廣西祥哲建設(shè)工程有限公司(華潤(rùn)水泥(陸川)有限公司預(yù)熱器分解爐檢修項(xiàng)目)“2.22”物體高空墜落打擊致人死亡事故調(diào)查報(bào)告
2020年2月22日下午15時(shí)45分左右廣西祥哲建設(shè)工程有限公司在華潤(rùn)水泥(陸川)有限公司開展?fàn)t窯檢修搭設(shè)架子過程中發(fā)生一起物體高空墜落打擊致一人死亡事故。
事故發(fā)生后,縣委、縣政府高度重視,立即啟動(dòng)事故應(yīng)急預(yù)案,由縣應(yīng)急管理局、縣人社局、縣經(jīng)貿(mào)和科技局、珊羅鎮(zhèn)政府、北部工業(yè)園區(qū)管委、珊羅鎮(zhèn)派出所等相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng),全力開展現(xiàn)場(chǎng)救援處置工作。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,2020年2月25日,經(jīng)縣人民政府同意并批復(fù),成立由縣應(yīng)急管理局局長(zhǎng)羅新強(qiáng)任組長(zhǎng),丘勁鴻副局長(zhǎng)、何世維副局長(zhǎng)任副組長(zhǎng),縣紀(jì)委監(jiān)委、縣工業(yè)園區(qū)管委、縣應(yīng)急管理局、縣經(jīng)貿(mào)和科技局、人社局、公安局、總工會(huì)等單位和邀請(qǐng)兩位專家組成的廣西祥哲建設(shè)工程有限公司 (華潤(rùn)水泥(陸川)有限公司預(yù)熱器分解爐檢修項(xiàng)目) “2.22”物體高空墜落打擊致人死亡事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場(chǎng)勘察,詢問相關(guān)人員,查閱資料、調(diào)查取證,分析論證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡等情況,認(rèn)定了事故的性質(zhì),提出了對(duì)相關(guān)單位和有關(guān)責(zé)任人的處理建議,并針對(duì)事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、基本情況
(一)腳手架搭建與拆除工程施工單位基本情況
腳手架搭建與拆除工程施工單位為廣西祥哲建設(shè)工程有限公司,法人代表:韋海傳,成立日期:2018年4月27日,地址:南寧市青秀區(qū)鳳嶺月灣路9號(hào)月馨苑8棟3單元202號(hào)。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》,資質(zhì)類別和等級(jí):冶金工程施工總承包叁級(jí)、環(huán)保工程專業(yè)承包叁級(jí)、模板腳手架專業(yè)承包不分等級(jí),有效期為2019年10月31日至2024年1月8日;持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》資質(zhì)類別和等級(jí):防水防腐保溫工程專業(yè)承包貳級(jí),有效期為2019年11月4日至2023年12月29日。持有《安全生產(chǎn)許可證》,許可范圍:建筑施工,有效期2019年7月26日至2022年7月26日。持有《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》,營(yíng)業(yè)期為長(zhǎng)期,屬于證照齊全合法公司。
(二)事故的類型、性質(zhì)、人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況
1.事故類型:物體打擊。
2.事故等級(jí):一般事故。
3.人員傷亡情況:事故造成1人死亡,無其他人員受傷
4.直接經(jīng)濟(jì)損失:約150萬元。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
2020年2月22日下午13點(diǎn)左右,廣西祥哲建設(shè)工程有限公司架子工梁景文和王勸從預(yù)熱器分解爐底部上去的第二人工口進(jìn)入平臺(tái)開始架子搭建。在搭架子過程中,兩人出爐外休息了一次,之后又進(jìn)去工作。在15時(shí)45分左右,在爐內(nèi)工作的王勸聽到“砰”的一聲,馬上回頭,看見戴有安全帽、扎有安全帶的梁景文掛在彎管上,頭部被砸中。1分鐘左右,華潤(rùn)公司的安全員劉勇過來察看并叫王勸出來,王勸出來就馬上打電話給韋海傳。2分鐘后,在回轉(zhuǎn)窯窯尾例行檢查的韋海傳馬上過來組織搶救,同時(shí)迅速打電話給玉林120過來。
(二)有關(guān)單位組織人員救援情況。
