3 月 28 日，根據(jù)工作安排，電廠設(shè)備部安排上海檢修公司某項目部（負(fù)責(zé)電廠日常檢修及維護(hù)工作）對#1 爐 D、E、F 磨煤機(jī) 6kV 真空接觸器斷口進(jìn)行耐壓試驗(yàn)，高壓試驗(yàn)人員由上海檢修公司本部派出。

3 月 28 日 17 點(diǎn) 20 分，根據(jù)工作程序，運(yùn)行一值辦理#1 爐 D、E、 F 磨煤機(jī) 6kV 開關(guān)的絕緣預(yù)試外包電氣檢修工作票（工作票編號：WD2012030055），工作內(nèi)容：燃煤#1 爐磨煤機(jī) D、磨煤機(jī) E、磨煤機(jī)F 斷口耐壓試驗(yàn)；工作負(fù)責(zé)人：顏某（上海檢修公司）；工作聯(lián)系人：王泉某（電廠員工）；開關(guān)試驗(yàn)工作人員：許某、韓韶某、李某（上海檢修公司）。18 點(diǎn) 18 分，電氣檢修工作票安全措施由運(yùn)行人員執(zhí)行完畢。

18 點(diǎn) 18 分開始，顏某、李某（上海檢修公司）先將#1 爐 D、F磨煤機(jī)開關(guān)（中置式 FC 開關(guān)）由倉內(nèi)試驗(yàn)位置移至開關(guān)小車上，高壓試驗(yàn)期間由顏某監(jiān)護(hù)，韓韶某作為試驗(yàn)負(fù)責(zé)人，許某負(fù)責(zé)試驗(yàn)操作。

高壓試驗(yàn)前，許某先將被試驗(yàn)開關(guān)的進(jìn)線、出線側(cè)三相觸頭用專用短接線短接，高壓試驗(yàn)結(jié)束后，許某拆除裝設(shè)的專用短接線，韓韶某檢查和確認(rèn)試驗(yàn)接線拆除后，顏某、李某將#1 爐 D、F 磨煤機(jī) FC 開關(guān)2由小車推至倉內(nèi)試驗(yàn)位置。在完成#1 爐 D、F 磨煤機(jī) FC 開關(guān)試驗(yàn)工作后，顏某、李某將#1爐磨煤機(jī)E開關(guān)61A20由倉內(nèi)試驗(yàn)位置移至開關(guān)小車上，高壓試驗(yàn)前，許某將 61A20 開關(guān)的進(jìn)線、出線側(cè)三相用專用短接線短接，高壓試驗(yàn)結(jié)束后，許某僅拆除了 61A20 開關(guān)出線側(cè)三相觸頭上的短接線，未將裝設(shè)在 61A20 開關(guān)進(jìn)線側(cè)三相熔斷器上的試驗(yàn)短接線拆除，試驗(yàn)負(fù)責(zé)人韓韶某也未能檢查出試驗(yàn)短路線未全部拆除的情況，隨后，顏某、李某將帶短路線的 61A20 開關(guān)推至倉內(nèi)試驗(yàn)位置。

工作聯(lián)系人王泉某在試驗(yàn)結(jié)束后未到現(xiàn)場對試驗(yàn)工作和設(shè)備進(jìn)行現(xiàn)場驗(yàn)收，僅通過電話確認(rèn)工作結(jié)束。

18 點(diǎn) 50 分，現(xiàn)場工作結(jié)束，檢修人員將#1 爐 D、E、F 磨煤機(jī)三 臺 6KV 開關(guān)恢復(fù)到試驗(yàn)前原位置（倉內(nèi)試驗(yàn)位置）。18 點(diǎn) 58 分，工作許可人胡金某到現(xiàn)場查看，確認(rèn)開關(guān)已恢復(fù)到工作前狀態(tài)，即辦理電氣檢修工作票終結(jié)手續(xù)，并蓋“已終結(jié)”印章。

