2020年5月9日16時47分許，位于繁昌縣新港鎮(zhèn)的蕪湖市富航物流有限公司在港區(qū)3#泊位“暢通1018”號船進行鋼筋裝船作業(yè)過程中，發(fā)生1起起重傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失140萬元。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《安徽省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第232號）等有關規(guī)定，縣政府成立了蕪湖市富航物流有限公司“2020.5.9”起重傷害事故調查組，由縣委常委、常務副縣長任組長，縣政府辦、縣應急管理局、縣市場監(jiān)管局、縣交通運輸局、縣公安局、縣總工會以及新港鎮(zhèn)政府派人參加，并邀請縣紀委監(jiān)委派人參加。調查組聘請1名專家參與事故調查。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、查閱資料、科學分析，查明了事故發(fā)生的過程，查清了事故原因，認定了事故性質，分清了事故責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題，總結了事故教訓，提出了防范和整改措施。

一、事故單位基本情況

（一）蕪湖市富航物流有限公司（以下簡稱“富航公司”）。成立于2009年10月22日，位于繁昌縣新港鎮(zhèn)荷圩村，營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為91340222695727483G(1-1),法定代表人為王文華，總經理為陳順云，經營范圍為：普通貨物倉儲服務、鋼材銷售等。該公司設貨運碼頭1座，其中散貨進口浮式泊位2個（1#、2#），共4臺吊機可卸貨物180萬噸/年；件雜貨出口直立式泊位1個（3#），共3臺吊機可裝鋼材120萬噸/年。

（二）事故地點設備情況。

1、事故地點：富航公司港區(qū)3#泊位“暢通1018”號貨艙前部（見附件圖1）。

2、船舶情況：船名暢通1018，船籍港銅陵，船舶識別號CN20153067166,船檢登記號2015U2103011，總噸位996、凈噸位557，船長59.6米、寬12米、最大船高8.3米，最大載貨量1974噸，類型為一般干貨船。其中船艙長36米、凈寬9.6米、凈高3.5米。

3、起重設備情況：事發(fā)當日，富航公司港區(qū)3#泊位上的5#、6#門座式起重機同時對暢通1018號船艙進行吊裝鋼筋作業(yè)，其中5#起重機吊裝作業(yè)導致事故發(fā)生。兩臺起重機由富航公司于2014年購置，制造單位均為無錫市協興港口機械有限公司，（制造許可證編號：TS3410B38-2014）。

5#門座式起重機（登記證編號：皖TB20142420），規(guī)格型號MQ2530，產品編號XXA1401，額定起重量25噸，工作幅度9-30m，大車運行速度25m/min，制造日期為2014年5月1日，蕪湖市特種設備監(jiān)督檢驗中心2018年9月3日對該設備進行定期檢驗，檢驗結論為合格（報告編號：BQD4710-1809-302125），下次定期檢驗日期為2020年9月。

6#門座式起重機（登記證編號：皖TB20142422），規(guī)格型號MQ1630，產品編號XXA1402-2，制造日期為2014年5月1日，蕪湖市特種設備監(jiān)督檢驗中心2018年9月3日對該設備進行定期檢驗，檢驗結論為合格（報告編號：BQD4710-1809-302127），下次定期檢驗日期為2020年9月。

5#門機司機胡華持有特種設備作業(yè)人員Q6操作證，有效期至2021年7月3日。6#門機司機何勝持有特種設備作業(yè)人員Q6操作證，有效期至2021年5月10日。

二、事故發(fā)生經過和應急救援情況

（一）事故經過

2020年5月9日15時左右，“暢通1018”號貨船靠泊富航公司港區(qū)3號泊位進行裝貨作業(yè)。門機司機胡華操作5號門機，與船艙內摘勾手胡根友配合作業(yè)。

至16時左右，門機司機何勝和摘勾手陳守清在完成另一條貨船裝貨作業(yè)后，在當班班長錢之柱安排下，操作6號門機參與“暢通1018”號貨船裝貨作業(yè)，其中5號門機負責貨艙前部，6號門機負責貨艙尾部，兩臺起重機間距約40米。船艙內兩名摘鉤手在吊裝時分別在船艙的前后部進行避讓，待鋼筋放穩(wěn)后進行摘鉤作業(yè)。吊裝作業(yè)時，未安排專門人員進行現場安全管理。

