廣西賀州市安平化工經(jīng)銷有限公司“12·26”物體打擊事故調(diào)查報(bào)告
2019年12月26日,賀州市安平化工經(jīng)銷有限公司發(fā)生一起物體打擊事故,造成1人受傷。
事故發(fā)生后,根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)、《廣西壯族自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,平桂區(qū)人民政府及時(shí)批準(zhǔn)成立了賀州市安平化工經(jīng)銷有限公司“12.26”物體打擊事故調(diào)查處理工作領(lǐng)導(dǎo)小組(以下簡稱“事故調(diào)查組”),由區(qū)應(yīng)急管理局、市場監(jiān)督管理局、公安分局、總工會、人社局和黃田鎮(zhèn)人民政府派員參加,全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。同時(shí)邀請平桂區(qū)監(jiān)察委、平桂區(qū)檢察院派員參與事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因,認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見,以及加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。
一、基本情況
(一)企業(yè)基本情況
賀州市安平化工經(jīng)銷有限公司(以下簡稱“安平公司”)位于賀州市平桂區(qū)黃田鎮(zhèn)擔(dān)石村(207國道旁)。《營業(yè)執(zhí)照》:統(tǒng)一社會信用代碼為914511003782127304E,類型為有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資),法定代表人王明星,經(jīng)營范圍主要為氧氣、乙炔、氮?dú)?、氬氣、二氧化碳、氣瓶及其零配件銷售和氣瓶檢驗(yàn)。《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可證》:證書編號賀平安經(jīng)(乙)字〔2018〕000001,經(jīng)營方式為批發(fā)、零售,許可范圍為氧氣、乙炔、氮?dú)?、氬氣、二氧化碳,有效期限?/span>2018年3月20日至2021年3月19日。《氣瓶充裝許可證》:編號TS4245082-2021,獲準(zhǔn)充裝工業(yè)和醫(yī)用氧氣、氬氣、二氧化碳、液氧、液氬,有效期自2017年12月4日至2021年11月30日?!督ㄖこ滔莉?yàn)收意見書》:賀州市公安消防支隊(duì)于2005年8月30日出具的消防驗(yàn)收意見書結(jié)論為“在消防方面具備使用條件,驗(yàn)收合格,同意投入使用”。
(二)現(xiàn)場勘查和調(diào)查情況
1.現(xiàn)場作業(yè)人員情況。
事發(fā)當(dāng)天現(xiàn)場作業(yè)人員共12人,其中:氣體充裝工3人,收發(fā)員3人,押運(yùn)人員2人,搬運(yùn)工4人。
2.作業(yè)人員持證情況。
《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)定》(國家質(zhì)監(jiān)總局令第46號,2015年8月25日修訂)第二十八條規(guī)定,氣瓶充裝人員應(yīng)取得特種設(shè)備作業(yè)人員證書。經(jīng)查,該事故受傷人員黃國營為安平公司押運(yùn)員,其未取得特種設(shè)備作業(yè)人員證。
3.氬氣貯罐區(qū)情況:
⑴事故現(xiàn)場氬氣貯罐在單位內(nèi)編號為3#。2006年11月7日,賀州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局對該貯罐出具了《特種設(shè)備使用登記證》,使用證編號為3LC桂J20029。2017年9月26日經(jīng)廣西壯族自治區(qū)特種設(shè)備檢驗(yàn)研究所檢驗(yàn),出具檢查結(jié)論為“符合要求”,下次定期檢驗(yàn)日期為2020年12月。
⑵現(xiàn)場檢查中,氬氣貯罐輸送軟管、液氬受源杜瓦罐外觀沒有受損情況。
(三)安全管理情況
安全管理機(jī)構(gòu)情況
經(jīng)現(xiàn)場檢查,安平公司建立有安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程等規(guī)定的安全管理檔案。但該公司沒有落實(shí)崗位安全生產(chǎn)責(zé)任,沒有按規(guī)定開展每日安全檢查和班組檢查。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及傷亡損失情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
2019年12月26日8時(shí)許,安平公司員工陸續(xù)到達(dá)各工作崗位進(jìn)行作業(yè)。當(dāng)時(shí),充裝工莫記旺、黃常埔、鐘海耀3人分別在二氧化碳車間和工業(yè)氧車間進(jìn)行充裝作業(yè),白木蘭等3名收發(fā)員在充裝車間平臺對氣瓶進(jìn)行點(diǎn)數(shù),裝運(yùn)班班長黃國慶帶領(lǐng)5名裝運(yùn)人員在充裝車間前裝卸氣瓶。9時(shí)30分左右,收發(fā)員白木蘭發(fā)現(xiàn)一輛外運(yùn)貨車上還缺兩個(gè)液氬杜瓦罐,便叫裝運(yùn)工黃國營到液氬貯罐那里搬運(yùn)兩個(gè)液氬杜瓦罐上車。隨后黃國營獨(dú)自一人前往貯罐區(qū)。黃國營到達(dá)貯罐區(qū)后,看到液氬貯罐輸送軟管仍連接在液氬杜瓦罐上,便自行進(jìn)行拆卸。10時(shí)11分,液氬貯罐輸送軟管從杜瓦罐連接處脫落,擊打在黃國營下巴,致使黃國營受傷。隨后,黃國營自行走出貯罐區(qū)?,F(xiàn)場人員見狀后,立即安排車輛將黃國營送往賀州市廣濟(jì)醫(yī)院救治。
