2018年4月6日14時許，位于惠城區(qū)橫瀝鎮(zhèn)橫瀝大道的豐林亞創(chuàng)（惠州）人造板有限公司內(nèi)，發(fā)生一起一名工人被汽車起重機回轉轉臺擠壓頭部，致其經(jīng)搶救無效當場死亡的事故，事故造成直接經(jīng)濟損失145萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的有關規(guī)定，區(qū)政府成立了由區(qū)政府辦公室副主任賀浩宇為組長，區(qū)安監(jiān)局局長彭德軍、區(qū)安監(jiān)局執(zhí)法監(jiān)察大隊大隊長王宇亮為副組長，成員由區(qū)監(jiān)察委、區(qū)公安分局、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會、橫瀝鎮(zhèn)政府等單位派員組成的豐林亞創(chuàng)（惠州）人造板有限公司“4·6”事故調查組。因惠城區(qū)人民檢察院職能調整，未派人參加此次事故調查工作，并函復區(qū)安委辦說明相關情況。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，依照事故調查的相關規(guī)定和程序認真展開事故調查工作，通過查看現(xiàn)場、調查取證、詢問有關人員等，現(xiàn)已查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質，分清了事故責任，提出了對事故有關責任單位、責任人員的處理建議。并針對事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將事故有關調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故地點

位于惠城區(qū)橫瀝鎮(zhèn)橫瀝大道的豐林亞創(chuàng)（惠州）人造板有限公司內(nèi)能源車間與砂光車間通道。

（二）安裝項目發(fā)包、承包情況

豐林亞創(chuàng)（惠州）人造板有限公司需對廠內(nèi)車間除塵系統(tǒng)進行安裝改造，并將安裝項目發(fā)包給廣州可牛機械設備安裝有限公司。雙方于2018年3月7日簽訂了《豐林亞創(chuàng)（惠州）人造板有限公司外協(xié)安裝項目年度施工和合同書》（合同編號：FLYC-GZKN20180307），由豐林亞創(chuàng)（惠州）人造板有限公司負責提供安裝所需通風管原材料，廣州可牛機械設備安裝有限公司對原材料進行加工并組織實施安裝工程。安裝項目工程自2018年3月份開始。

發(fā)包單位：豐林亞創(chuàng)（惠州）人造板有限公司（簡稱豐林亞創(chuàng)公司）：統(tǒng)一社會信用代碼：91441300758336122E，住所：惠州市惠城區(qū)橫瀝鎮(zhèn)橫瀝大道，法定代表人：王高峰，成立日期：2004年02月24日，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、銷售刨花板及其相關深加工產(chǎn)品包括家具、貼面板等。

承包單位：廣州可牛機械設備安裝有限公司（簡稱廣州可牛公司）：統(tǒng)一社會信用代碼：9144010609372644P，住所：廣州市天河區(qū)車陂東閘口大街3號二、四樓（部位：2A15房），法定代表人：張登國，成立日期：2014年04月03日，經(jīng)營范圍：建筑安裝業(yè)。

（三）安全生產(chǎn)管理責任情況

根據(jù)豐林亞創(chuàng)公司與廣州可牛公司簽訂的《豐林亞創(chuàng)（惠州）人造板有限公司外協(xié)安裝項目年度施工和合同書》和《施工安全責任協(xié)議書》約定，由廣州可牛公司負責安裝項目施工作業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作并承擔相關責任。

經(jīng)調查，豐林亞創(chuàng)公司在落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任方面，主要包括：建立安全生產(chǎn)責任制，設立安全生產(chǎn)管理機構并配備了專職安全管理人員，制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，保障安全生產(chǎn)資金投入，開展安全生產(chǎn)檢查和隱患排查治理，組織開展安全生產(chǎn)教育培訓，制定專門的《外協(xié)施工安全管理規(guī)范》。豐林亞創(chuàng)公司對外協(xié)單位工人（廣州可牛機械設備安裝有限公司安裝該工人）組織了7次安全教育培訓并形成書面記錄，內(nèi)容包括安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)章制度，勞保用品佩戴，特種作業(yè)，事故報告等方面；豐林亞創(chuàng)公司在吊裝作業(yè)現(xiàn)場派出了該公司設備部負責人對現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調、管理。

經(jīng)調查，廣州可牛公司在落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任方面，主要包括：對部分員工開展了安全生產(chǎn)“三級”教育培訓（不包括死者蔣玉柱），指定由公司安裝隊負責人負責安裝現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作。

（四）導致事故發(fā)生的汽車起重機及司機有關情況

導致事故發(fā)生的汽車起重機已取得有效《機動車行駛證》，車牌號碼：粵L49849，車輛類型：中型專項作業(yè)車，注冊日期：2013年11月25日，車輛檢驗有效期至2018年11月粵L（99）；汽車起重機品牌型號：長江QY8F/1汽車起重機，額定功率105KW，額定總起重量8000Kg,支腿縱向距離3.6米，橫向距離4米。