16時47分，胡華操作5號門機吊裝鋼筋（16噸），計劃放在貨艙前部位置，此時船艙內摘勾手胡根友在船艙前部外擋夾角處進行避讓，此處處于5號門機司機的視覺盲區(qū)，胡華在未觀察到摘勾手位置的情況下，憑經驗進行吊裝作業(yè)，致使吊裝的鋼筋在空中轉向過程中，將摘勾手胡友根撞倒受傷。

6#門機司機何勝和船艙內摘鉤手陳守清發(fā)現胡友根受傷后，立即用對講機將情況報告給班長錢之柱和生產主任姚順東，并組織人員現場施救，同時撥打120急救電話，約10分鐘后，將傷者胡友根從船艙內救出并用公司救護車將胡友根送往繁昌縣人民醫(yī)院進行搶救，后經搶救無效死亡。

（二）事故應急救援及報告情況

事故發(fā)生后，縣政府主要領導、分管領導和新港鎮(zhèn)政府、縣應急局、縣市場監(jiān)管局、縣交通運輸局主要負責人及市港航局、繁昌縣港航管理處相關負責人當天第一時間趕赴事故現場，開展事故應急處置及善后維穩(wěn)等工作。縣應急局、縣市場監(jiān)管局、縣交通運輸局按規(guī)定程序向市級各主管部門進行了報告。

(三)人員傷亡情況和直接經濟損失情況

死者：胡根友，男，帶班班長，繁昌縣新港鎮(zhèn)克里村新屋組人。直接經濟損失140萬元。

三、安全生產管理情況

（一）事故企業(yè)安全生產管理情況

1.蕪湖市富航物流有限公司。制定了相關的安全生產責任制、規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，2名兼職安全員經培訓合格，但對作業(yè)現場安全管理不力，吊裝作業(yè)現場未安排專門人員進行現場安全管理。在落實安全生產風險管控六項機制上不到位，對吊裝作業(yè)安全風險查找、辨識不細致，未能排查出門機吊裝作業(yè)過程存在視覺盲區(qū)，對兩臺門座式起重機向同一條船進行吊裝作業(yè)的交叉作業(yè)無相關規(guī)定，存在安全距離不足等安全隱患；對本單位從業(yè)人員的安全教育不夠，未能有效督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

（二）行業(yè)管理部門及屬地政府安全生產管理情況

1.新港鎮(zhèn)人民政府及有關部門

（1）蕪湖市繁昌縣新港鎮(zhèn)港航管理所。繁昌縣港航管理處派出機構，作為港口碼頭行業(yè)管理及安全監(jiān)管部門，能開展對轄區(qū)內港口的檢查督查工作，今年以來對富航公司碼頭開展了10次安全檢查，其中于5月6日對富航公司開展安全檢查，但日常監(jiān)督檢查的針對性不強，未能及時發(fā)現富航公司吊裝作業(yè)現場無專門人員進行現場安全管理、門機司機在碼頭裝卸作業(yè)過程中存在視覺盲區(qū)、兩臺門座式起重機向同一條船進行吊裝作業(yè)安全距離不足的安全隱患，并督促富航公司消除隱患。

（2）新港鎮(zhèn)市場監(jiān)督管理所。繁昌縣市場監(jiān)督管理局的派出機構，作為特種設備監(jiān)管部門，能履行特種設備監(jiān)督管理職責，今年以來僅3月份對富航公司開展了1次安全檢查，但日常監(jiān)督檢查的針對性不強、流于形式，未能及時發(fā)現富航公司吊裝作業(yè)現場無專門人員進行現場安全管理、門機司機在碼頭裝卸作業(yè)過程中存在視覺盲區(qū)、兩臺門座式起重機向同一條船進行吊裝作業(yè)安全距離不足的安全隱患，并督促富航公司落實起重機指揮手進行現場指揮或現場安裝視頻監(jiān)控的安全措施。

（3）新港鎮(zhèn)人民政府。能履行屬地管理職責，但未將轄區(qū)內富航公司納入屬地分類分級管理，對轄區(qū)內港口企業(yè)安全生產工作布置、督促不到位。

