2019年4月13日，中衛(wèi)市應急管理局接到沙坡頭區(qū)應急管理局匯報：有群眾舉報，中衛(wèi)市景山化工有限責任公司發(fā)生一起事故，造成1人死亡。經(jīng)核實：2019年4月10日14時左右，銀川華為環(huán)保設備有限公司承建中衛(wèi)市景山化工有限責任公司劉崗井石灰?guī)r礦防塵彩鋼棚時，作業(yè)人員不慎從高處滑落，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失75萬余元。

接到匯報信息后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（國家主席令13號）《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令493號）的規(guī)定，市人民政府提級調(diào)查，成立了以市委常委、副市長崔昆為組長，市人民政府副秘書長肖博、市應急管理局局長張龍、沙坡頭區(qū)政府常務副區(qū)長姜鵬飛為副組長，市紀委監(jiān)察委、應急管理局、公安局、總工會，沙坡頭區(qū)應急管理局等部門人員組成的中衛(wèi)市景山化工有限責任公司劉崗井石灰?guī)r礦“4·10”高處墜落事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，認真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、查閱資料和調(diào)查詢問等方式，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任者的處理建議和事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故有關單位基本情況

1.中衛(wèi)市景山化工有限責任公司（以下簡稱甲方），法定代表人錢×，成立于2002年11月11日，營業(yè)期限至2022年11月10日，注冊資本968萬元，統(tǒng)一社會信用代碼916405007359697877，住所在中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)宣和鎮(zhèn)南街，公司主體類型為有限責任公司（自然人投資或控股），經(jīng)營范圍為電石用灰?guī)r、水泥灰?guī)r的露天開采、加工、銷售；鈣粉、石灰（碳酸鈣）的加工銷售；白云石的銷售。公司于2018年1月9日取得了采礦許可證，證號C6405002011056130112208，有效期至2021年1月9日；2018年6月11日取得了非煤礦山安全生產(chǎn)許可證，證號（寧衛(wèi)）FM安許證字(2018)6003號，有效期至2021年6月10日。

2.銀川華為環(huán)保設備有限公司（以下簡稱乙方），法定代表人王××，成立于2016年1月18日，營業(yè)期限長期，注冊資本200萬元，統(tǒng)一社會信用代碼91640121MA75WCW058，住所在寧夏永寧縣楊和工業(yè)功能區(qū)，公司主體類型為有限責任公司（自然人投資或控股），經(jīng)營范圍為除塵設備及配件、設計安裝、機械加工、生產(chǎn)及銷售。公司于2016年12月16日取得了建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，具有環(huán)保工程專業(yè)承包貳級資質(zhì)等級；2016年8月28日取得了建筑企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，證號（寧）JZ安許證字(2016)000196號，有效期至2019年8月28日。

（二）工程基本情況

經(jīng)查，甲方與乙方2018年8月15日簽訂了一份《產(chǎn)品購銷合同》，其中“第九項其他約定”內(nèi)容為：1.甲方負責設備基礎施工，設備安裝用吊車，電線氣泵；2.此合同總價包含安裝、管道、振動篩防塵罩、啟動柜、調(diào)試，含增值稅；3.設備運轉時出現(xiàn)問題，乙方在24小時內(nèi)處理完畢。

此次安裝除塵設備開始于2019年3月7日，乙方公司法定代表人王××通過別人介紹，臨時找來張××、馮××、梁××3人負責給甲方制造、安裝除塵設備，施工期間王××通過微信、電話指導現(xiàn)場施工人員制造、安裝除塵設備，雙方未簽訂任何項目施工合同。

（三）現(xiàn)場勘查基本情況

礦山整個生產(chǎn)系統(tǒng)依山而建，從西向東，由高到低成不規(guī)則扇形布置，礦山生產(chǎn)系統(tǒng)總共有5條石料運輸生產(chǎn)線，分別生產(chǎn)0-5mm、5-10mm、10-20mm、20-30mm、30-50mm五種規(guī)格的石料。事發(fā)地點在30-50mm石料出料口彩鋼棚位置，處于整個生產(chǎn)系統(tǒng)最北側靠中間位置。該彩鋼棚南北寬9米，東西長12米，高2.9米，彩鋼棚從東向西5米處，有一個35°的斜坡，斜坡長3.3米，最底端距地面1.5米，上面有溜痕，死者佩戴的安全帽后面有明顯的刮擦痕跡，地面血跡比較模糊。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援和善后處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過、救援情況

