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廈門逍森健身管理有限公司 “7?7”溺水傷亡事故調查報告

201877日上午1040分左右,在廈門市湖里區(qū)長浩路18號的廈門國際大酒店有限公司G1層,廈門逍森健身管理有限公司經營的游泳館發(fā)生一起吳國隆(9歲男孩)溺水傷亡的事故。

    事故發(fā)生后,我區(qū)依據《湖里區(qū)人民政府關于授權事故調查組進行生產安全事故調查的通知》(廈湖府〔200861號)精神,依法成立了由區(qū)安監(jiān)局黃木清局長任組長,區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會、區(qū)文體局、湖里公安分局等單位組成廈門逍森健身管理有限公司7?7溺水傷亡事故調查組(廈湖安監(jiān)〔20188號),依法開展事故調查。同時,區(qū)監(jiān)察委派員參加。事故調查組按照“四不放過”和“依法依規(guī)、實事求是”的原則,通過現場勘察、詢問相關人員、查閱并調取相關資料、現已調查終結。事故調查情況報告如下:

    一、涉案公司及人員基本情況

(一)廈門逍森健身管理有限公司

廈門逍森健身管理有限公司以下簡稱逍森公司),住所:廈門市湖里區(qū)長浩路29501;統一社會信用代碼91350206MA2Y6BDJ2T;營業(yè)期限自20170421日至20470420日;注冊資金:壹佰萬元整;法人代表:何芳貴;經營范圍: 休閑健身活動場所(不含高危險體育項目活動);游泳場館經營;經營高危險體育項目活動(不含游泳);藝術表演場館的管理(不含文藝演出);文化、藝術活動策劃;其他未列明文化藝術業(yè);廣告的設計、制作、代理、發(fā)布;體育組織;其他體育(不含需經許可審批的項目);體育用品及器材批發(fā)(不含弩);體育用品及器材零售(不含弩);其他未列明企業(yè)管理服務(不含須經審批許可的項目);企業(yè)管理咨詢;教育咨詢(不含教育培訓及出國留學中介、咨詢等須經許可審批的項目);投資管理咨詢(法律、法規(guī)另有規(guī)定除外);社會經濟咨詢(不含金融業(yè)務咨詢);商務信息咨詢;體育場館。公司現有員工15人。

(二)廈門國際大酒店有限公司

  廈門國際大酒店有限公司國際大酒店公司),住所:廈門市湖里區(qū)長浩路18;統一社會信用代碼9135020061203376XX;營業(yè)期限19920910日至20320909日;注冊資金:肆仟肆佰伍拾伍萬元整;法代表人:胡殿選;經營范圍: 從事客房、餐廳和相配套的寫字間、多功能廳、咖啡廳、健身房、商務中心、停車場服務。與逍森公司簽訂《租賃合同》,提供健身、游泳場地 。      

(三)死者吳國隆

吳國隆,男,9歲,漢族,身份證號碼:350822200911xxxxxx;戶籍地:福建省龍巖市永定區(qū)。生前在逍森公司經營的游泳館學習游泳。

    (四)逍森公司法定代表人何芳貴

    何芳貴,男,34歲,漢族,身份證號碼:3501811984062xxxxx;戶籍地:福建省福清市工作單位:廈門逍森健身管理有限公司,法定代表人  

    (五)逍森公司日常管理負責人郭寸生

郭寸生,男,35歲,漢族,身份證號碼:3601031983021xxxxx,戶籍地:江西瑞金;工作單位:廈門逍森健身管理有限公司;主持逍森公司日常管理工作(店長。

(六)逍森公司救生員許釗偉

許釗偉,男,32歲,漢族,身份證號碼:3505241987081xxxxx;戶籍地:福建省廈門市湖里區(qū)。工作單位:廈門逍森健身管理有限公司(第一天到公司上班);事故發(fā)生日的救生員。

(七)事故游泳池概況

逍森公司于201831日向廈門國際大酒店有限公司租賃健身、游泳場地,物業(yè)面積約1545平方米,游泳池位于廈門市湖里區(qū)長浩路18號的廈門國際大酒店有限公司G1層,該游泳池長25米,寬10米,分三個泳道,池底由高至低呈坡面狀,淺水區(qū)池深1.1米,水深1米;深水區(qū)池深1.5米,水深1.4米。事故發(fā)生區(qū)域在游泳池中間泳道接近池中間的位置。

 

