廈門市湖里區(qū)“8·19”事故調(diào)查報(bào)告
2019年8月19日16時(shí)06分許,在殿前街道高殿路100號旗山清潔樓處理綠化垃圾過程中,一名工人因違規(guī)操作滑入壓縮式垃圾車,被壓縮式垃圾車卷臂碾壓致全身多器官損傷,造成該工人當(dāng)場死亡。
事故發(fā)生后,依據(jù)《湖里區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)事故調(diào)查組進(jìn)行生產(chǎn)安全事故調(diào)查的通知》(廈湖府〔2008〕61號)精神,成立了由區(qū)應(yīng)急管理局許劍南副局長任組長,區(qū)監(jiān)委、區(qū)總工會(huì)、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)市政園林局、殿前街道等單位人員組成“8·19”亡人事故調(diào)查組(廈湖應(yīng)急〔2019〕8號),依法對事故展開調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“依法依規(guī)、實(shí)事求是”的原則,通過現(xiàn)場勘察、詢問相關(guān)人員、查閱并調(diào)取相關(guān)資料,現(xiàn)已調(diào)查終結(jié)?,F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下:
一、涉案公司、人員及相互關(guān)系基本概況
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1.廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司,公司成立于2017年2月24日,隸屬于廈門湖里建發(fā)城建集團(tuán)有限公司,主要從事市政道路、管網(wǎng)工程建筑、城鄉(xiāng)市容管理等,地址為廈門市湖里區(qū)枋湖路29號G01室。
2.廈門驛鴻環(huán)境服務(wù)有限公司,公司成立于2017年2月10日,是廈門環(huán)境能源投資發(fā)展有限公司下屬子公司,廈門驛鴻環(huán)境服務(wù)有限公司根據(jù)廈門市政府〔2016〕252號會(huì)議紀(jì)要精神承接思明、湖里兩區(qū)清潔樓及垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)業(yè)務(wù)。湖里區(qū)的清潔樓及垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)業(yè)務(wù)是2017年4月1日由湖里區(qū)環(huán)衛(wèi)處(現(xiàn)更名為湖里區(qū)環(huán)衛(wèi)中心)移交到廈門驛鴻環(huán)境服務(wù)有限公司管理,地址為廈門市湖里區(qū)呂嶺路468號華潤大廈602。
3.北京外企人力資源服務(wù)福建有限公司,公司成立于2010年10月22日,主要從事為大中小型公司提供人力資源方面服務(wù),地址為廈門市思明區(qū)湖濱南路民生銀行大廈10層。
4.死者李營田,河南周口人,男,68歲,漢族,生前為北京外企人力資源服務(wù)福建有限公司工人,登記身份信息為李慶田(死者李營田親弟弟),使用其弟身份證號。
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1.廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司根據(jù)廈湖府〔2017〕41號、廈湖府〔2017〕58號、廈湖府〔2018〕24號、廈湖府辦〔2018〕15號等文件精神,分別于2018年6月8日、2019年5月5日與湖里區(qū)市政園林管理中心簽定《管養(yǎng)服務(wù)合同》,承接了廈門市湖里區(qū)市政綠化管養(yǎng)工作。廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司分別于2018年5月21日、2019年4月30日與北京外企人力資源福建有限公司簽訂《服務(wù)外包合同》,根據(jù)《服務(wù)外包合同》約定,北京外企人力資源服務(wù)有限公司按約定標(biāo)準(zhǔn),向廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司提供勞務(wù)支持,在廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司組織下完成綠化管養(yǎng)工作。此合同實(shí)際是勞務(wù)派遣合同,而不是整體業(yè)務(wù)或工程轉(zhuǎn)包合同(廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司按月向北京外企人力資源服務(wù)有限公司支付“勞務(wù)外包費(fèi)用”,內(nèi)容包含服務(wù)費(fèi)、福利費(fèi)、補(bǔ)充保險(xiǎn)、商務(wù)體檢費(fèi)、風(fēng)險(xiǎn)金、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)、住房公積金、計(jì)提年終獎(jiǎng)、實(shí)發(fā)工資、個(gè)人所得稅及工會(huì)經(jīng)費(fèi))。對于生產(chǎn)經(jīng)營過程中的安全管理和教育培訓(xùn),廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司是主導(dǎo)實(shí)施方,北京外企人力資源服務(wù)有限公司是參與配合方。
