2019年6月28日8時00左右，位于張浦鎮(zhèn)新吳街北側、錦上路東側待建地塊住宅項目發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡?！?/span>

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）規(guī)定，昆山市人民政府授權昆山市應急管理局（原昆山市安全生產監(jiān)督管理局）成立了張浦鎮(zhèn)新吳街北側、錦上路東側待建地塊住宅項目“6.28”機械傷害事故調查組（以下簡稱：事故調查組），由市應急管理局局長任組長，張浦鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長兼建管局局長、市應急管理局副局長任副組長，組員為市公安局、市紀委監(jiān)委、市總工會、市住建局、市應急管理局、張浦建管局相關人員，邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則，事故調查組通過調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議?，F將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）項目情況

工程名稱：張浦鎮(zhèn)蘭亭都薈二期樁基工程（待報建）

建設單位: 昆山越錦茂房地產開發(fā)有限公司

施工單位：昆山市建筑設計院地基工程有限公司

工程地點：張浦鎮(zhèn)新吳街北側、錦上路東側

項目負責人：翁建君

（二）事故相關單位情況

建設單位：昆山越錦茂房地產開發(fā)有限公司是一家有限責任公司，住所：昆山市張浦鎮(zhèn)海虹路250號1071室，定代表人：郭偉智，成立日期：2018年12月28日，經營范圍：房地產開發(fā)；自有房屋出租；物業(yè)管理；停車場管理；非行政許可類的商務信息咨詢；室內外裝飾裝潢工程設計及施工。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

樁基單位：昆山市建筑設計院地基工程有限公司是一家有限責任公司，住所：玉山鎮(zhèn)震川西路111號名仕商務中心8樓，法定代表人：王勝鋒，成立日期：1999年12月29日，經營范圍：地基加固，地下工程勘測，巖土工程咨詢等，安全生產許可證編號：（蘇）JZ安許證字[2005]050581-1。

（三）現場勘查情況

1．現場工人基本情況及工作位置

（四）技術分析

1．建設單位昆山越錦茂房地產開發(fā)有限公司通知昆山市建筑設計院地基工程有限公司到現場，讓靜壓樁機進場做二期工程28號樓打樁前的準備工作。

2．樁機產權所有人為徐龍君，梁保琴、楊文明有樁工機械操作證，史忠躍有建筑起重司索信號工證，楊文明為靜壓樁機上起重機操作員，受梁保琴雇傭。

3．樁機配重吊裝時，梁保琴等四人未將特種作業(yè)操作資格證提供給昆山市建筑設計院地基工程有限公司現場負責人丁賀利。

4．事發(fā)當日，梁保琴班組的工作就是用吊機將配重塊裝到靜壓樁機上，梁合順在地面將配重用鋼纜捆裝固定，起重機操作員楊文明將樁機配重塊吊送至指定位置，由史忠躍負責將配重移動到固定位置后進行拆鉤，梁保琴負責操作樁機，主機不開機的時候就在周圍干點零活，協(xié)調整體工作情況。

5．死者梁保琴事發(fā)時正在涂抹黃油，吊裝操作人員楊文明在吊機回轉時，未能有效地觀察確認周邊環(huán)境。

二、事故經過及應急處置情況

2019年6月28日上午8時左右，位于張浦鎮(zhèn)新吳街北側、錦上路東側的蘭亭都薈28#樓樁基工程施工現場，事發(fā)時正在進行樁機配重塊吊裝作業(yè)，梁合順在地面將配重用鋼纜捆裝固定，起重機操作員楊文明將樁機配重塊吊送至指定位置，由史忠躍負責將配重移動到固定位置后進行拆鉤，樁機操作員梁保琴幫助史忠躍進行拆鉤作業(yè)，在第七次拆鉤后，起重機回轉時，梁保琴被卷到起重機尾部和配重之間，當場死亡。

三、監(jiān)管履職情況

因該項目尚未報建，故未列入建設部門日常監(jiān)管范圍。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（1）事故中死亡人員

梁保琴，男，34歲，山東東明人，身份證號碼：372930******7697。

（2）直接經濟損失

該起事故造成直接經濟損失為150萬元（包括喪葬費用、一次性工亡補助、直系親屬撫恤費等）。

五、事故原因分析和事故性質認定

（一）直接原因

梁保琴作為樁基施工的勞務負責人和協(xié)調人，未能有效注意觀察起重機總體運行情況，違規(guī)進入起重機旋轉半徑內涂抹齒輪處黃油。樁機設備上的起重機操作員楊文明吊裝作業(yè)過程中，在未能有效注意觀察并確認周邊環(huán)境的條件下，擅自操作起重機轉動，導致梁保琴被卷入起重機尾部與配重塊間死亡。

（二）間接原因

1．昆山市建筑設計院地基工程有限公司，在樁機安裝作業(yè)前未對作業(yè)人員證件核驗，未進行書面的安全技術交底，未確保工人掌握必需的安全操作知識。

2．昆山市建筑設計院地基工程有限公司主要負責人王勝鋒，未履行安全生產管理職責，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除事故隱患。