二、事故經過和救援情況及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經過

  201877日上午940分左右,吳國隆和李力勛隨蘇翠美(吳國隆外婆)和李立業(yè)(吳國隆表哥19歲)一同來逍森公司游泳館,吳國隆和李力勛準備參加游泳培訓課,吳國隆和李力勛換好泳衣在前臺處等待,1032分左右,前臺工作人員鞏渝通過廣播讓教練劉明童所帶領的學員進入泳池開始上課,教練劉明童的學員進去后,吳晨對大廳剩余的人說:“找吳晨報名的學員,到泳池邊集合點名”,吳國隆和李力勛聽到廣播后就跑進游泳館了,1033分左右,吳國隆和李力勛沒有到泳池邊集合點名,而是私自到中間游道淺水區(qū)域玩耍,吳國隆從淺水區(qū)慢慢往深水區(qū)移動,103830秒,移動到接近泳池中間位置時,水池水就淹沒過吳國隆的口鼻,吳國隆便開始掙扎,掙扎多次后于104050秒沉入泳池水中。吳晨在泳池邊點名清點人數時,發(fā)現少了吳國隆和李力勛,于是吳晨和吳國隆家屬便開始尋找吳國隆和李力勛。1047分左右吳晨在泳池中看到了李力勛在水中玩,就趕快讓李力勛從泳池中上來,同時問李力勛吳國隆在哪里?李力勛回答不知道。于是大家繼續(xù)尋找,105624秒李立業(yè)(吳國隆表哥)發(fā)現了水中有人,告訴了教練楊建平,105651秒楊建平從水池中救起了吳國隆,教練江安鴻和救生員許釗偉輪換著對吳國隆做心肺復蘇,工作人員同時撥打了120急救電話及110報警;111340秒,“120”醫(yī)生趕到現場,把吳國隆送廈門市兒童醫(yī)院救治,經醫(yī)治無效,于201879日中午12時去世。

(二)事故救援情況

上午1113分左右,“120”“110”接到事故報告后,先后趕到現場搶救,吳國隆送廈門市兒童醫(yī)院救治,經醫(yī)治無效,于201879日中午12時去世。事故發(fā)生后,湖里區(qū)領導、區(qū)相關部門的有關人員及時趕到現場,組織事故救援,并部署善后處理和安全生產工作。

(三)事故造成的傷亡情況和直接經濟損失

 這次事故造成死亡1人,死者吳國隆,男,9歲,漢族,身份證號碼:3508222009112xxxxx;戶籍地:福建省龍巖市永定區(qū)事故造成直接經濟損失100元。

(四)善后處理情況

逍森公司國際大酒店公司積極主動做好事故遇難人員家屬安撫工作,與遇難者家屬已簽訂人民調解協議書,善后工作已全部完成。

三、事故原因分析

(一)直接原因

吳國?。?/span>9歲)無游泳技能,私自下游泳池中游玩,從游泳池的淺水區(qū)域1.1米)慢慢走向深水區(qū)域,走到泳池中間區(qū)域處,水池的水淹沒過吳國隆的口鼻時,出現溺水情況,但此時的救生員未能及時發(fā)現和采取救援措施,最終導致溺水,醫(yī)治無效身亡。

(二)間接原因

1、逍森公司經營的游泳池不具備行業(yè)標準的安全生產條件。所經營的游泳池未辦理《高危險性體育項目經營許可證》,不具備行業(yè)標準的安全生產條件。

2、逍森公司安全生產教育和培訓工作缺失。(1未能按要求對從業(yè)人員進行安全生產教育培訓,特別是對新來員工的安全培訓;(2)未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;導致從業(yè)人員不能熟悉相關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能。導致當班的救生員沒有嚴格履行好救生員職責,兼職從事檢測水質等方面的工作。

3、逍森公司生產安全事故隱患排查治理工作缺失。(1逍森公司未建立生產安全事故隱患排查治理制度,對游泳池的日常經營未采取管理措施,未及時發(fā)現并消除“專職救生員配備不足”的生產安全事故隱患。事故發(fā)生當天上午,逍森公司只安排一名新進救生員(許釗偉)上崗作業(yè)。(2事故發(fā)生時事故責任區(qū)域無救生人員或安全管理員,游泳館內2個救生觀察臺上無人值守,導致未能及時發(fā)現水中險情,及時救援。(3逍森公司游泳館現場混亂,管理不到位。游泳館內不僅有本單位教練帶的未成年學員,而且還有外單位教練帶的未成年學員,未成年學員進出游泳館未能有管理人員把關控制。