2.廈門驛鴻環(huán)境服務(wù)有限公司根據(jù)廈府〔2016〕252號、廈湖府〔2016〕119號等文件精神,于2017年4月1日承接環(huán)衛(wèi)垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)業(yè)務(wù)。事故發(fā)生前,因廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司管理的枝葉粉碎廠暫時(shí)停止運(yùn)營,由廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司金山站站長黃彪,主動(dòng)與廈門驛鴻環(huán)境服務(wù)有限公司湖里區(qū)環(huán)衛(wèi)所副所長嚴(yán)彥賓聯(lián)系,請求在位于高殿路100號旗山清潔樓協(xié)助進(jìn)行綠化垃圾過渡處理,雙方口頭明確了時(shí)間、人員、車輛等工作信息,未涉及服務(wù)費(fèi)用。經(jīng)調(diào)查,廈門驛鴻環(huán)境服務(wù)有限公司在日常承接垃圾處理業(yè)務(wù)過程中,有制定作業(yè)安全規(guī)定,并設(shè)置安全監(jiān)管人員和現(xiàn)場值班人員。
二、事故發(fā)生和救援經(jīng)過
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2019年8月19日,廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司金山站南片區(qū)綠化養(yǎng)護(hù)組,將從湖心島收集的棕櫚樹葉等綠化垃圾,送到位于殿前街道高殿路100號旗山清潔樓進(jìn)行處理。當(dāng)天16時(shí)00分許,廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司綠化管養(yǎng)車輛(閩DK1G72)到達(dá)旗山清潔樓,待前一輛同類型綠化管養(yǎng)車輛處理完垃圾后,為方便操作和提高工作效率,駕駛員陳慶輝(已離職)自行將車輛與壓縮式垃圾車車尾對接(事故壓縮式垃圾車未設(shè)置硬性垃圾投放條件),車輛停妥后兩名隨車工人李軍成、李營田登車將棕櫚樹葉從垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)車上向壓縮式垃圾車投放,整個(gè)過程沒有旗山清潔樓值班人員指揮干預(yù)以及現(xiàn)場安全監(jiān)管。16時(shí)06分許,李營田違反安全操作規(guī)程背向壓縮式垃圾車拖動(dòng)大條樹枝,因用力過猛,整個(gè)身體不慎向后滑入壓縮式垃圾車,事發(fā)后現(xiàn)場人員立即停止垃圾處理作業(yè)。
(二)事故救援情況
事故發(fā)生后,現(xiàn)場人員立即撥打110、120電話,120到場后確認(rèn)李營田當(dāng)場死亡。接報(bào)后,湖里區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視,區(qū)應(yīng)急管理局等相關(guān)單位安排人員第一時(shí)間趕到現(xiàn)場,維護(hù)現(xiàn)場秩序,組織善后處理工作。
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事故造成死亡1人,死者李營田,男,河南周口人,68歲,漢族,為北京外企人力資源服務(wù)福建有限公司工人。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約15萬元。
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事故發(fā)生后,廈門市公安局湖里分局殿前派出所,通過調(diào)查已確認(rèn)為非刑事案件,于2019年8月27日向李營田的家屬出具了非正常死亡證明。廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司和北京外企人力資源服務(wù)福建有限公司成立了“8·19”事故處理組,對事故善后進(jìn)行了及時(shí)妥善處理,與死者家屬已簽訂民事賠償款協(xié)議,死者李營田遺體于2019年8月28日進(jìn)行了火化,火化證編號為:201908XXXXXX,火化證發(fā)證單位:廈門市殯儀服務(wù)中心。截至2019年9月4日,事故的善后工作已基本完成。
三、事故發(fā)生的原因
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查詢問、查看有關(guān)資料后認(rèn)定:
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李營田在旗山清潔樓處理綠化垃圾作業(yè)過程中,因違反作業(yè)操作規(guī)程,背向壓縮式垃圾車拖動(dòng)樹葉,失足滑入壓縮式垃圾車被卷臂碾壓造成全身多器官損傷,當(dāng)場死亡。這是事故發(fā)生的直接原因。
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1.廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司,作為市政綠化管養(yǎng)服務(wù)的生產(chǎn)經(jīng)營主體,在安全管理上存在漏洞,執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)格,對工人作業(yè)場所沒有做好深入細(xì)致的安全隱患排查,對工人作業(yè)過程中明顯的違規(guī)操作行為沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止;人員安全教育培訓(xùn)有空缺,組織大件垃圾粉碎作業(yè),培訓(xùn)人員覆蓋面還不夠廣;編組作業(yè)較隨意,臨時(shí)抽組兩名工人組織垃圾傾倒處理,其中死者李營田系綠化修剪工而非垃圾清運(yùn)工,這是引發(fā)事故的重要原因。