事故發(fā)生后,華潤(rùn)水泥(陸川)有限公司和廣西祥哲建設(shè)工程有限公司立即停止對(duì)預(yù)熱器分解爐的檢修。隨后,玉林市120急救中心到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開展搶救工作,約在17時(shí)20分,傷者經(jīng)120醫(yī)務(wù)人員搶救后,確認(rèn)無生命體征,宣布梁景文死亡。
(三)善后處置和工作部署情況。
1.事故發(fā)生后,廣西祥哲建設(shè)工程有限公司和華潤(rùn)水泥(陸川)有限公司立即落實(shí)專職人員與傷者家屬進(jìn)行對(duì)接,一方面安撫家屬情緒,另一方面積極配合縣應(yīng)急局、北部工業(yè)園區(qū)管委等部門做好事故善后處置工作。至2月28日,經(jīng)過多天協(xié)商,廣西祥哲建設(shè)工程有限公司與死者梁景文家屬達(dá)成賠償協(xié)議,由廣西祥哲建設(shè)工程有限公司向死者梁景文家屬賠付賠償款人民幣132萬元。
2.縣應(yīng)急管理局于事故當(dāng)天要求華潤(rùn)水泥(陸川)有限公司和廣西祥哲建設(shè)工程有限公司立即停產(chǎn),進(jìn)行安全生產(chǎn)大檢查、大排查。全力督促企業(yè)高度重視疫情防控期間安全生產(chǎn)工作,認(rèn)真落實(shí)我縣疫情防控指揮部的各項(xiàng)工作要求,嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任,統(tǒng)籌做好疫情防控和安全生產(chǎn)防范工作,對(duì)重點(diǎn)場(chǎng)所、環(huán)節(jié)、部位進(jìn)行隱患排查,并做好相關(guān)檢查排查記錄;對(duì)發(fā)現(xiàn)的事故隱患及時(shí)落實(shí)整治措施,認(rèn)真抓好整改,確保安全生產(chǎn)。
3.2月25日,經(jīng)陸川縣人民政府同意成立廣西祥哲建設(shè)工程有限公司(華潤(rùn)水泥(陸川)有限公司預(yù)熱器分解爐檢修項(xiàng)目)“2.22”物體高空墜落打擊致人死亡事故調(diào)查組,26日,由縣應(yīng)急局牽頭相關(guān)單位召開事故調(diào)查組會(huì)議,聽取事故的基本情況,部署研究事故調(diào)查工作方案。3月2日,事故調(diào)查組進(jìn)駐華潤(rùn)水泥(陸川)有限公司,調(diào)查了解事故發(fā)生的經(jīng)過和造成事故的原因。3月9日,事故調(diào)查組開展對(duì)華潤(rùn)水泥(陸川)有限公司和廣西祥哲建設(shè)工程有限公司相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行調(diào)查詢問。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
廣西祥哲建設(shè)工程有限公司在承包建設(shè)華潤(rùn)水泥(陸川)有限公司爐窯檢修項(xiàng)目施工過程中,由于對(duì)在爐窯內(nèi)搭設(shè)腳手架維修爐壁耐火材料進(jìn)行高空作業(yè)時(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足,未制定有安全施工措施,隱患排查整治不到位,安全控制措施落實(shí)不到位,不能確保作業(yè)環(huán)境安全的情況下,讓架子工梁景文、王勸兩人進(jìn)入預(yù)熱器分解爐搭設(shè)腳手架,由于預(yù)熱器分解爐上空防高空墜物防護(hù)不足,導(dǎo)致離搭建了約4米多高腳手架上部約30米處的一塊澆筑料脫落掉下正好砸中正在工作的梁景文頭部,導(dǎo)致梁景文直接死亡。
(二)間接原因
廣西祥哲建設(shè)工程有限公司安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位,員工安全意識(shí)較差,安全生產(chǎn)隱患排查治理不到位,安全生產(chǎn)工作臺(tái)賬不健全,安全管理流于形式。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)勘察、詢問有關(guān)人員,查閱相關(guān)資料,召開事故調(diào)查組成員研究分析會(huì),一致認(rèn)定:廣西祥哲建設(shè)工程有限公司(華潤(rùn)水泥(陸川)有限公司預(yù)熱器分解爐檢修項(xiàng)目) “2.22”物體高空墜落打擊致一人死亡事故是一起一般安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
四、對(duì)事故有關(guān)單位的過錯(cuò)、責(zé)任及處理意見
(一)廣西祥哲建設(shè)工程有限公司
