2017年12月23日上午10點(diǎn)30分左右，位于揚(yáng)州市開發(fā)區(qū)管委會(huì)八里鎮(zhèn)古渡路180號(hào)江蘇國信揚(yáng)州發(fā)電有限公司（以下簡稱“國信揚(yáng)州”）2號(hào)碼頭改擴(kuò)建工程施工工地內(nèi)，發(fā)生一起淹溺事故，造成1人死亡。接報(bào)后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號(hào)令）以及市政府《關(guān)于規(guī)范生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作的指導(dǎo)意見》（揚(yáng)府發(fā)〔2007〕218號(hào)），市安監(jiān)局牽頭組織市監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)、開發(fā)區(qū)管委會(huì)安環(huán)局相關(guān)人員組成事故調(diào)查組，按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場查看、查閱資料、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議以及事故防范措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況和處理建議報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）工程基本情況

國信揚(yáng)州為滿足企業(yè)煤炭運(yùn)輸需要，將原碼頭#1和#2泊位結(jié)構(gòu)進(jìn)行改造擴(kuò)建，達(dá)到能夠容納7萬噸散裝貨船?？康男枨?，建設(shè)后煤炭總吞吐量達(dá)到698.8萬噸/年。該施工項(xiàng)目將原碼頭全線向岸側(cè)擴(kuò)建5.7米，并建設(shè)相應(yīng)輔助用房。經(jīng)前期立項(xiàng)、設(shè)計(jì)、招標(biāo)等建設(shè)工程相關(guān)程序后，于今年7月由中建筑港集團(tuán)有限公司（以下簡稱“中建筑港”）中標(biāo)承建，9月10日兩家單位簽訂施工合同（含安全協(xié)議），該項(xiàng)目10月23日正式開工，工期6個(gè)月。期間，中建筑港將項(xiàng)目涉及的勞務(wù)用工進(jìn)行了分包，發(fā)包給江蘇省水利建設(shè)工程有限公司（以下簡稱“省水建”），省水建又將派遣勞務(wù)人員的工作發(fā)包給長期勞務(wù)合作單位揚(yáng)州天虹建設(shè)工程有限公司（以下簡稱“天虹建設(shè)”）。目前該項(xiàng)目碼頭1#泊位正在進(jìn)行混凝土澆筑，2#泊位正在搭建腳手平臺(tái)。

（二）事故涉及單位情況

建設(shè)單位：

國信揚(yáng)州成立于2008年11月13日，地址揚(yáng)州市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)八里鎮(zhèn)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913200006821920611，法定代表人：杭小新，注冊資本：100000萬元，公司類型：有限責(zé)任公司，經(jīng)營范圍：電力生產(chǎn)，供熱，工業(yè)供水等

施工單位：

1、中建筑港成立于1981年12月6日，地址：山東省青島市市北區(qū)嘉定路68號(hào)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913702001630428898，法定代表人：胡曉寧，注冊資本：5.2億元，公司類型：其他有限責(zé)任公司，經(jīng)營范圍：港口與航道工程施工。取得建設(shè)部門頒發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，證書編號(hào)：D137065755，資質(zhì)類別及等級(jí)：港口航道工程施工總承包壹級(jí)。

2、省水建成立于1986年12月15日，地址：揚(yáng)州市廣陵產(chǎn)業(yè)園，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913200001347535697，法定代表人：時(shí)愛祥，注冊資本：40136萬元，公司類型：有限責(zé)任公司，經(jīng)營范圍：水利和內(nèi)河港口建設(shè)、海洋工程建設(shè)等。取得建設(shè)部門頒發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，證書編號(hào)：D232058073，資質(zhì)類別及等級(jí)：港口航道工程施工總承包貳級(jí)、地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包壹級(jí)。

