上海吳江市震連彩板活動房廠“5·30”汪業(yè)鈞坍塌死亡事故調(diào)查報告
2018年5月30日下午15時15分許,靜安區(qū)北蘇州路780號(天目社區(qū)C070102單元46-02街坊地塊項目臨時辦公場地)裝配式集裝箱辦公室安裝項目,發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故。事故造成一人死亡、一人受傷,直接經(jīng)濟損失約200萬元。
一、基本情況
(一)事故單位概況
吳江市震連彩板活動房廠(以下簡稱震連廠),注冊地址為江蘇省蘇州市吳江區(qū)震澤鎮(zhèn)興華村,法定代表人沈桂英,注冊資本人民幣500萬元,公司類型個人獨資企業(yè),成立時間2005年5月30日,經(jīng)營范圍包括彩鋼夾心板、簡易活動房生產(chǎn)、銷售;輕鋼組合房安裝與制作;建筑材料、五金配件銷售;鋼管租賃?!疽婪毥?jīng)批準(zhǔn)的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動】
(二)相關(guān)單位概況
上海建工一建集團有限公司(以下簡稱一建集團),注冊地址為中國(上海)自由貿(mào)易試驗區(qū)福山路33號25-27樓,法定代表人徐飚,注冊資本人民幣60000萬元,公司類型有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨資),成立時間1993年12月11日,經(jīng)營范圍包括房屋建設(shè)工程施工,市政公用建設(shè)工程施工,化工石油建設(shè)工程施工,機電安裝建設(shè)工程施工,公路建設(shè)工程施工,地基與基礎(chǔ)建設(shè)工程專業(yè)施工,建筑裝修裝飾建設(shè)工程專業(yè)施工,鋼結(jié)構(gòu)建設(shè)工程專業(yè)施工,起重設(shè)備安裝建設(shè)工程專業(yè)施工,機電設(shè)備安裝建設(shè)工程專業(yè)施工,建筑專業(yè)設(shè)計,倉儲(除危險品),建筑材料的銷售,自有機械設(shè)備租賃(除金融租賃),附設(shè)分支機構(gòu),物業(yè)管理、自有房屋租賃(除金融租賃),普通貨運(憑許可證經(jīng)營)。【依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動】
(三)合同簽訂及履行情況
1、北蘇州路780號裝配式集裝箱辦公室安裝項目建設(shè)單位為一建集團,承建單位為震連廠,雙方于2018年5月簽訂了采購合同,約定由震連廠提供并安裝48只裝配式集裝箱辦公室。
2、2018年5月13日,震連廠法定代表人之子沈宇通過微信方式聯(lián)系非該廠人員邱國平,并以確認制造、施工報價單、支付部分貨款等方式,將北蘇州路780號裝配式集裝箱辦公室安裝項目發(fā)包給邱國平個人,約定由邱國平代替震連廠向一建集團提供并安裝裝配式集裝箱辦公室,雙方并未簽訂正式書面合同。
(四)勞動用工情況
死者汪業(yè)鈞與邱國平存在長期合作關(guān)系,由汪業(yè)鈞擔(dān)任邱國平處加工點所售裝配式集裝箱辦公室的安裝班組長,自行聘用勞務(wù)工人,負責(zé)施工過程的協(xié)調(diào)管理。施工完成后,邱國平按照裝配只(間)數(shù)同汪業(yè)鈞結(jié)算用工費用,汪業(yè)鈞再按出工天數(shù)與自行聘用的勞務(wù)工人結(jié)算。
傷者張家寶,未與震連廠或邱國平簽訂勞務(wù)用工合同,系汪業(yè)鈞自行聘用人員。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援以及善后處理情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
2018年5月30日上午,汪業(yè)鈞同自行聘用的張家寶、汪曉龍、汪耀強等五人至北蘇州路780號安裝裝配式集裝箱辦公室。完成兩幢相鄰的兩層裝配式集裝箱辦公室安裝后,汪業(yè)鈞指揮其他施工人員依照設(shè)計圖紙,在兩幢活動房間隔空地的二層位置上橫搭一個板材質(zhì)平臺以連接相鄰活動房。施工人員先在空地上立起6根3 米長工字鋼,上部橫架了3根6米長工字鋼與10多根4cm*6cm規(guī)格的6米長方管,上鋪一6m*6m米板材作為底板。當(dāng)日中午12點左右,震連廠項目實際負責(zé)人沈宇發(fā)現(xiàn)橫搭平臺與相連的活動房二層樓地板有4cm高差,要求邱國平安排施工人員想辦法平衡高差。沈宇在未做進一步現(xiàn)場勘查的情況下,與邱國平、汪業(yè)鈞商量,決定采取撬升6根支撐工字鋼后在下方加墊方木塊的方式補齊高差。