2019 年4 月11 日10 時(shí)50 分左右，諸暨市環(huán)境衛(wèi)生管理處所屬白毛尖垃圾衛(wèi)生填埋場(chǎng)發(fā)生一起中毒窒息事故，造成1 人死亡，1 人重傷。諸暨市應(yīng)急管理局接到事故報(bào)告后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493 號(hào)）等法律法規(guī)規(guī)定，向諸暨市人民政府、紹興市應(yīng)急管理局等部門(mén)分別上報(bào)事故情況，并受諸暨市人民政府委托，會(huì)同諸暨市公安局、諸暨市總工會(huì)，聘請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家人員成立了諸暨市環(huán)境衛(wèi)生管理處“4·11”中毒窒息事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組遵循“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、檢測(cè)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析等方式，查清了事故經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故責(zé)任和性質(zhì)，提出了事故處理意見(jiàn)和整改措施建議?，F(xiàn)將情況報(bào)告如下：事故單位諸暨市環(huán)境衛(wèi)生管理處（以下簡(jiǎn)稱(chēng)環(huán)衛(wèi)處）為諸暨市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局下屬事業(yè)單位，其住所在暨陽(yáng)街道高湖東路77 號(hào)，現(xiàn)有正式編制職工30 余人，聘用編外人員2500 余人，有《事業(yè)單位法人證書(shū)》， 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼12330681471481787R，法定代表人為酈建校。其宗旨和業(yè)務(wù)范圍：為維護(hù)城市環(huán)境衛(wèi)生提供管理保障；城市環(huán)境衛(wèi)生設(shè)施建筑、運(yùn)營(yíng)與維護(hù)；城市環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)督、作業(yè)及管理。（二）事故現(xiàn)場(chǎng)勘察基本情況事故發(fā)生地點(diǎn)位于諸暨市浣東街道的白毛尖垃圾衛(wèi)生填埋場(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)填埋場(chǎng)），事發(fā)位置為大壩底部滲漏液導(dǎo)排管至調(diào)節(jié)池之間的控制檢查井（以下簡(jiǎn)稱(chēng)檢查井），檢查井深5.5 米，洞口直徑為1 米，底部直徑為2 米，總體呈L 型，井壁設(shè)有鋼筋直爬梯，井底有一個(gè)控制閥門(mén)，該閥門(mén)一半位于檢查井井口垂直下方位置，另一半位于L 型檢查井轉(zhuǎn)角內(nèi)部，從檢查井井口俯視僅能看到半個(gè)閥門(mén)。2019 年4 月23 日，事故調(diào)查組委托江蘇微譜檢測(cè)技術(shù)有限公司對(duì)該檢查井內(nèi)氣體進(jìn)行抽樣檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果為：甲烷3.37×103mg/m3，一氧化碳0.6ppm，二氧化碳7.21%，氧氣17.15%；硫化氫632ppm。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況2019 年4 月11 日上午，填埋場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng)王暉及副場(chǎng)長(zhǎng)袁寶興安排本單位水電工韓建明去填埋場(chǎng)大壩安裝一只水泵電動(dòng)機(jī)，韓建明要求派人協(xié)助。8 時(shí)40 分許，韓建明與本單位操作工馬月新一起前往大壩。到達(dá)大壩附近后，兩人并未直接去安裝電動(dòng)機(jī)，馬月新因本崗位職責(zé)而去了大壩東側(cè)檢查排污管道滲漏情況，韓建明徑直走向檢查井。韓建明到達(dá)井邊后，在未采取任何防護(hù)措施的情況下進(jìn)入檢查井。馬月新看到后，馬上走到檢查井邊，俯身呼喊韓建明，見(jiàn)韓建明沒(méi)有反應(yīng)，遂當(dāng)即打電話給場(chǎng)長(zhǎng)王暉（通話時(shí)間為9 點(diǎn)09 分），打完電話后，馬月新覺(jué)得身體不適，在離開(kāi)檢查井?dāng)?shù)米遠(yuǎn)后倒在地上。接到電話的王暉立即喊上袁寶興及5 名員工開(kāi)車(chē)到事發(fā)地點(diǎn)，途中王暉撥打了120 急救電話，袁寶興打電話向環(huán)衛(wèi)處副主任樓均清匯報(bào)。樓均清于9 點(diǎn)20 分左右當(dāng)面向環(huán)衛(wèi)處主任酈建校匯報(bào)后先行趕往事發(fā)地點(diǎn)，并于9 點(diǎn)30 分撥打了119 急救電話。酈建校打電話向住建局分管領(lǐng)導(dǎo)張仕福匯報(bào)后也開(kāi)車(chē)接上張仕福趕往事發(fā)地點(diǎn)。王暉、袁寶興等一行人員趕到事發(fā)地點(diǎn)，其中操作工沈秋均在沒(méi)有采取任何防護(hù)措施的情況下，進(jìn)入檢查井救人，下井不到1 分鐘便昏倒于井底。操作工陳小發(fā)見(jiàn)狀，也在無(wú)防護(hù)措施的情況下進(jìn)入檢查井，期間曾兩次從檢查井爬出，先后佩戴了濕毛巾和安全繩。陳小發(fā)第三次下井到達(dá)井底后，抓住沈秋均身體后，向井口喊叫示意拉動(dòng)安全繩。眾人將陳小發(fā)與沈秋均拉出井口后，由于韓建明尚在井底，情急之下，王暉僅系上安全繩進(jìn)入檢查井，不到一分鐘王暉昏迷，井口邊其他人員趕緊將王暉拉出井口，并做了心肺復(fù)蘇。隨后110、120、119 陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，消防救援人員下井將韓建明救出。沈秋均先被送往楓橋醫(yī)院急救，當(dāng)天轉(zhuǎn)院至諸暨市人民醫(yī)院（4月15 日送至浙二醫(yī)院醫(yī)治），韓建明直接被送往諸暨市人民醫(yī)院搶救，因搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡。參與救援的其他人員被送往諸暨市人民醫(yī)院檢查。本次事故造成1 人死亡，1 人重傷。