3、天虹建設(shè)成立于2001年9月7日，地址：揚(yáng)州市江都區(qū)春江人家內(nèi)公建二樓，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913210127311697742，法定代表人：楊朝軍，注冊資本：300萬元；公司類型：有限責(zé)任公司，經(jīng)營范圍：砌筑作業(yè)、木工作業(yè)、混凝土作業(yè)、模板作業(yè)勞務(wù)分包等，取得建設(shè)部門頒發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，證書編號(hào)：D332065746，資質(zhì)類別及等級(jí)：模板腳手架專業(yè)承包不分等級(jí)。

監(jiān)理單位：

鎮(zhèn)江市興華工程建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司（以下簡稱“興華監(jiān)理”）成立于2005年1月7日，地址：鎮(zhèn)江新區(qū)大港圌中路9號(hào)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913211917705003611，法定代表人：琚國寧，注冊資本：302.08萬元；公司類型：有限責(zé)任公司，經(jīng)營范圍：對港口工程、航道工程、市政工程等實(shí)施監(jiān)理、測量等服務(wù)。資質(zhì)等級(jí)：水運(yùn)工程甲級(jí)。

（三）合同簽訂情況

1、國信揚(yáng)州與中建筑港簽訂《工程承包合同》、《安全管理協(xié)議》，簽訂時(shí)間：2017年9月10日。

2、中建筑港與省水建簽訂《工程勞務(wù)分包合同書》、《設(shè)備租賃合同》、《安全生產(chǎn)協(xié)議書》，簽訂時(shí)間2017年10月19日

3、天虹建設(shè)與省水建是長期勞務(wù)合作單位，簽訂了《工程施工勞務(wù)服務(wù)協(xié)議書》，明確了服務(wù)內(nèi)容及安全職責(zé)劃定，簽訂時(shí)間：2017年3月1日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

經(jīng)調(diào)查：2017年12月23日上午8時(shí)，天虹建設(shè)施工作業(yè)人員田名安和裴志平正常上班，穿戴好救生衣、安全帽，準(zhǔn)備對2#碼頭正在搭建的鋼結(jié)構(gòu)梁的高低尺寸進(jìn)行測量、核對。當(dāng)時(shí)潮水沒有漲上來，不符合作業(yè)條件，所以田名安和裴志平兩人一直在2#碼頭作業(yè)平臺(tái)等待。10點(diǎn)左右水位符合作業(yè)條件，兩人帶上鋼尺和安全繩乘坐施工用的小船劃到測量點(diǎn)位。田名安徒手爬到鋼結(jié)構(gòu)梁上（據(jù)水面約3.5米左右），蹲著準(zhǔn)備測量高度，發(fā)現(xiàn)沒有帶鋼尺，遂喊裴志平要鋼尺，裴志平轉(zhuǎn)身拿鋼尺時(shí)田名安失足從鋼結(jié)構(gòu)梁上掉落，且頭向下栽入水中。裴志平立即呼救，碼頭上工程項(xiàng)目部人員顧斌兵和張躍趕來立即跳入水中救援，找到田名安后用小船和吊鉤將其運(yùn)送至碼頭平臺(tái)進(jìn)行施救?，F(xiàn)場人員撥打了110和120急救電話，施工項(xiàng)目部派車將傷者田名安向揚(yáng)州市第一人民（西區(qū)）醫(yī)院送，中途遇120急救車并將傷者轉(zhuǎn)移到急救車上。經(jīng)搶救，11點(diǎn)30分左右醫(yī)院宣布田名安死亡，死亡原因：淹溺心跳呼吸驟停。國信揚(yáng)州公司向開發(fā)區(qū)管委會(huì)安環(huán)局報(bào)告了事故情況。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡。

田名安，男，55歲，揚(yáng)州市邗江區(qū)李典鎮(zhèn)伏業(yè)村七一組15號(hào)，天虹建設(shè)輔助工。

本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬元。

四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)

經(jīng)查閱資料：天虹建設(shè)與田名安簽訂了勞動(dòng)合同，購買了“建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)”。碼頭改擴(kuò)建工程項(xiàng)目部制定了相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，在外包施工隊(duì)伍進(jìn)場前和施工過程中對作業(yè)人員定期組織了培訓(xùn)，建立了安全生產(chǎn)教育臺(tái)賬。給施工作業(yè)人員提供了勞防用品，包括安全帽、救身衣、安全繩等。