汪業(yè)鈞先安排汪曉龍前往相鄰活動房二樓觀察抬升高低,隨后其在邱國平指揮下帶領(lǐng)剩余三名施工人員一次性卸下了6根支撐工字鋼固定于水泥地面上的所有膨脹螺絲,兩人用撬棍撬起支撐工字鋼,另一人在懸空的工字鋼下墊入方木塊。至下午15時15分許,在撬升第6根支撐工字鋼過程中,平臺突然由南向北傾斜坍塌,將施工人員汪業(yè)鈞、張家寶埋壓。其中張家寶自行爬出事發(fā)現(xiàn)場,汪業(yè)鈞因上壓板材及工字鋼過重,無法靠人力移出。邱國平在撥打120后,指揮汽車起重機移開上壓物,將汪業(yè)鈞拖出事發(fā)現(xiàn)場。120到達現(xiàn)場后,將汪業(yè)鈞及張家寶送至上海市第一人民醫(yī)院。汪業(yè)鈞因傷勢過重搶救無效,于當(dāng)日下午15時57分死亡。
(二)善后處理情況
事故發(fā)生后,震連廠及邱國平積極開展相關(guān)后事處理工作,在較短時間內(nèi)與死者家屬達成共識,并簽訂補償協(xié)議,相關(guān)補償款項已陸續(xù)支付。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
(一)人員傷亡情況
死亡一人,死者汪業(yè)鈞(男性、漢族、1962年3月14日出生、戶籍地址河南省XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組、身份證號41302819XXXXXXXX12)。
受傷一人,傷者張家寶(男性、漢族、1980年10月12日出生、戶籍地址河南省XX市XX區(qū)XX鎮(zhèn)XX村XX組XX號附)。
(二)直接經(jīng)濟損失情況
約人民幣200萬元,主要包括支付死者家屬的補助金、撫恤金和喪葬費、事故善后處理事務(wù)性費用、司法鑒定費用以及罰款等。
四、事故現(xiàn)場勘查及司法鑒定情況
(一)事故現(xiàn)場勘查情況
事故發(fā)生地位于靜安區(qū)北蘇州路780號(天目社區(qū)C070102單元46-02街坊地塊項目臨時辦公場地)裝配式集裝箱辦公室安裝項目施工現(xiàn)場。事發(fā)點位于門牌區(qū)域內(nèi)東北角,現(xiàn)場見兩幢各長15米、寬6米、高6米的相鄰獨立兩層裝配式集裝箱辦公室。兩活動房間隔一6米*6米空地,空地內(nèi)散亂堆積工字鋼9根,方管十余根,繩束完整板材一捆,散碎板材無數(shù)。工字鋼下壓有一頂紅色安全帽,周邊有灘狀血跡2處。事發(fā)點離北側(cè)圍墻10.4米,距東側(cè)圍墻26米。事發(fā)點向北約3米見一汽車起重機,車頭朝西,4根支腿已放下。起重操控室面朝西南,吊臂向西南方向懸空約15米,主鉤距地面約14米,副鉤垂于散亂廢材上,距地面約1.49米,車體距北側(cè)圍墻4.9米,距東側(cè)圍墻25米。
(二)醫(yī)院死亡證明
上海市第一人民醫(yī)院于2018年5月30日出具《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》:汪業(yè)鈞死亡直接原因為外傷(來院已死),死亡時間為當(dāng)日15時57分。
(三)司法鑒定情況
受事故調(diào)查組委托,司法鑒定科學(xué)研究院對傷者張家寶進行了體格檢查和法醫(yī)學(xué)鑒定。檢驗發(fā)現(xiàn):傷者影像學(xué)資料提示左跟骨粉碎性骨折,胸12椎體楔形改變,椎體內(nèi)見T1WI和T2WI異常信號影,提示壓縮性骨折,壓縮程度未達1/3;左側(cè)第11、12后肋骨折;面部單條皮膚瘢痕長度大于4.5cm,多條皮膚瘢痕累計長度大于6.0cm。
鑒定意見:張家寶因故受傷,致面部皮膚創(chuàng)、跟骨骨折、胸12椎體骨折及左側(cè)第11、12肋骨骨折等,該損傷已構(gòu)成輕傷。
五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
1、現(xiàn)場指揮人員違章指揮撬升作業(yè);
2、現(xiàn)場施工人員違章作業(yè),冒險實施撬升作業(yè)。
(二)間接原因
1、震連廠將安裝項目違規(guī)發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的個人;施工現(xiàn)場安全管理不到位,未編制裝配式集裝箱辦公室安裝施工方案;未制止和糾正違反操作規(guī)程的行為;安排不具備安全生產(chǎn)資格的人員擔(dān)任施工項目實際負責(zé)人;施工人員安全教育培訓(xùn)不到位,流于形式,未做到全員全覆蓋。
2、邱國平不具備裝承接配式集裝箱辦公室安裝項目所需安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì);施工現(xiàn)場安全管理不到位,未配發(fā)相應(yīng)施工與安裝說明書;施工人員安全教育培訓(xùn)不到位。