汽車起重機司機情況：陳永明，已取得有效《機動車駕駛證》，準駕車型:A2，有效期：2015年10月15日至2025年10月15日。已取得《建設機械施工作業(yè)操作證》，操作項目：汽車式起重機操作，使用期限：2015年11月03日至2021年11月02日。

在此次事故中，廣州可牛公司經(jīng)人介紹，臨時雇請司機陳永明自帶汽車起重機到通風管安裝施工現(xiàn)場進行吊裝作業(yè)。

 二、事故有關情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年4月6日上午，廣州可牛公司安裝隊工人與該公司臨時雇請的汽車起重機司機陳永明，配合完成了對豐林亞創(chuàng)公司砂光車間頂部部分通風管道的安裝工作，豐林亞創(chuàng)公司設備部經(jīng)理王軍銀在現(xiàn)場進行安全協(xié)調、管理，至中午12時下班前，司機陳永明將汽車起重機停駐在砂光車間與能源車間外的寬約4.5米的行人（車）通道中間位置，以便下午繼續(xù)吊裝連接兩個車間之間的通風管。

當天下午14時許，廣州可牛公司安裝隊隊長黃海輝、班組長唐德玉及工人蔣玉柱以及起重機司機陳永明等人來到車間通道安裝現(xiàn)場準備起吊安裝作業(yè)，黃海輝在吊裝現(xiàn)場附近進行準備工作，唐德玉駕駛叉車準備運送通風管，工人蔣玉柱站在起重機與車間鋼立柱之間的通道處，對放置在地面上的通風管進行綁扎吊裝帶。與此同時，司機陳永明也進入起重機操作室啟動吊車，操作轉臺逆時針回轉，準備將吊臂回轉至右側起吊通風管，當轉臺逆時針旋轉至90度時（此時轉臺尾部距車間鋼立柱約10厘米），突然，司機陳永明發(fā)覺轉臺回轉卡頓，立即停機下車查看，發(fā)現(xiàn)起重機轉臺尾部將蔣玉柱頭部擠壓到車間鋼立柱上，現(xiàn)場工人發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生后，迅速向廣州可牛公司和豐林亞創(chuàng)公司有關負責人報告，并立即撥打了“120”急救電話、“110”報警電話，經(jīng)醫(yī)務人員現(xiàn)場搶救無效宣告蔣玉柱死亡。

（二）死者情況

死者：蔣玉柱，男，53歲，身份證號：220281********1011，是廣州可牛機械設備安裝有限公司的一名安裝工人。

（三）應急處置評估情況

接到事故報告后，“120”醫(yī)務人員、“110”公安人員第一時間趕到現(xiàn)場展開救治和調查工作。區(qū)委、區(qū)政府領導高度重視，區(qū)安全監(jiān)管局、橫瀝鎮(zhèn)政府等有關部門立即派人趕赴現(xiàn)場了解事故情況，按照職責分工，開展事故調查處理相關工作，做到了分工明確，職責到位，協(xié)調高效。

（四）善后處理情況

事故發(fā)生后，豐林亞創(chuàng)公司和廣州可牛公司積極與蔣玉柱的家屬溝通協(xié)商，雙方就善后賠償事宜達成一致，家屬已全部返回原籍，善后處理工作處理完畢。

三、安全監(jiān)管部門監(jiān)管情況

經(jīng)調查了解，豐林亞創(chuàng)公司納入《惠城區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局2018年度安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法工作計劃》（惠城安監(jiān)〔2018〕43號）2月份執(zhí)法監(jiān)管計劃內(nèi)，2018年2月6日，惠城區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局安全監(jiān)管一股執(zhí)法人員依法對豐林亞創(chuàng)公司進行檢查，按照制定的《現(xiàn)場檢查方案》查閱了該公司安全生產(chǎn)管理制度和職業(yè)衛(wèi)生管理制度、安全教育培訓、安全檢查和隱患排查、應急救援演練以及職業(yè)危害項目申報、職業(yè)病危害因素檢測、員工職業(yè)健康體檢情況，同時查看了生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場安全設施設備及安全通道情況，該公司均已按規(guī)定落實。

此外，2018年1-3月，橫瀝鎮(zhèn)安監(jiān)所對豐林亞創(chuàng)公司進行了3次安全生產(chǎn)檢查，督促該公司做好安全生產(chǎn)管理工作。

安全監(jiān)管部門已經(jīng)按照制定的計劃對豐林亞創(chuàng)公司履行了監(jiān)管職責，依據(jù)《安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察職責和行政執(zhí)法責任追究的暫行規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第24號）第二十條的有關規(guī)定，行政執(zhí)法人員不承擔責任。                                                                                                                         