廣西祥哲建設(shè)工程有限公司在承包建設(shè)華潤(rùn)水泥(陸川)有限公司爐窯檢修項(xiàng)目施工過程中,由于對(duì)在爐窯內(nèi)搭設(shè)腳手架維修爐壁耐火材料進(jìn)行高空作業(yè)時(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足,未制定有安全施工措施,隱患排查整治不到位,安全控制措施落實(shí)不到位,安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位,安全生產(chǎn)工作臺(tái)賬不健全,安全管理流于形式,對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定:“發(fā)生生產(chǎn)安全事故,對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外,由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:(一)發(fā)生一般事故的,處二十萬元以上五十萬元以下的罰款;(二)發(fā)生較大事故的,處五十萬元以上一百萬元以下的罰款;(三)發(fā)生重大事故的,處一百萬元以上五百萬元以下的罰款;(四)發(fā)生特別重大事故的,處五百萬元以上一千萬元以下的罰款;情節(jié)特別嚴(yán)重的,處一千萬元以上二千萬元以下的罰款。”,建議陸川縣應(yīng)急管理局對(duì)廣西祥哲建設(shè)工程有限公司進(jìn)行行政處罰。
(二)華潤(rùn)水泥(陸川)有限公司
華潤(rùn)水泥(陸川)有限公司,作為發(fā)包單位,資質(zhì)齊全合法。在本起事故中,1、進(jìn)行發(fā)包之前已經(jīng)審核了廣西祥哲建設(shè)工程有限公司具備承包項(xiàng)目資格的相關(guān)材料(如建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書、梁景文的建筑施工特種作業(yè)操作資格證、新冠病毒防控調(diào)查等);2、與承包單位簽訂了腳手架搭建與拆除合同,要求其為從事作業(yè)的職工辦理意外傷害保險(xiǎn)(每人保額不低于100萬元);3、簽訂了安全協(xié)議,確定雙方的安全生產(chǎn)責(zé)任,由承包方對(duì)本公司員工負(fù)有完全的安全管理責(zé)任,對(duì)施工區(qū)域、作業(yè)環(huán)境及使用甲方提供的設(shè)施設(shè)備、工器具等進(jìn)行檢查,確認(rèn)符合安全要求;4、對(duì)廣西祥哲建設(shè)工程有限公司相關(guān)員工(包括死者梁景文)入廠進(jìn)行安全教育培訓(xùn),進(jìn)行了技術(shù)交底,明確了承包方具備項(xiàng)目開工條件;5、爐窯屬于有限空間作業(yè),在事故當(dāng)天進(jìn)行《分解爐維部搭架子作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/危險(xiǎn)源識(shí)別及交底表》、《高空作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/危險(xiǎn)源識(shí)別及交底表》,并開具了《進(jìn)入有限空間作業(yè)許可證(二)級(jí)》、《高空作業(yè)許可證(二)級(jí)》,已經(jīng)履行了安全管理職責(zé),依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等有關(guān)規(guī)定(盡職免責(zé),失職追責(zé)),因此對(duì)該起事故不負(fù)責(zé)任。建議華潤(rùn)水泥(陸川)有限公司認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn),進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)檢修項(xiàng)目和建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)管,加大安全生產(chǎn)宣傳教育力度,切實(shí)改進(jìn)安全生產(chǎn)管理工作。
(三)陸川縣北部工業(yè)園區(qū)管委
