器有限公司購買，雙方簽訂了《電力變壓器購銷合同》，合同中明確變壓器的保質(zhì)期為一年，事故發(fā)生時已超過江蘇恒屹變壓器有限公司的保質(zhì)期。

（二）事故單位情況

蘇州騰奧電氣有限公司是一家有限責(zé)任公司（自然人獨資），住所：昆山市周市鎮(zhèn)青陽北路559號8幢；法定代表人：陳太偉；成立日期：2017年1月13日；經(jīng)營范圍：高低壓配電盤、控制盤、金屬母線槽橋架、五金制品的研發(fā)、生產(chǎn)、銷售；機電產(chǎn)品、電氣元件、電線電纜、建筑材料、金屬材料、五金配件的銷售；機電工程、配電工程設(shè)計、安裝、施工；智能化工程設(shè)計、施工及維護；貨物及技術(shù)的進出口業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。該單位目前共有員工3人，主要負責(zé)人為陳太偉。

昆山晶勛印刷制品有限公司是一家有限責(zé)任公司（外國法人獨資），住所：江蘇省昆山市張浦鎮(zhèn)三家路388號；法定代表人：徐俊國；成立日期：2011年1月21日；經(jīng)營范圍：從事生產(chǎn)、加工包裝制品及材料、工藝禮品、印刷器材、紙張、包裝機械、塑料制品等。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

昆山晶勛印刷制品有限公司廠房自用2000平方米，其余的出租給善恩康生物科技（蘇州）有限公司等6家單位。

昆山晶勛印刷制品有限公司法定代表人長期居住臺灣，自用廠房生產(chǎn)經(jīng)營日常交于區(qū)域經(jīng)理朱全社負責(zé)，出租廠房的日常管理、協(xié)調(diào)公司交于財務(wù)、總務(wù)負責(zé)人鄭舉娟負責(zé)。

事故中死者李子鴻系江蘇恒屹變壓器有限公司業(yè)務(wù)合作伙伴，為蘇州區(qū)域獨家代理商，負責(zé)在蘇州區(qū)域內(nèi)聯(lián)系客戶，雙方于2015年起合作，代理費用采用差價的方式支付，李子鴻與江蘇恒屹變壓器有限公司無勞動合同。經(jīng)確認，李子鴻無電工作業(yè)資質(zhì)證書。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

2019年11月11日7時40分左右，昆山晶勛印刷制品有限公司承租單位善恩康生物科技（蘇州）有限公司，向昆山晶勛印刷制品有限公司鄭舉娟反映公司停電，鄭舉娟隨即電話聯(lián)系蘇州騰奧電氣有限公司主要負責(zé)人陳太偉，并通過微信傳輸照片說明故障情況。陳太偉確認為變壓器故障，便電話聯(lián)系李子鴻前往處理，同時安排公司的副總經(jīng)理馮凱一同前往。

當日8時50分左右，馮凱到達昆山晶勛印刷制品有限公司，李子鴻于9時左右到達昆山晶勛印刷制品有限公司開始作業(yè)，在確認好故障后，李子鴻、馮凱到高壓室將2#變壓器的開關(guān)斷開。隨后李子鴻先將1#變壓器的瓦斯繼電器排氣孔的螺絲擰松，然后開始加注冷卻油。冷卻油加注完成后，李子鴻在使用鋼制扳手將瓦斯繼電器排氣孔的螺絲擰緊，在這個過程中鋼制扳手觸碰到了變壓器的接線樁，李子鴻觸電死亡?！?/span>

三、監(jiān)管履職情況

2019年張浦鎮(zhèn)安監(jiān)辦工作人員對該企業(yè)檢查1次，發(fā)現(xiàn)隱患5條，存在的主要隱患有：企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制未落實到位，主要負責(zé)人責(zé)任書未包含法律規(guī)定的主要負責(zé)人安全管理職責(zé)，未明確各部門安全生產(chǎn)職責(zé)，未全員簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書；企業(yè)未根據(jù)應(yīng)急預(yù)案制定2019年度應(yīng)急演練計劃，未見相關(guān)演練記錄；未見企業(yè)2019年度安全生產(chǎn)投入相關(guān)臺賬記錄；企業(yè)隱患排查制度未落實到位，未見隱患排查相關(guān)臺賬記錄，未定期上報智慧安監(jiān)系統(tǒng)；企業(yè)新建項目未開展安全設(shè)施三同時工作，因復(fù)查時間處在事故善后調(diào)解階段，張浦鎮(zhèn)安監(jiān)辦暫時未對企業(yè)進行回頭看工作，目前企業(yè)已提交整改報告，張浦鎮(zhèn)安監(jiān)辦將按計劃組織人員對其進行復(fù)查閉環(huán)。

網(wǎng)格員檢查4次，共發(fā)現(xiàn)隱患12條，主要為：未定期開展隱患排查治理工作，未按時上報智慧安監(jiān)；現(xiàn)場存放放光油，屬于危險易燃液體，存放不規(guī)范；企業(yè)未開展安全生產(chǎn)標準化工作；配電箱開關(guān)損壞；部分室內(nèi)消防栓內(nèi)水槍不全；貨物堆放混亂等問題；現(xiàn)已更換配電箱；消防栓內(nèi)水帶已添加。昆山晶勛印刷制品有限公司安全負責(zé)人周文杰于2019年11月12日參加張浦鎮(zhèn)“六防”和委外作業(yè)警示教育培訓(xùn)會。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故中死亡人員