四、事故原因和性質

（一）直接原因

    汽車起重機司機陳永明對起重吊裝作業(yè)現(xiàn)場安全條件檢查情況不到位，起重機與建筑物凈距不足，在起吊作業(yè)過程中違反起重吊裝作業(yè)規(guī)定，起重機轉臺回轉時擠壓到正在右側作業(yè)的安裝工人蔣玉柱頭部，是造成事故發(fā)生和導致人員死亡的直接原因。

（二）間接原因

1.廣州可牛公司安裝工人蔣玉柱，自身安全意識淡薄，違反起重吊裝作業(yè)有關規(guī)定，在起重機旋轉范圍內(nèi)作業(yè)，被回轉的轉臺尾部擠壓頭部后經(jīng)搶救無效死亡，是事故發(fā)生的間接原因之一。

2.廣州可牛公司未嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，未按規(guī)定落實事故隱患排查治理工作，安全生產(chǎn)教育培訓不到位，未按規(guī)定安排專人進行現(xiàn)場管理。該公司主要負責人張登國沒有嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，未建立健全安全生產(chǎn)責任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未制定和實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，對施工作業(yè)現(xiàn)場的安全工作督促、檢查不到位，沒有及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，是事故發(fā)生的另一間接原因。

（三）事故性質

經(jīng)事故調查組調查后，認定豐林亞創(chuàng)公司“4·6”事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故有關責任單位和責任人員的處理建議

（一）對事故責任單位的處理建議

廣州可牛公司未嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，未按規(guī)定落實事故隱患排查治理工作，安全生產(chǎn)教育培訓不到位，未按規(guī)定安排專人進行現(xiàn)場管理。對事故的發(fā)生負有責任，建議由惠城區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對廣州可牛公司作出行政處罰。

（二）對事故有關責任人的處理建議

蔣玉柱，男，廣州可牛公司安裝工人，自身安全意識淡薄，違反起重吊裝作業(yè)有關規(guī)定，在起重機旋轉范圍內(nèi)作業(yè)，被回轉的轉臺尾部擠壓頭部后經(jīng)搶救無效死亡。鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，建議不再追究其責任。

張登國，男，廣州可牛公司主要負責人，沒有嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，未建立健全安全生產(chǎn)責任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未制定和實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，對施工作業(yè)現(xiàn)場的安全工作督促、檢查不到位，沒有及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任，建議由惠城區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對其張登國作出行政處罰。

（三）對移送司法機關處理人員的建議

陳永明，男，汽車起重機司機，對起重吊裝作業(yè)現(xiàn)場安全條件檢查情況不到位，起重機與建筑物凈距不足，在起吊作業(yè)過程中違反起重吊裝作業(yè)規(guī)定，起重機轉臺回轉時擠壓到正在右側作業(yè)的安裝工人蔣玉柱頭部，對事故的發(fā)生負有直接責任，建議由惠城區(qū)公安分局依法對陳永明進行立案追訴。

六、事故防范及整改措施

這起事故反映了廣州可牛公司未嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，該公司主要負責人張登國未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，在從事危險性較大地吊裝作業(yè)時，作業(yè)人員沒有按照有關安全作業(yè)規(guī)程和規(guī)范要求作業(yè)，施工現(xiàn)場沒有安排專人進行現(xiàn)場管理。導致事故的發(fā)生，教訓極其深刻。為認真吸取事故教訓，舉一反三，提出如下事故防范措施建議：

（一）強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任的落實。廣州可牛公司在今后的安全生產(chǎn)工作中，應嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，嚴格遵守和執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)與技術標準，建立健全安全生產(chǎn)責任制，建立完善內(nèi)部安全管理制度，確保各項制度和措施執(zhí)行到位，切實履行安全生產(chǎn)主體責任。豐林亞創(chuàng)公司應進一步加大外包項目工程安全生產(chǎn)工作的管理，強化對特種作業(yè)人員、設備的資質審核和施工現(xiàn)場的統(tǒng)一指揮、協(xié)調管理。

（二）加大對工貿(mào)行業(yè)安全監(jiān)管工作力度。惠城區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局要進一步加大工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，加大事故隱患排查治理工作力度；尤其要對生產(chǎn)經(jīng)營單位的項目、場所、設備發(fā)包和出租情況以及兩個以上生產(chǎn)經(jīng)營單位在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進行生產(chǎn)經(jīng)營活動的安全管理責任落實情況加大執(zhí)法檢查力度，督促指導生產(chǎn)經(jīng)營單位消除安全管理責任的死角、盲區(qū)，確保生產(chǎn)安全。

（三）加大安全生產(chǎn)宣傳工作力度。橫瀝鎮(zhèn)政府應進一步落實屬地管理職責，強化轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)工作落實，加大安全生產(chǎn)檢查工作力度，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，加大法律法規(guī)和安全生產(chǎn)知識的宣傳力度，提高全社會的安全生產(chǎn)意識，確保生產(chǎn)安全。