2.繁昌縣人民政府有關部門。

（1）繁昌縣港航管理處。作為港口碼頭行業(yè)管理及安全監(jiān)管部門，今年以來對富航公司碼頭共進行了4次安全檢查，但存在日常監(jiān)督檢查的針對性不強，未能及時發(fā)現富航公司吊裝作業(yè)現場無專門人員進行現場安全管理、門機司機在碼頭裝卸作業(yè)過程中存在視覺盲區(qū)、兩臺門座式起重機向同一條船進行吊裝作業(yè)的交叉作業(yè)行為無相關規(guī)定，存在安全距離不足的安全隱患，并督促富航公司消除隱患。

（2）繁昌縣市場監(jiān)管局。作為特種設備監(jiān)管部門，能按年初監(jiān)督抽查計劃規(guī)定，對重點監(jiān)管的特種設備使用企業(yè)開展檢查。但落實特種設備安全生產風險管控六項機制不深入不細致，未能對派出機構新港鎮(zhèn)市場監(jiān)督管理所特種設備監(jiān)督管理工作進行有效的監(jiān)督考核。

四、事故原因和性質

（一）直接原因：

1.門機司機胡華違反吊裝作業(yè)規(guī)程。門機在船艙前部進行吊裝作業(yè)時，前艙外擋夾角處是門機司機視角盲區(qū)，門機司機胡華未嚴格執(zhí)行公司《起重（吊裝）作業(yè)“十不吊”》中第8條“現場光線暗看不清吊物起落點不準吊”的規(guī)定，在既沒有觀察到摘鉤手位置，也沒有指揮手的情況下，擅自繼續(xù)作業(yè)，致使吊裝的鋼筋在空中轉向時撞擊到摘勾手，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2.摘勾手胡根友違反操作規(guī)程。胡根友在做完吊件摘鉤后，未按照公司《吊件安全操作規(guī)程》第七條“鋼材堆放時，操作人員要注意站位并留有余地”的規(guī)定，在觀察到門機在船艙前部作業(yè)的情況下，沒有合理選擇安全位置，始終站在前艙外擋死角位置，引起生產安全隱患，是導致事故發(fā)生的另一直接原因。

（二）間接原因

1.富航公司安全生產主體責任落實不到位。吊裝作業(yè)未安排專門人員進行現場安全管理；在門機司機從事碼頭裝卸作業(yè)過程中存在視覺盲區(qū)的情況下，既未安裝視頻監(jiān)控，也沒有安排起重機指揮手進行現場指揮；教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位。

2、作業(yè)方式不合理。兩臺門機同時對一條船進行吊裝作業(yè)，該貨輪船艙為36米，作業(yè)的門座式起重機最大作業(yè)半徑為30米，進行裝貨作業(yè)時，兩臺門座式起重機交叉作業(yè)安全距離不足。同時，5號門機停放在船頭部位作業(yè)，導致船艙前部靠近門機區(qū)域視覺盲區(qū)擴大，也造成摘勾手可供選擇的安全位置減少。

(三)事故性質的認定

綜合以上原因，事故調查組認為蕪湖市富航物流有限公司“2020.5.9”起重傷害事故是一起因作業(yè)人員違章作業(yè)導致的一般生產安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

（一）免于追究責任人員

胡根友，富航公司件工班摘鉤工，未嚴格遵守本單位的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，違反《中華人民共和國安全生產法》第五十四條規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要責任，鑒于其死亡，建議不予追究責任。

（二）建議給予行政處罰人員

1.胡華，富航公司5#門機司機，未嚴格遵守本單位的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，違反《中華人民共和國安全生產法》第五十四條規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規(guī)定，建議對其處9000元的罰款。

2.陳順云，富航公司總經理，未認真履行法定安全生產管理職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未能及時消除吊裝作業(yè)現場無專門人員進行現場安全管理、門機司機在碼頭裝卸作業(yè)過程中存在視覺盲區(qū)、兩臺門座式起重機向同一條船進行吊裝作業(yè)安全距離不足的生產安全事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條第五項規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項規(guī)定，建議對其處2019年年收入百分之三十的罰款。

3.姚順東，富航公司生產主任兼職安全員，在總經理請假期間，具體負責碼頭生產管理工作，未認真履行法定安全生產管理職責，未能制止和糾正從業(yè)人員違反操作規(guī)程的行為，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第六項規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規(guī)定，建議對其處9000元的罰款。