2.廈門驛鴻環(huán)境服務(wù)有限公司,負(fù)有清潔樓作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)管責(zé)任,事故現(xiàn)場3名值班人員(其中1人因深度中暑無法工作)沒有嚴(yán)格按照操作規(guī)程,未對實(shí)施作業(yè)的機(jī)械設(shè)備保持時(shí)時(shí)關(guān)注、全程管控,對清潔樓現(xiàn)場作業(yè)人員違規(guī)操作行為沒有及時(shí)制止,也是引發(fā)事故的重要原因。
3.北京外企人力資源服務(wù)福建有限公司,對外派勞務(wù)人員安全教育培訓(xùn)不到位,對外派勞務(wù)人員作業(yè)現(xiàn)場缺乏有效監(jiān)督管理;巡查人員未能及時(shí)到事故發(fā)生現(xiàn)場進(jìn)行巡查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)工人的違規(guī)行為和作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患,是事故發(fā)生的原因之一。
四、事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定,這是一起作業(yè)過程中安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)、安全監(jiān)督管理不到位、違規(guī)操作造成的一般安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議
?。ㄒ唬├顮I田,北京外企人力資源服務(wù)有限公司員工,自身違規(guī)操作行為,是造成這起事故的直接原因,對本起事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已死亡,不予追究責(zé)任。
(二)廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司,對安全生產(chǎn)管理和員工安全操作培訓(xùn)負(fù)有主要責(zé)任,安全管理上存在漏洞,執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)格,對工人作業(yè)場所沒有做好深入細(xì)致的安全隱患排查,對工人作業(yè)過程中明顯的違規(guī)操作行為沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止;人員安全教育培訓(xùn)有空缺,員工安全生產(chǎn)意識(shí)不牢、安全生產(chǎn)技能不高、應(yīng)急處置能力不足;人員編組作業(yè)隨意,造成事故并致一人死亡,對該起事故負(fù)有主要責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定,建議對該公司進(jìn)行行政處罰。
(三)廈門驛鴻環(huán)境服務(wù)有限公司,對其所轄旗山清潔樓安全監(jiān)管責(zé)任不落實(shí),規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格,事故現(xiàn)場值班人員沒有對實(shí)施作業(yè)的機(jī)械設(shè)備做到時(shí)時(shí)關(guān)注、全程管控,對清潔樓現(xiàn)場作業(yè)人員違規(guī)操作行為沒有及時(shí)制止,清潔樓值班員距離事故車輛緊急應(yīng)停開關(guān)20米以上,未能第一時(shí)間關(guān)停設(shè)備,避免亡人事故發(fā)生,對該起事故負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定,建議對該公司進(jìn)行行政處罰。
?。ㄋ模┍本┩馄笕肆Y源服務(wù)福建有限公司,對外派勞務(wù)人員安全教育培訓(xùn)不到位,對所招聘員工的基本情況摸排不實(shí),缺乏對所屬員工作業(yè)現(xiàn)場的有效監(jiān)督管理;巡查人員未能及時(shí)到事故發(fā)生現(xiàn)場進(jìn)行巡查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)工人的違規(guī)行為和作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患,對該起事故負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第(三)項(xiàng)的規(guī)定,建議對該公司進(jìn)行行政處罰。
關(guān)于李營田假冒身份入職問題,相關(guān)線索移交人社部門處理。
(五)張愛芳,廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司副總經(jīng)理,分管安全管理工作,擔(dān)任公司安全生產(chǎn)工作小組組長,安全生產(chǎn)責(zé)任心不強(qiáng),安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位,安全培訓(xùn)不徹底,導(dǎo)致員工的安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄、安全防護(hù)技能不高、應(yīng)急處置能力不強(qiáng),對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定,建議對其進(jìn)行行政處罰。
?。S彪,廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司金山站站長,負(fù)責(zé)金山片區(qū)整體道路綠化管養(yǎng)工作,對綠化管養(yǎng)工人教育管理不到位,對臨時(shí)更改作業(yè)環(huán)境的危險(xiǎn)源沒有事先進(jìn)行勘察和識(shí)別,對安全工作重視不夠,對事發(fā)當(dāng)時(shí)作業(yè)現(xiàn)場沒有及時(shí)巡查到位,對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第九十二條的規(guī)定,建議對其進(jìn)行行政處罰。