四、事故性質

經調查組調查認定,該溺水事故是由于企業(yè)違法經營,安全生產管理缺失而引發(fā)的生產安全一般事故;是一起生產安全責任事故

    五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議    

(一)逍森公司,在經營活動過程中,經營的游泳池不具備行業(yè)標準的安全生產條件;公司安全生產教育和培訓工作缺失;公司生產安全事故隱患排查治理工作缺失;逍森公司對該起事故負有重要的責任。建議由安全監(jiān)管部門根據《中華人民共和國安全生產法》對其作出行政處罰。

二) 何芳貴逍森公司的總經理,法定代表人,是公司安全生產第一責任人。在履職中,逍森公司不具備安全生產條件的,還繼續(xù)從事生產經營活動。未能建立健全本單位安全生產責任制;未能組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃;未能督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患。何芳貴對事故負有重要領導責任,建議由安全監(jiān)管部門根據《中華人民共和國安全生產法》對其作出行政處罰依據《刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定,何芳貴涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關依法追究刑事責任。  

(三)郭寸生逍森公司日常管理工作總負責人(店長),在履職中,逍森公司不具備安全生產條件的,還繼續(xù)從事生產經營活動。未能組織本單位安全生產教育和培訓;未能檢查本單位的安全生產狀況,及時排查生產安全事故隱患,未能組織本單位應急救援演練, 對事故負有重要管理責任;依據《刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定,郭寸生涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關依法追究刑事責任。     

(四)許釗偉,逍森公司救生員,第一天來逍森公司上班,逍森公司未能按要求對許釗偉進行教育培訓,導致許釗偉不能熟悉相關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能。在上班期間沒有嚴格履行好救生員職責,兼職從事檢測水質方面工作時未能做好安全監(jiān)管工作交接,導致游泳池中險情未能及時發(fā)現、及時救援。許釗偉對事故負有一定管理責任,建議根據公司獎懲規(guī)定處理。

(五)廈門國際大酒店有限公司,未對逍森公司(承租單位)的安全生產工作統一協調、管理,未及時發(fā)現逍森公司未辦理《高危險性體育項目經營可證》而從事游泳池經營活動的問題,未能及時督促其整改,存在違法行為,建議由安全監(jiān)管部門根據《中華人民共和國安全生產法》對其作出行政處罰。

六、整改意見和防范措施

為防范類似事故再次發(fā)生,相關單位應深刻吸取本次事故教訓,嚴格落實如下防范和整改措施:

(一)廈門逍森健身管理有限公司

1、主要負責人要嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》的有關規(guī)定,依法履行安全生產職責。

2、應當嚴格遵守有關法律法規(guī),加強安全生產投入,完善各項安全設置,配備符合要求的專職救生員,按行業(yè)標準要求辦理相關經營許可,未經許可,不得擅自從事生產經營活動。

3、應當按照相關法律法規(guī)規(guī)定,制定并實施安全生產教育和培訓計劃,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識,掌握本崗位的安全操作技能,熟悉并嚴格執(zhí)行相關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;

4、認真落實“四不放過”原則,立即開展一次全面的安全生產大檢查,舉一反三,徹底清查公司安全管理存在的問題,查找事故發(fā)生的內在原因,制定切實有效的員工管理規(guī)定,提升公司的安全管理水平,避免類似事故的再次發(fā)生。

(二)廈門國際大酒店有限公司

在落實自身安全生產工作的同時,應完善安全生產管理,在將生產經營項目、場所、設備出租時,明確租賃雙方各自的安全生產管理職責,加強對承租方的管理和協調,定期對承租單位進行安全檢查并如實記錄檢查情況,發(fā)現隱患后及時督促整改,防止類似事故的發(fā)生。

(三)行業(yè)主管部門

行業(yè)主管部門要組織轄區(qū)單位開展安全生產大檢查活動,督促企業(yè)落實安全生產主體責任,認真開展隱患排查治理,強化職工的安全培訓教育,認真完善和落實各項規(guī)章制度,嚴格執(zhí)行安全規(guī)程、標準,要依法履行自身工作職責,完善內部管理機制,強化執(zhí)法措施,加強對游泳池場所的日常監(jiān)管執(zhí)法,對監(jiān)管執(zhí)法過程中發(fā)現的違法行為,要依照相關規(guī)定嚴肅處理。