4.錢之柱，富航公司件工班班長，具體負責本班組生產管理工作，未認真履行法定安全生產管理職責，未能制止和糾正從業(yè)人員違反操作規(guī)程的行為，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第六項規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規(guī)定，建議對其處9000元的罰款。

（三）建議給予行政問責人員

1.姚順兵，繁昌縣新港港航管理所所長，負責新港鎮(zhèn)轄區(qū)內港口企業(yè)日常管理工作。日常港口安全監(jiān)督檢查針對性不強、流于形式，未能及時發(fā)現富航公司吊裝作業(yè)現場無專門人員進行現場安全管理、門機司機在碼頭裝卸作業(yè)過程中存在視覺盲區(qū)、兩臺門座式起重機向同一條船進行吊裝作業(yè)安全距離不足的安全隱患，并督促富航公司消除隱患。建議由其上級主管部門給予誡勉談話。

2.鄭經田，新港市場監(jiān)督管理所所長，負責新港鎮(zhèn)轄區(qū)特種設備日常管理工作。特種設備安全監(jiān)督檢查的針對性不強、流于形式，未能及時發(fā)現富航公司吊裝作業(yè)現場無專門人員進行現場安全管理、門機司機在碼頭裝卸作業(yè)過程中存在視覺盲區(qū)、兩臺門座式起重機向同一條船進行吊裝作業(yè)安全距離不足的安全隱患，并督促富航公司落實起重機指揮手進行現場指揮或現場安裝視頻監(jiān)控的安全措施。建議由其上級主管部門給予通報批評。

（四）對有關責任單位的處理建議

1.富航公司。未能采取技術、管理措施，及時排查發(fā)現并消除碼頭吊裝作業(yè)過程中現場無專門人員進行現場安全管理、門機司機在碼頭裝卸作業(yè)過程中存在視覺盲區(qū)、兩臺門座式起重機向同一條船進行吊裝作業(yè)安全距離不足的事故隱患，未認真教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，違反《中華人民共和國安全生產法》第三十八條第一項、第四十一條規(guī)定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項規(guī)定，建議對其處30萬元的罰款。

2.繁昌縣港航管理處。履行全縣港口碼頭行業(yè)管理及安全監(jiān)管職責，日常監(jiān)督檢查的針對性不強，未能及時發(fā)現富航公司吊裝作業(yè)現場無專門人員進行現場安全管理、門機司機在碼頭裝卸作業(yè)過程中存在視覺盲區(qū)、兩臺門座式起重機向同一條船進行吊裝作業(yè)的交叉作業(yè)行為無相關規(guī)定存在安全距離不足的安全隱患，并督促富航公司消除隱患。建議由其上級主管部門給予通報批評。

3.繁昌縣市場監(jiān)督管理局。履行全縣特種設備安全監(jiān)管職責，落實特種設備安全生產風險管控六項機制不深入不細致，未能對派出機構新港鎮(zhèn)市場監(jiān)督管理所特種設備監(jiān)督管理工作進行有效的監(jiān)督考核。建議責令其向縣政府作出深刻的書面檢查。

4.新港鎮(zhèn)人民政府，負有安全生產屬地管理職責。建議責令其向縣政府作出深刻書面檢查。

六、事故防范和整改措施

（一）富航公司應切實落實好企業(yè)安全主體責任。完善公司各級安全生產責任制，做到縱向到底、橫向到邊，壓實全員安全生產責任；要有針對性的完善各項安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，切實把安全生產責任落實在企業(yè)每個環(huán)節(jié)、每個崗位。

（二）富航公司要深刻汲取事故教訓。認真分析事故原因，加強安全生產風險管控六項機制建設，健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取包括在碼頭現場安裝視頻監(jiān)控實現視覺全覆蓋，或者配備起重機指揮人員，在起重作業(yè)時進行現場指揮等技術、管理措施，及時發(fā)現并消除各類事故隱患。 

（三）富航公司要強化全員教育培訓工作。認真組織制定安全教育培訓計劃，采取更加切實有效的培訓方法，有針對性的開展安全培訓，增強全員安全生產和風險防范意識。

（四）新港鎮(zhèn)政府要嚴格落實“分級、屬地管理”規(guī)定。全面加強安全風險管控六項機制建設，完善本轄區(qū)范圍內安全風險管控工作，縣政府各有關部門按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，依法履行安全生產監(jiān)督管理職責，加強對企業(yè)安全生產的監(jiān)督檢查。