(三)事故性質(zhì)
綜上分析,吳江市震連彩板活動房廠“5·30”汪業(yè)鈞坍塌死亡事故是一起施工人員違章作業(yè),施工現(xiàn)場安全管理不到位而造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任的認定及對事故責(zé)任人的處理建議
(一)對責(zé)任人的責(zé)任認定及處理建議
1、汪業(yè)鈞,裝配式集裝箱辦公室安裝施工班組長。安全意識淡薄,在未確保受力構(gòu)件固定且未搬離平臺上壓重物的情況下違章作業(yè)。汪業(yè)鈞本人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)事故的直接責(zé)任,鑒于其已經(jīng)死亡,建議不予追究責(zé)任。
2、沈宇,震連廠北蘇州路780號裝配式集裝箱辦公室安裝項目實際負責(zé)人。不具備施工所需相應(yīng)安全生產(chǎn)資質(zhì),將施工項目違規(guī)發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的個人,未履行安全管理職責(zé)。沈宇對這起事故的發(fā)生負有責(zé)任,建議區(qū)公安機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
3、邱國平,在不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的情況下,違規(guī)承接裝配式集裝箱辦公室安裝項目;違章指揮撬升作業(yè)。邱國平對這起事故的發(fā)生負有責(zé)任,建議區(qū)公安機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
(二)對責(zé)任單位的責(zé)任認定及處理建議
震連廠未嚴(yán)格履行生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)主體責(zé)任,未制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃;未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,制止和糾正違章指揮、違反操作規(guī)程的行為;將施工項目違規(guī)發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的個人。震連廠對事故的發(fā)生負有責(zé)任,建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門依法予以行政處罰。
七、事故防范和整改措施
1、震連廠應(yīng)當(dāng)認真吸取“5·30”汪業(yè)鈞坍塌死亡事故的慘痛教訓(xùn),舉一反三。認真學(xué)習(xí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》,明確企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng)營過程中的安全生產(chǎn)主體責(zé)任,樹立“安全第一、預(yù)防為主,綜合治理”的觀念,完備各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;認真履行與建設(shè)單位簽訂的《采購合同》中明確的施工內(nèi)容,嚴(yán)禁將施工項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或個人;加強作業(yè)區(qū)域現(xiàn)場安全管理,完善各項作業(yè)安全措施,不斷提高作業(yè)現(xiàn)場安全管理水平,把安全生產(chǎn)工作的各項措施真正落到實處,切實保障勞動者的人身安全。
2、一建集團應(yīng)當(dāng)認真吸取“5·30”汪業(yè)鈞坍塌死亡事故的慘痛教訓(xùn),舉一反三。認真學(xué)習(xí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》,明確企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng)營過程中的安全生產(chǎn)主體責(zé)任,樹立“安全第一、預(yù)防為主,綜合治理”的觀念;全面提高總包負總責(zé)的責(zé)任意識,加強對施工項目的組織領(lǐng)導(dǎo)和督促檢查;加強對分包單位的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理,指導(dǎo)督促分包單位對施工人員開展有效的安全教育。