3．樁機產權人和樁基施工的具體承包負責人徐龍君，對現場疏于安全管理，在樁機安裝作業(yè)過程中未采取有效的安全管理措施。

4．昆山市建筑設計院地基工程有限公司項目總負責人翁建君和現場負責人丁賀利，組織工人進場安裝樁機前，未對作業(yè)人員證件進行核驗，未進行書面安全技術交底，樁機安裝作業(yè)過程中未進行有效的安全檢查和巡視。

5．昆山越錦茂房地產開發(fā)有限公司安排昆山市建筑設計院地基工程有限公司樁機設備進場準備施工的過程中，對施工單位疏于管理，現場巡視不到位。

6．昆山越錦茂房地產開發(fā)有限公司現場負責人張少驊，對現場安全巡查不到位。

（三）事故性質

事故調查組經調查認定，張浦鎮(zhèn)新吳街北側、錦上路東側待建地塊住宅項目“6.28”機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

（一）事故責任單位

1．昆山市建筑設計院地基工程有限公司，在樁機安裝作業(yè)前未對作業(yè)人員證件核驗，未進行書面的安全技術交底，未確保工人掌握必需的安全操作知識，對事故發(fā)生負有管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，對昆山市建筑設計院地基工程有限公司處罰款25萬元的行政處罰。建議昆山市住建局對昆山市建筑設計院地基工程有限公司進行處理。

2．昆山越錦茂房地產開發(fā)有限公司，安排昆山市建筑設計院地基工程有限公司樁機設備進場準備施工的過程中，對施工單位疏于管理，現場巡查不到位，對事故發(fā)生負有一定管理責任。建議昆山市住建局對昆山越錦茂房地產開發(fā)有限公司進行全市通報批評，并對其主要負責人郭偉智進行約談。

（二）事故責任人

3．梁保琴，樁基施工的勞務負責人和協(xié)調人，未能有效注意觀察起重機總體運行情況，違規(guī)進入起重機旋轉半徑內涂抹齒輪處黃油，導致其被卷入起重機尾部與配重塊間死亡，對事故發(fā)生負有主要責任。鑒于梁保琴已在事故中死亡，建議不追究梁保琴相關責任。

4．楊文明，樁機設備上的起重機操作員，吊裝作業(yè)過程中，在未能有效注意觀察并確認周邊環(huán)境的條件下，擅自操作起重機轉動，導致梁保琴被卷入起重機尾部與配重塊間死亡，對事故發(fā)生負有主要責任。建議司法機關依法追究楊文明的刑事責任。

5．王勝鋒，昆山市建筑設計院地基工程有限公司主要負責人，未履行安全生產管理職責，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除事故隱患，對事故的發(fā)生負有領導責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，對王勝鋒處罰款2018年年收入30%的行政處罰。

6．徐龍君，樁機產權人和樁基施工的具體承包負責人，對現場疏于安全管理，在樁機安裝作業(yè)過程中未采取有效的安全管理措施，對事故發(fā)生負有管理責任。建議昆山市建筑設計院地基工程有限公司對徐龍君進行處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。

7．翁建君，昆山市建筑設計院地基工程有限公司項目總負責人；丁賀利，現場負責人，組織工人進場安裝樁機前，未對作業(yè)人員證件進行核驗，未進行書面安全技術交底，樁機安裝作業(yè)過程中未進行有效的安全檢查和巡視，對事故發(fā)生負有管理責任。建議昆山市建筑設計院地基工程有限公司對翁建君、丁賀利進行處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。

8．張少驊，昆山越錦茂房地產開發(fā)有限公司現場負責人，對現場安全巡查不到位，對事故發(fā)生負有一定管理責任。建議昆山越錦茂房地產開發(fā)有限公司對張少驊進行處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。

七、事故整改和防范措施建議

1．昆山市建筑設計院地基工程有限公司要全面落實安全生產主體責任，深刻吸取事故教訓，開展事故警示教育工作，在樁機安裝作業(yè)前要對相關人員的資質證書進行查驗，確保持證上崗，要進行書面的安全教育交底，確保工人掌握必需的安全操作知識。昆山越錦茂房地產開發(fā)有限公司要加強對施工現場的安全管理，做好施工現場的巡查、巡視工作，及時消除事故隱患。

2．昆山市住建局、張浦鎮(zhèn)建管局要將此次事故通報給我市各在建項目，督促各建設、施工、監(jiān)理單位嚴格落實安全生產責任，督促各建設、施工、監(jiān)理單位舉一反三，自省自警，加強作業(yè)現場的隱患排查治理和安全管理，防止類似事故的發(fā)生。要加強建筑施工的監(jiān)督檢查，依法嚴肅查處發(fā)現的各類違法違規(guī)行為，及時消除事故隱患。