陸川縣北部工業(yè)園區(qū)管委,作為屬地管理部門,在歲末年初的關(guān)鍵時(shí)刻,著重做了以下幾方面的工作:1、出臺(tái)安全管理文件,制定《陸川縣工業(yè)園開展2020年春節(jié)前冶金等工貿(mào)企業(yè)整治實(shí)施方案》、《陸川縣工業(yè)園區(qū)關(guān)于開展歲末年初安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治實(shí)施方案》《陸川縣工業(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)“強(qiáng)監(jiān)管嚴(yán)執(zhí)法年”實(shí)施方案》等文件下發(fā),進(jìn)行《陸川縣工業(yè)園區(qū)關(guān)于開展2020年春節(jié)前冶金、有色、商貿(mào)等工貿(mào)八大行業(yè)企業(yè)生產(chǎn)集中整治工作的總結(jié)匯報(bào)》《陸川縣工業(yè)園區(qū)關(guān)于開展歲末年初安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治工作的總結(jié)匯報(bào)》;2、開展安全生產(chǎn)檢查,督查企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。北部工業(yè)園區(qū)于2020年1月14日、2月10日、2月20日對(duì)華潤(rùn)水泥(陸川)有限公司進(jìn)行了安全生產(chǎn)檢查,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)維修及熔爐、在建項(xiàng)目等作業(yè)中,強(qiáng)調(diào)安全生產(chǎn)教育,要求做好安全防護(hù)措施,做到疫情防控及安全生緊抓共管兩不誤;3、組織召開園區(qū)安全會(huì)議,傳達(dá)上級(jí)關(guān)于安全生產(chǎn)工作的文件和會(huì)議精神,布置關(guān)于歲末年初疫情防控宣傳和安全生產(chǎn)的大檢查大排查,加強(qiáng)園區(qū)對(duì)企業(yè)的監(jiān)督管理,認(rèn)真履行了安全監(jiān)管職責(zé)。
因此調(diào)查組認(rèn)為縣北部工業(yè)園區(qū)對(duì)該起事故的發(fā)生不負(fù)相關(guān)責(zé)任,但在監(jiān)管上也存在不到位的情況,建議陸川縣安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室對(duì)其進(jìn)行約談警示。
五、對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處理意見
1.梁景文,作為廣西祥哲建設(shè)工程有限公司持證上崗的架子工,安全意識(shí)淡薄,在進(jìn)入有限空間作業(yè)時(shí)得知有粉塵、異物拌凝傷人、高空墜落的高風(fēng)險(xiǎn)以及上部沒有安全防護(hù)措施的情況下,還盲目進(jìn)入作業(yè),應(yīng)對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任,鑒于其在事故中死亡,免于追究責(zé)任。
2.韋海傳,作為廣西祥哲建設(shè)工程有限公司的法定代表人,在承包建設(shè)華潤(rùn)水泥(陸川)有限公司爐窯檢修項(xiàng)目施工過程中,隱患排查整治不到位,安全控制措施落實(shí)不到位,安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位,未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作和及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,需對(duì)該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定:“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé),導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的,由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:(一)發(fā)生一般事故的,處上一年年收入百分之三十的罰款;(二)發(fā)生較大事故的,處上一年年收入百分之四十的罰款;(三)發(fā)生重大事故的,處上一年年收入百分之六十的罰款;(四)發(fā)生特別重大事故的,處上一年年收入百分之八十的罰款?!保ㄗh陸川縣應(yīng)急管理局對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
六、防范措施
(一)強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)