經(jīng)現(xiàn)場查看：田名安作業(yè)過程中測量的鋼結(jié)構(gòu)梁距離水面約3.5米左右，測量所站位置僅為5*10的工字鋼。

事故調(diào)查組現(xiàn)場拍攝照片2張，制作詢問筆錄11份。

依照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB6442－86）以及事故現(xiàn)場查看、調(diào)查分析，認(rèn)定引發(fā)這起事故的原因如下：

（一）直接原因

田名安在未系安全繩的情況下，登高至水中鋼結(jié)構(gòu)梁上，冒險(xiǎn)施工，從鋼結(jié)構(gòu)梁墜落水中，后經(jīng)搶救無效死亡，是本起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、安全意識(shí)淡薄。天虹建設(shè)對施工人員安全培訓(xùn)不到位，安全隱患排查不徹底，危險(xiǎn)因素辨識(shí)不夠，對高處作業(yè)、危險(xiǎn)作業(yè)的認(rèn)知不足。

2、安全管理缺位。天虹建設(shè)對施工現(xiàn)場安全管理存在疏漏，安全巡查不到位，施工作業(yè)前未有效督促作業(yè)人員佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。

（三）事故性質(zhì)

基于上述原因分析，事故調(diào)查組認(rèn)定：本起事故的性質(zhì)是“生產(chǎn)安全責(zé)任事故”，事故的等級(jí)為“一般事故”。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及事故責(zé)任者的處理建議

根據(jù)以上事故原因分析，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第13號(hào)）、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，事故調(diào)查組對本起事故責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任者和責(zé)任單位的處理建議如下：

（一）直接責(zé)任者

田名安，男，天虹建設(shè)輔助工，在登高作業(yè)過程中冒險(xiǎn)施工，未系安全繩，從鋼結(jié)構(gòu)梁上墜落水中，導(dǎo)致事故發(fā)生，對本起事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不予追究。

（二）間接責(zé)任者

張輝，男，天虹建設(shè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、施工班長，未有效履行安全管理職責(zé)，施工現(xiàn)場安全管理缺位，對危險(xiǎn)作業(yè)認(rèn)識(shí)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由天虹建設(shè)按內(nèi)部規(guī)定予以處理，并給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰。

（三）領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者

楊朝軍，男，天虹建設(shè)法人代表，對本單位外派施工隊(duì)伍的安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由天虹建設(shè)按內(nèi)部規(guī)定予以處理，并作出書面檢查報(bào)市安監(jiān)局備案。

（三）事故責(zé)任單位

天虹建設(shè)違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能”；第三十八條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患”；第四十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用”的有關(guān)規(guī)定，安全教育培訓(xùn)不到位，隱患排查不徹底，未有效督促勞動(dòng)者佩戴勞防用品，對事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生生產(chǎn)事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議由市安監(jiān)局進(jìn)行行政處罰。

六、事故防范和整改措施

事故單位要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，防止同類事故發(fā)生，建議采取以下整改措施：

（一）天虹建設(shè)要組織開展全員安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，充分掌握施工作業(yè)中的安全常識(shí)和技能。要認(rèn)真開展作業(yè)安全分析，落實(shí)安全防范措施，加強(qiáng)安全檢查和隱患排查，及時(shí)整改消除隱患，避免僥幸心理，杜絕違章作業(yè)，確保施工作業(yè)安全。要加強(qiáng)勞動(dòng)防護(hù)用品的配發(fā)、使用和管理，監(jiān)督、教育施工作業(yè)人員按照使用規(guī)則正確佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品。

（二）市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)要進(jìn)一步加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)工礦商貿(mào)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，突出重點(diǎn)企業(yè)、重點(diǎn)行業(yè)和重大危險(xiǎn)區(qū)域的檢查執(zhí)法力度，壓降事故發(fā)生，提升安全監(jiān)管效能。