死者韓建明，男，漢族，1960 年1 月12 日出生，現(xiàn)年59歲，浙江省諸暨市楓橋鎮(zhèn)孝義路供銷(xiāo)新村人，身份證號(hào)為330625196001127358,填埋場(chǎng)電工，工齡11 個(gè)月。2019 年1 月1 日，其與諸暨市環(huán)衛(wèi)處繼續(xù)簽訂了勞動(dòng)合同，未接受過(guò)三級(jí)安全教育。傷者沈秋均，男，漢族，1966 年8 月8 日出生，現(xiàn)年53 歲，浙江省諸暨市陶朱街道祝橋村人，身份證號(hào)為330625196608081157，填埋場(chǎng)填埋工，工齡四年三個(gè)月，2019 年1 月1 日，其與諸暨市環(huán)衛(wèi)處繼續(xù)簽訂了勞動(dòng)合同，未接受過(guò)三級(jí)安全教育。沈秋均于2019 年5 月21 日醫(yī)治無(wú)效死亡，死亡時(shí)距事故發(fā)生之日40 天，超出事故傷亡人數(shù)補(bǔ)報(bào)時(shí)限。1、違章作業(yè)。韓建明在未采取任何防護(hù)措施的情況下，未按照“先通風(fēng)、后檢測(cè)、再作業(yè)”的作業(yè)規(guī)程，擅自進(jìn)入有毒氣體硫化氫嚴(yán)重超標(biāo)的有限空間作業(yè)，導(dǎo)致自身中毒死亡。2、盲目施救。沈秋均在不具備有限空間應(yīng)急救援知識(shí)和能力，在未做好自身防護(hù)措施，配備必要的救援器材和器具的情況下，進(jìn)入有毒氣體硫化氫嚴(yán)重超標(biāo)的有限空間盲目施救，造成自身重傷，導(dǎo)致事態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)大。3、作業(yè)環(huán)境的不安全狀態(tài)。填埋場(chǎng)檢查井為有限空間，有毒氣體嚴(yán)重超標(biāo)，特別是硫化氫濃度高達(dá)632ppm（959mg/m3），超出最高容許濃度（10mg/m3）的90 余倍，為嚴(yán)重不安全作業(yè)場(chǎng)所。1、事故單位主體責(zé)任落實(shí)不力。環(huán)衛(wèi)處安全基礎(chǔ)工作薄弱，安全生產(chǎn)管理制度形同虛設(shè)，特別是有限空間作業(yè)審批制度未有效落實(shí)，隱患排查治理工作不到位，教育培訓(xùn)特別是有限空間作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)不到位，應(yīng)急演練不到位，應(yīng)急物資配備不到位，管理上存在嚴(yán)重疏漏。2、主管單位監(jiān)管不力。諸暨市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對(duì)下屬事業(yè)單位的安全工作不重視，監(jiān)管不力，導(dǎo)致環(huán)衛(wèi)處所屬填埋場(chǎng)長(zhǎng)期以來(lái)存在的嚴(yán)重安全隱患未得到及時(shí)排除整治。
事故調(diào)查組認(rèn)為，本起事故是一起責(zé)任事故，類(lèi)別為中毒窒息事故。1、環(huán)衛(wèi)處主體責(zé)任落實(shí)不力，安全基礎(chǔ)薄弱，隱患排查不到位，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。責(zé)成諸暨市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對(duì)環(huán)衛(wèi)處作出嚴(yán)肅處理，建議有關(guān)部門(mén)依照相關(guān)規(guī)定，對(duì)負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任的環(huán)衛(wèi)處主任酈建校、副主任樓均清、填埋場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng)王暉、副場(chǎng)長(zhǎng)袁寶興予以責(zé)任追究，結(jié)果報(bào)諸暨市應(yīng)急管理局備案。2、諸暨市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對(duì)環(huán)衛(wèi)處的安全工作監(jiān)管不力，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議諸暨市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室依照《諸暨市安全生產(chǎn)約談暫行辦法》對(duì)諸暨市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局主要負(fù)責(zé)人和分管負(fù)責(zé)人實(shí)施約談。3、韓建明違章作業(yè)，對(duì)本起事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在本事故中死亡，不予追究責(zé)任。4、沈秋均盲目施救，導(dǎo)致事態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)大，對(duì)本起事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在本起事故中重傷，后期因醫(yī)治無(wú)效死亡，不予追究責(zé)任。1、諸暨市環(huán)境衛(wèi)生管理處要認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要以本起事故為教訓(xùn)，做到舉一反三，在近期立即開(kāi)展一次生產(chǎn)安全事故隱患的全面排查治理工作，尤其要對(duì)有限空間的數(shù)量、位置以及危險(xiǎn)有害因素進(jìn)行認(rèn)真辨識(shí)；要建立健全作業(yè)審批制度，編制應(yīng)急預(yù)案并演練；要配備完善檢測(cè)儀器及勞動(dòng)防護(hù)用品，對(duì)相關(guān)人員開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。2、諸暨市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要加強(qiáng)對(duì)下屬單位履行安全生產(chǎn)職責(zé)情況的監(jiān)督、指導(dǎo)，督促落實(shí)隱患排查整治，切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對(duì)監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題要及時(shí)采取有效措施，堅(jiān)決杜絕類(lèi)似事故的再次發(fā)生。