李子鴻，男，47歲，陜西安康人，身份證號碼：612426******0619。

（二）直接經(jīng)濟損失

該起事故造成直接經(jīng)濟損失為126萬元（包括死亡賠償金、喪葬費用和供養(yǎng)親屬撫恤金等）。

五、事故原因分析和事故性質(zhì)認定

（一）直接原因

李子鴻不具備電工作業(yè)資質(zhì)，在未斷電的情況下進行變壓器維護作業(yè)，作業(yè)過程中使用的鋼制扳手觸碰到變壓器的接線樁后觸電死亡。

（二）間接原因

1．蘇州騰奧電氣有限公司在進入危險區(qū)域作業(yè)前未對作業(yè)現(xiàn)場的安全條件進行確認，導(dǎo)致未斷電即開始進行變壓器維護作業(yè)，未對李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進行審查。

2．蘇州騰奧電氣有限公司主要負責(zé)人陳太偉未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進行審查，未對此次維護作業(yè)進行安全管理。

3．蘇州騰奧電氣有限公司副總經(jīng)理馮凱對作業(yè)現(xiàn)場的風(fēng)險認識不足，未能在確保斷電的情況下就開始作業(yè)，未對李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進行審查。

4. 昆山晶勛印刷制品有限公司對外來作業(yè)人員安全管理缺失，未對李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進行審查。

5. 昆山晶勛印刷制品有限公司主要負責(zé)人徐俊國未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進行審查，未消除作業(yè)現(xiàn)場的事故隱患。

6. 昆山晶勛印刷制品有限公司財務(wù)、總務(wù)負責(zé)人鄭舉娟，作為本次作業(yè)的負責(zé)人，未安排專人進行現(xiàn)場管理，未對李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進行審查。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認定，張浦鎮(zhèn)昆山晶勛印刷制品有限公司“11·11”觸電事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

1．李子鴻不具備電工作業(yè)資質(zhì)，在未斷電的情況下進行變壓器維護作業(yè)，作業(yè)過程中使用的鋼制扳手觸碰到變壓器的接線樁后觸電死亡，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。鑒于李子鴻已在事故中死亡，建議不追究李子鴻相應(yīng)責(zé)任。

2. 蘇州騰奧電氣有限公司在進入危險區(qū)域作業(yè)前，未對作業(yè)現(xiàn)場的安全條件進行確認，導(dǎo)致未斷電即開始進行變壓器維護作業(yè)，未對李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進行審查，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對蘇州騰奧電氣有限公司進行行政處罰。

3. 蘇州騰奧電氣有限公司主要負責(zé)人陳太偉，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進行審查，未對此次維護作業(yè)進行安全管理，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對陳太偉進行行政處罰。

4. 蘇州騰奧電氣有限公司副總經(jīng)理馮凱，對作業(yè)現(xiàn)場的風(fēng)險認識不足，未能在確保斷電的情況下就開始作業(yè)，未對李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進行審查，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。建議司法機關(guān)依法追究馮凱的刑事責(zé)任。

5. 昆山晶勛印刷制品有限公司對外來作業(yè)人員安全管理缺失，未對李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進行審查，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對昆山晶勛印刷制品有限公司進行行政處罰。

6. 昆山晶勛印刷制品有限公司主要負責(zé)人徐俊國，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進行審查，未消除作業(yè)現(xiàn)場的事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對徐俊國進行行政處罰。

7. 鄭舉娟，昆山晶勛印刷制品有限公司財務(wù)、總務(wù)負責(zé)人，作為本次作業(yè)的負責(zé)人，未安排專人進行現(xiàn)場管理，未對李子鴻的電工作業(yè)資質(zhì)進行審查，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。建議昆山晶勛印刷制品有限公司對鄭舉娟進行處理，并將處理結(jié)果報至昆山市應(yīng)急管理局。

七、事故整改和防范措施建議

（一）嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。蘇州騰奧電氣有限公司、昆山晶勛印刷制品有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，開展全員事故警示教育工作。蘇州騰奧電氣有限公司在作業(yè)前，要根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場的實際情況進行風(fēng)險辨識、分析，并做好相應(yīng)的安全防護，確保安全的作業(yè)環(huán)境。要確認好特種作業(yè)人員的資質(zhì)，不得無證上崗。昆山晶勛印刷制品有限公司要做好外來作業(yè)人員的安全管理工作，要配備管理人員進行現(xiàn)場作業(yè)管理。要確認好特種作業(yè)人員的資質(zhì)，不得無證上崗。

（二）做好事故警示教育工作。張浦鎮(zhèn)要將此次事故及時通報給轄區(qū)內(nèi)各類似生產(chǎn)經(jīng)營單位，督促轄區(qū)各生產(chǎn)經(jīng)營單位舉一反三，自省自警，吸取事故教訓(xùn)，落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強化隱患排查治理，防范類似事故的發(fā)生。張浦鎮(zhèn)安監(jiān)辦、綜合執(zhí)法局要加強對類似生產(chǎn)經(jīng)營單位的監(jiān)管力度，督促各單位做好風(fēng)險辨識，強化隱患排查治理，防范類似事故的發(fā)生，對發(fā)現(xiàn)的各類安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為應(yīng)及時督促整改，確保發(fā)現(xiàn)的各類生產(chǎn)安全事故隱患閉環(huán)管理到位。