19 點(diǎn) 20 分，值長龐里某下令拉開#1 磨煤機(jī) E 開關(guān) 61A20 接地閘刀 61A204。20 點(diǎn) 30 分，胡金某監(jiān)護(hù)、李某操作，拉開地刀。61A20開關(guān)由檢修狀態(tài)恢復(fù)到冷備用狀態(tài)，運(yùn)行人員并蓋“已復(fù)役”印章。3 月 31 日，運(yùn)行四值值長顏某安排副值班員于紅某、季某進(jìn)行#1 爐磨煤機(jī) E 開關(guān) 61A20 由冷備用轉(zhuǎn)熱備用的操作任務(wù)。電氣巡檢季奇填寫電氣操作票(編號YXDQ201203171，操作任務(wù)：#1 爐磨煤機(jī)E 開關(guān) 61A20 由冷備用轉(zhuǎn)熱備用，操作人：季某，監(jiān)護(hù)人：于紅某)，經(jīng)操作人核對、監(jiān)護(hù)人審核無誤后，交值長顏某審核。

23：10 值長顏某審核無誤后簽發(fā)操作票，監(jiān)護(hù)人于紅某和操作人季某接令復(fù)誦后，兩人均攜帶操作防護(hù)面罩、絕緣手套赴現(xiàn)場進(jìn)行操作，2011 屆新員工劉震某(電氣專業(yè)畢業(yè)，學(xué)習(xí)人員)跟隨于紅某和季某進(jìn)行現(xiàn)場學(xué)習(xí)。

23 點(diǎn) 23 分集控室聽到有較大異常聲響，DCS 發(fā) “6kV 61A 段失電” 報警，6kV 61A 段負(fù)載跳閘，#1 機(jī)組 RB 動作。因磨煤機(jī) A、C跳閘，一次風(fēng)機(jī) A 跳閘，鍋爐燃燒不穩(wěn)，緊急投入油槍助燃。集控室通過監(jiān)控電視發(fā)現(xiàn)#1 機(jī) 6kV 開關(guān)室內(nèi)有濃煙，值長立即派人至開關(guān)室就地檢查，發(fā)現(xiàn)#1 機(jī) 6kV 開關(guān)室內(nèi)有煙冒出，于紅某、劉震某已從開關(guān)室跑出來，即安排人員帶正壓式呼吸器進(jìn)入開關(guān)室將季某救出。三人均不同程度灼傷。運(yùn)行立即撥打 120 并匯報相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。三名受傷人員即由廠內(nèi)值班車和救護(hù)車送至市內(nèi)南京軍區(qū)總院搶救。

23 點(diǎn) 28 分#1 爐磨煤機(jī) B、D、F 因燃燒不穩(wěn)失去火焰跳閘，僅剩油槍運(yùn)行，負(fù)荷 500MW 左右，因主再蒸汽溫度快速下降，立即手動MFT，#1 機(jī)組停機(jī)。

根據(jù)事故后現(xiàn)場錄取的繼電保護(hù)動作情況，可以基本確定故障發(fā)生后的保護(hù)動作過程：

1．23:23:04.657 毫秒，運(yùn)行人員在將 61A20 開關(guān)由試驗(yàn)位置送至工作位置過程中，61A20 開關(guān)進(jìn)線側(cè)發(fā)生三相短路，61A 段母線電壓下降，61A 段電源進(jìn)線 61A01 開關(guān)處電流超限，61A 段低電壓保護(hù)和 61A 段進(jìn)線過流保護(hù)啟動。

2．延時 0.5 秒后，23:23:05.157 毫秒，61A 段低電壓保護(hù)動作，切除 6KV A 段低加疏水泵 A。3．延時 0.7 秒后，23:23:05.391 毫秒，61A 段進(jìn)線過流保護(hù)動作，切除 61A01 開關(guān)，同時過流保護(hù)閉鎖 61A 段備自投回路，61A 段母線失電，故障點(diǎn)切除。