責(zé)成廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司對本公司其它相關(guān)責(zé)任人員,按照公司章程和管理制度進(jìn)行處理。
?。ㄆ撸埡駡?jiān),廈門驛鴻環(huán)境服務(wù)有限公司副總經(jīng)理,負(fù)責(zé)具體實(shí)施安全管理工作,組織安全巡查不徹底,對環(huán)衛(wèi)工作人員安全作業(yè)要求不嚴(yán)格,對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定,建議對其進(jìn)行行政處罰。
?。ò耍﹪?yán)彥賓,廈門驛鴻環(huán)境服務(wù)有限公司湖里區(qū)環(huán)衛(wèi)所副所長,對所屬清潔樓工作人員教育管理不到位,事發(fā)當(dāng)時(shí)當(dāng)班工作人員執(zhí)行制度規(guī)定不嚴(yán)格,沒有做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患并制止,對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定,建議對其進(jìn)行行政處罰。
?。ň牛堣?,北京外企人力資源服務(wù)有限公司廈門分公司副總經(jīng)理兼工會(huì)主席,負(fù)責(zé)單位安全管理工作,對外包服務(wù)指導(dǎo)檢查不力,未能督促相關(guān)職能部門對外包工人加強(qiáng)日常管理,對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第(三)項(xiàng)的規(guī)定,建議對其進(jìn)行行政處罰。
?。ㄊ┨镓S,北京外企人力資源服務(wù)福建有限公司外包部總監(jiān),直接負(fù)責(zé)外包工人的招聘管理,組織工人配合廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司開展外包服務(wù),對外包工人教育培訓(xùn)落實(shí)不力,人員基本情況甄別不準(zhǔn)底數(shù)不清,對外包工作作業(yè)情況監(jiān)督管理不到位,對工人的違規(guī)操作未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止;對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第(三)項(xiàng)的規(guī)定,建議對其進(jìn)行行政處罰。
六、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬B門城優(yōu)建設(shè)有限公司要認(rèn)真落實(shí)“四不放過”原則,立即開展一次全面的安全生產(chǎn)拉網(wǎng)式大排查,舉一反三,徹底清查公司安全管理中存在的問題和隱患,深刻檢討反思事故發(fā)生的原因和教訓(xùn),堅(jiān)持問題導(dǎo)向,倒逼問題隱患,提升公司的安全管理水平,避免類似事故的再次發(fā)生。
?。ǘB門城優(yōu)建設(shè)有限公司要落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,進(jìn)一步健全完善生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),配齊配全安全生產(chǎn)管理力量;廈門城優(yōu)建設(shè)有限公司及北京外企人力資源服務(wù)有限公司要建立健全和嚴(yán)格執(zhí)行教育培訓(xùn)制度,按照國家有關(guān)規(guī)定對新上崗的員工、危險(xiǎn)作業(yè)的工種必須扎實(shí)開展崗前培訓(xùn),嚴(yán)格組織技能考核且合格后方能上崗作業(yè),特殊崗位的人員必須持證上崗。
?。ㄈB門城優(yōu)建設(shè)有限公司及北京外企人力資源服務(wù)有限公司要切實(shí)加強(qiáng)日常安全監(jiān)督、安全檢查巡查力度,不遺漏一處作業(yè)現(xiàn)場,不遺留一個(gè)安全隱患;要健全完善作業(yè)應(yīng)急處置預(yù)案,加強(qiáng)應(yīng)急處置演練,提高作業(yè)人員的自我保護(hù)意識(shí)和安全應(yīng)急技能,確保安全生產(chǎn)有力落實(shí)。
?。ㄋ模B門城優(yōu)建設(shè)有限公司及北京外企人力資源服務(wù)有限公司要建立健全作業(yè)的規(guī)章制度,要教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全規(guī)程,切實(shí)解決違章違規(guī)作業(yè)的問題。
(五)廈門驛鴻環(huán)境服務(wù)有限公司湖里環(huán)衛(wèi)所要組織轄區(qū)內(nèi)清潔樓作業(yè)安全進(jìn)行全面檢查,督促各單位落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,認(rèn)真開展隱患排查治理,強(qiáng)化職工的安全培訓(xùn)教育,認(rèn)真完善和落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度,嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)。有效開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作,提高各清潔樓和機(jī)械設(shè)備現(xiàn)場管理水平,規(guī)范企業(yè)安全作業(yè)行為。根據(jù)企業(yè)生產(chǎn)作業(yè)特點(diǎn),制定行之有效的應(yīng)急處置預(yù)案,并充實(shí)完善相關(guān)的應(yīng)急設(shè)備和器材,加強(qiáng)演練,提高職工的應(yīng)急處置能力,杜絕類似事故的發(fā)生。