項(xiàng)目發(fā)包單位華潤(rùn)水泥(陸川)有限公司和項(xiàng)目承包單位廣西祥哲建設(shè)工程有限公司要全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,不能停留在口頭上,而是要落實(shí)到行動(dòng)上。責(zé)任的缺失,必將導(dǎo)致管理無序,要建立形成責(zé)任層層傳遞、逐級(jí)落實(shí)的有效機(jī)制,按照“三個(gè)必須”的原則,強(qiáng)化落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任,要明確各崗位人員尤其是主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé),并加強(qiáng)監(jiān)督,確保落實(shí)到位。安全生產(chǎn)的各層領(lǐng)導(dǎo)和管理人員,要努力做到思想認(rèn)識(shí)到位、制度執(zhí)行到位、技術(shù)培訓(xùn)到位、檢查考核到位、安全投入到位、隱患治理到位,并對(duì)照查找本單位存在的問題和不足。通過安全考核和問責(zé),倒逼責(zé)任制的落實(shí),通過依法依規(guī)強(qiáng)化對(duì)事故責(zé)任人員的問責(zé)和經(jīng)濟(jì)處罰,促使各層管理人員切實(shí)履行好崗位安全生產(chǎn)責(zé)任。
(二)加強(qiáng)業(yè)務(wù)精細(xì)化管理,防范人身風(fēng)險(xiǎn)
華潤(rùn)水泥(陸川)有限公司作為工程建設(shè)項(xiàng)目發(fā)包單位,要切實(shí)履行好“發(fā)包方和承包方”的責(zé)任,加強(qiáng)對(duì)承包單位的監(jiān)管,加強(qiáng)對(duì)業(yè)務(wù)執(zhí)行實(shí)施過程中的人身風(fēng)險(xiǎn)分析和安全管理。要強(qiáng)化對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況的掌控,尤其對(duì)施工單位的一些違法違規(guī)行為等要予以指導(dǎo)和糾正,實(shí)行統(tǒng)一的管理。
廣西祥哲建設(shè)工程有限公司作為項(xiàng)目承包單位要全面落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任,強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的全過程管理,尤其要加強(qiáng)作業(yè)準(zhǔn)備環(huán)節(jié)管理,要結(jié)合實(shí)際認(rèn)真開展現(xiàn)場(chǎng)勘查,作業(yè)前組織作業(yè)人員學(xué)習(xí)施工方案和安全控制措施,開展作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及控制管理,熟悉自己從事的工作內(nèi)容,做到心中有數(shù)。現(xiàn)場(chǎng)各工種作業(yè)人員要做到明確崗位界面,履行好崗位職責(zé),遵章守紀(jì),確保作業(yè)安全。
(三)強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作
項(xiàng)目發(fā)包單位華潤(rùn)水泥(陸川)有限公司和項(xiàng)目承包單位廣西祥哲建設(shè)工程有限公司要不斷加強(qiáng)對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),認(rèn)真組織學(xué)習(xí)有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和本行業(yè)業(yè)務(wù)知識(shí),學(xué)習(xí)有關(guān)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和操作規(guī)程,提高安全生產(chǎn)意識(shí)和管理水平,強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督管理。
(四)強(qiáng)化園區(qū)的安全監(jiān)督管理
陸川縣北部工業(yè)園區(qū)管委對(duì)落戶北部工業(yè)集中區(qū)的各類企業(yè)負(fù)有安全監(jiān)管的職責(zé),作為園區(qū)管委,應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)和人員隊(duì)伍建設(shè),組織管理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和業(yè)務(wù)知識(shí),加強(qiáng)日常的安全檢查和隱患排查力度,做到底數(shù)清、情況明,有效實(shí)施對(duì)企業(yè)的安全監(jiān)管,防范事故的發(fā)生。