(二)事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故造成一人受傷。傷者黃國營,男,53歲,身份證住址:廣西昭平縣黃姚鎮(zhèn)中洞村香車二組19號,身份證號碼:452424196710171759。
這起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失30萬元。
三、事故原因分析和事故性質(zhì)
(一)事故直接原因
作業(yè)人員不熟悉操作規(guī)程,未排空液氬輸送軟管內(nèi)殘存液氬便直接拆卸杜瓦罐接口,管內(nèi)殘存液氬汽化導(dǎo)致壓力急劇升高,液氬輸送軟管接口嚴(yán)重超壓而迅速脫落并擺動,擊打到作業(yè)人員身上使其受傷,是事故發(fā)生的直接原因。
(二)事故間接原因
1.安平公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式,作業(yè)人員不熟悉本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,在充裝崗位無證上崗作業(yè),是事故發(fā)生的主要原因。
2.安平公司安全生產(chǎn)管理人員沒有按規(guī)定履行安全管理職責(zé),沒有按照單位事故隱患排查治理制度開展工作,未能及時(shí)制止現(xiàn)場違章作業(yè)行為。
3.安平公司主要負(fù)責(zé)人沒有按規(guī)定履行安全管理職責(zé),對本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和隱患排查治理工作不到位情況失察。
(三)事故性質(zhì)
調(diào)查認(rèn)定,賀州市安平化工經(jīng)銷有限公司“12.26”物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全事故。
四、對事故單位和人員的處理建議
(一)對責(zé)任人員的處理建議
1.黃國營,賀州市安平化工經(jīng)銷有限公司道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸押運(yùn)人員,違反規(guī)定在充裝崗位無證上崗作業(yè),對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議由賀州市安平化工經(jīng)銷有限公司按照本單位規(guī)章制度對其給予處分。
2.何文喜,賀州市安平化工經(jīng)銷有限公司主要安全生產(chǎn)管理人員,未按安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),沒有按照單位事故隱患排查治理制度開展工作,未能及時(shí)制止現(xiàn)場違章作業(yè)行為,對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由平桂區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定,對其給予行政處罰。
3.王明星,賀州市安平化工經(jīng)銷有限公司主要負(fù)責(zé)人,未按安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),沒有建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制,沒有采取有效措施及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由平桂區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定,對其給予行政處罰。
1. 對責(zé)任單位的處理建議
賀州市安平化工經(jīng)銷有限公司,未落實(shí)事故隱患排查治理制度,沒有及時(shí)開展事故隱患排查治理工作并如實(shí)記錄;安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位,未能保證員工熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由平桂區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定,對該公司給予行政處罰。
五、整改防范措施建議
(一)賀州市安平化工經(jīng)銷有限公司要認(rèn)真貫徹《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī),嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、三級安全培訓(xùn)教育等規(guī)章制度和操作規(guī)程,加強(qiáng)現(xiàn)場安全檢查,及時(shí)消除安全事故隱患,防范責(zé)任事故發(fā)生。
(二)平桂區(qū)市場監(jiān)督管理局、應(yīng)急管理局、消防大隊(duì)、黃田鎮(zhèn)政府要將此事故及時(shí)向各自管理范圍的企業(yè)進(jìn)行通報(bào)。同時(shí)按照各自職責(zé)要求企業(yè)扎實(shí)開展安全生產(chǎn)大檢查,對安全生產(chǎn)管理環(huán)節(jié)缺失或沒有落實(shí)主體責(zé)任的企業(yè)應(yīng)責(zé)令限期整改,督促企業(yè)加強(qiáng)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),提高從業(yè)人員和管理人員的安全意識和素質(zhì),確保企業(yè)安全生產(chǎn)。