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關于貴州某電廠“6?12”外委作業(yè)人員人身傷亡事故的通報

 貴州某電廠1 號機組自2020 年4 月28 日開始進行A 級檢修。4 月30 日,外委單位河南某公司編制完成《1 號爐爐膛腳手架搭設三措兩案》,報電廠完成審批、備案,電廠執(zhí)行《高危作業(yè)項目開工審批單》逐項審核后,腳手架搭設作業(yè)開工。5月5 日,開始搭設爐內輔助平臺,為運料方便,河南某公司自行搭設一個臨時運輸通道。臨時通道標高6.3m,布置于在冷灰斗縮口喉部。

   6 月10 日,1 號爐內相關檢修作業(yè)完成,鍋爐水壓、風壓試驗合格。6 月11日開始腳手架拆除工作。

6 月12 日,河南某公司現場負責人羅某某安排李某富、李某發(fā)、李某、趙某某、皮某剛(死者)、皮某忠(死者)等6人進入爐膛拆除爐內升降平臺和輔助平臺,另外兩人在爐外搬運腳手架材料。河南某公司、電廠各派一人在爐外進行監(jiān)護。

    6 月12 日上午完成了升降平臺、輔助平臺鋼腳板和頂部水平腳手架拆除工作。期間,作業(yè)人員未及時收集、外運升降平臺、輔助平臺上的積灰,灰焦傾落積存至下部臨時運輸通道。

     6 月12 日下午1 點,李某富、李某發(fā)開始拆除輔助平臺下方腳手架,李某、趙某某、皮某剛、皮某忠在臨時運輸通道上來回走動向外傳遞腳手架材料。下午2點58 分,臨時運輸通道A側數第2 根撐木突然從中間斷裂,造成整個臨時運輸通道失穩(wěn),自A 側向B 側依次垮塌傾覆,趙某某、皮某忠跌落至下方1 號冷灰斗,李某、皮某剛跌落至2 號冷灰斗,墜落高度約4 米。

事故發(fā)生后,現場人員立即開展救援,將墜落4 人先后救出,同時撥打120 電話。17 時20 分,皮某剛、皮某忠2 人經搶救無效死亡。趙某某、李某送醫(yī)后經診斷無明顯異常,留觀后出院。







 02

主要原因

       河南某公司腳手架拆除人員在1 號爐內運輸腳手管過程中,臨時運輸通道突然垮塌,造成通道上作業(yè)人員墜落傷亡。







 03

次要原因

1. 河南某公司超出經審批的施工方案擅自增設臨時運輸通道,使用存在開裂缺陷的圓杉木作為通道的橫桿支撐,斷裂后造成通道整體失穩(wěn)、瞬時垮塌。

2. 作業(yè)人員未及時清理上層平臺拆除過程中掉落至臨時通道上的灰焦,增加了臨時運輸通道承重載荷。

3. 違章作業(yè),臨時通道上運輸腳手管作業(yè)人員未按規(guī)定使用安全帶。








 04

暴露問題

1. 三措兩案內容不符要求。河南某公司編寫的《1 號爐爐膛腳手架搭設三措兩案》內容編制不完善,組織措施中未明確工期計劃及作業(yè)人員組織安排;技術措施沒有明確工藝技術標準要求;安全措施沒有明確人身風險預控及安全交底等工作要求;施工方案中無腳手架設計圖,工藝標準、作業(yè)流程較空泛,沒有明確安全質量檢查鑒證控制點;應急預案沒有細化編制現場應急處置卡,沒有應急演練要求。三措兩案作業(yè)工藝標準與安全預控措施虛化,可操作性差,不能為施工作業(yè)、現場監(jiān)管、驗收考核提供明確依據,為事故發(fā)生埋下隱患。

2. 作業(yè)文件管控流于形式。電廠檢修部、設備部、安監(jiān)部等多部門、各層級人員雖對三措兩案及開工許可單履行了審批手續(xù),但均未提出問題及意見,未要求制定施工作業(yè)指導書,也未嚴格落實“十必須兩嚴格”第二條“必須有專人在作業(yè)前對所有已辦理作業(yè)票進行全面審核”的相關規(guī)定。暴露出電廠各級管理和專業(yè)技術人員責任心不強、管理不嚴不實,作業(yè)文件編審批程序流于形式。

3. 人身安全風險分析預控不到位。河南某公司1 號鍋爐A 修全部作業(yè)人員共用一本人身風險預控本,由河南某公司現場負責人填寫,工作班其他人員在風險預控本上簽名,風險預控效果無法保證。“十必須兩嚴格”第四條規(guī)定工作負責人、班組長在每次作業(yè)前要對風險分析預控開展情況進行檢查、整改、落實,電廠安監(jiān)部門和分管領導每周進行抽查把關,電廠未嚴格執(zhí)行落實到位,作業(yè)人員對臨時運輸通道未開展風險分析辨識,未有效落實風險預控措施。

4. 作業(yè)現場監(jiān)管不到位。根據“十必須兩嚴格規(guī)定”第三條“必須有專人對每個作業(yè)現場進行監(jiān)管”的規(guī)定,電廠雖配套制定了“承包商作業(yè)過程監(jiān)管卡”,但執(zhí)行不到位,調閱腳手架搭設作業(yè)16 張監(jiān)管記錄卡,其中發(fā)現問題均表述為“無”。

電廠現場監(jiān)護人員作業(yè)中一直在鍋爐人孔門外監(jiān)護,沒有進入爐內檢查,對作業(yè)環(huán)境條件、作業(yè)方式、安全防護用品使用等情況均不掌握,沒有及時發(fā)現臨時運輸通道積灰造成承重增加的安全隱患,沒有及時糾正作業(yè)人員不使用安全帶的嚴重違章行為。