上海電力檢修公司檢修人員在完成#1 號爐磨煤機(jī) E 開關(guān)61A20 斷口耐壓試驗(yàn)后，違反《電力安全作業(yè)規(guī)程》12.1.9 條的規(guī)定，試驗(yàn)人員許磊未拆除自裝的短路線，試驗(yàn)負(fù)責(zé)人韓韶華未認(rèn)真復(fù)查短路線的拆除情況。工作負(fù)責(zé)人顏振未按《電力安全作業(yè)規(guī)程》3.5.5條要求，沒有周密檢查工作現(xiàn)場的清掃、整理情況，也未與運(yùn)行人員共同檢查設(shè)備狀況、有無遺留物件、是否清潔等工作，致使試驗(yàn)短路線遺留在#1 號爐磨煤機(jī) E 開關(guān) 61A20 進(jìn)線側(cè)三相熔斷器上，并被推入倉內(nèi)“試驗(yàn)”位置。

1、工作許可人胡金某在辦理絕緣預(yù)試外包電氣檢修工作票終結(jié)手續(xù)時，未按《安規(guī)》3.5.5 條的要求與檢修人員一同在現(xiàn)場檢查設(shè)備狀況、有無遺留物件、是否清潔等，僅在現(xiàn)場進(jìn)行了簡單檢查后即辦理了工作票的終結(jié)手續(xù)。在隨后進(jìn)行的開關(guān)復(fù)役工作，值長龐里某未能正確理解開關(guān)試驗(yàn)工作的內(nèi)容，未能將開關(guān)試驗(yàn)作為檢修工作對待，違反了電廠《6kV 負(fù)載開關(guān)停送電操作說明》的有關(guān)規(guī)定，沒有按照 6kV 開關(guān)由檢修轉(zhuǎn)冷備用的有關(guān)程序安排對開關(guān)本體進(jìn)行檢查、測量開關(guān)靜觸頭、相間及端口絕緣，而是簡單理解為檢修人員只做了耐壓試驗(yàn)而未動開關(guān)本體，僅下令“拉開#1 磨煤機(jī) E 61A20 開關(guān)接地閘刀 61A204”，使帶短接線的 61A20 開關(guān)由檢修狀態(tài)恢復(fù)為冷備用狀態(tài)。

2.電廠工作聯(lián)系人王泉某未對#1 號爐磨煤機(jī) E 開關(guān) 61A20 斷口耐壓試驗(yàn)工作的安全、質(zhì)量情況進(jìn)行驗(yàn)收，僅憑工作負(fù)責(zé)人口頭答復(fù)，即協(xié)同工作負(fù)責(zé)人辦理工作票終結(jié)手續(xù)，將設(shè)備交付運(yùn)行人員。

1、嚴(yán)格“兩票三制”執(zhí)行。

2、加強(qiáng)隊伍建設(shè)和人員培訓(xùn)。

3、增強(qiáng)開展反違章工作的緊迫感，進(jìn)一步加大力度，建立反違章長效機(jī)制，把反違章工作抓到實(shí)處。

4、切實(shí)落實(shí)外包工程安全管理主體責(zé)任。

5、加快推廣應(yīng)用檢修作業(yè)現(xiàn)場風(fēng)險管控規(guī)范，采用風(fēng)險作業(yè)控制卡的形式，將企業(yè)安全管理的規(guī)章制度量化細(xì)化成具體的、可執(zhí)行的操作細(xì)則。

6、完善作業(yè)現(xiàn)場安全條件，逐步對類似型式的開關(guān)防護(hù)和操作方式進(jìn)行技術(shù)改造，提高開關(guān)電弧防護(hù)水平，要求所有 6kV 開關(guān)必須實(shí)現(xiàn)關(guān)門操作的功能。

7、各單位要立即組織一次安全大檢查，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)事故通報，針對本次事故暴露出來的問題，結(jié)合機(jī)組檢修高峰和本單位實(shí)際情況，以防范人身事故和設(shè)備事故為重點(diǎn)，有針對性地開展檢查。