2019年4月10日13時左右上班后，馮××、梁××和來×三個人到30-50mm石料出料口搭建防塵彩鋼棚，來×在地面負責往上遞彩鋼板，馮××和梁××負責在上面鋪設安裝。13時40分左右，在地面正在整理彩鋼板的來×聽見“咚”的一聲響，轉身就看見馮××和未固定的一塊彩鋼板已經(jīng)順著棚頂斜坡一起滑落到地上，他就大聲呼喊，并把馮××移到平地上。在二次破碎機旁巡查安全工作的礦長何××聽到下面有喊聲后，就立即跑下去，看到馮××躺在地面上，后腦勺和臉上有血跡，呼吸微弱。13時50分左右，企業(yè)法人錢×接到礦長何××打的電話，說有人從彩鋼棚上面滑落下來受傷了。錢×在辦公室接到電話后，立即給120打電話說明情況，同時趕往事發(fā)現(xiàn)場，到達現(xiàn)場后讓礦長何××到山下辦公室取急救箱、擔架、氧氣袋等急救物品。何××取來急救物品后，使用自動血壓計測量傷者血壓和脈搏，并不斷和傷者溝通，使其保持清醒，等待120救援。同時，在二次破碎機旁刷漆除銹的張××聽到有人喊他，說馮××受傷了，讓他趕緊下去，張××下來之后，看到錢×和何××在救治馮××。14時40分左右，救護車到達現(xiàn)場，張××和錢×一起隨車去了醫(yī)院。4月10日16時左右，傷者馮××經(jīng)中衛(wèi)市人民醫(yī)院搶救無效死亡。

（二）事故善后處置情況

2019年4月14日，死者家屬與甲方經(jīng)中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)宣和鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會調(diào)解，達成賠償調(diào)解協(xié)議，雙方簽訂了人民調(diào)解協(xié)議書和諒解書。死者善后工作得到妥善處置。

三、事故報告情況

2019年4月13日，中衛(wèi)市應急管理局接到沙坡頭區(qū)應急管理局信息匯報：有群眾舉報，中衛(wèi)市景山化工有限責任公司發(fā)生一起事故，造成1人死亡。

經(jīng)查：4月10日13時40分左右事故發(fā)生，在二次破碎機旁巡查安全工作的礦長何××聽到下面有喊聲后，就立即跑下去，看到馮××躺在地面上，后腦勺和臉上有血跡，呼吸微弱。13時50分左右，礦長何××給企業(yè)負責人錢×打電話匯報情況，錢×接到電話后立即給120打電話，等待救援。同時，在二次破碎機旁刷漆除銹的張××聽到有人喊他，讓他趕緊下去，張××下來之后，看到錢×和何××在救治馮××。在救治過程中，錢×告訴張××，讓其將事故情況告訴銀川華為環(huán)保設備有限公司法人王××并報警。14時40分左右，救護車到達現(xiàn)場，張××和錢×一起隨車去了醫(yī)院，到達醫(yī)院后，錢×又問張××是否給王××告知事故發(fā)生，張××說打了幾次電話沒打通，他通過微信語音告知，說馮××出事了，讓他趕緊打點錢過來。4月11日10時56分，王××才通過短信給張××回復：“我在等著呢，錢到馬上、這會錢沒到、在等下、等下、這會錢沒到”等內(nèi)容。一直到4月13日事故舉報之前，沒有相關部門收到事故報告信息。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

事故共造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失75萬余元。死者馮××，男，漢族，61歲，身份證號642124********0314，寧夏中寧縣石空鎮(zhèn)張臺村人。

五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)調(diào)查認定，事故直接原因是：馮××在彩鋼棚頂變換工位過程中，解開安全帶，不慎踩在尚未固定的彩鋼板上，與彩鋼板一起順著彩鋼棚的斜坡滑落，頭部撞擊地面受傷，經(jīng)中衛(wèi)市人民醫(yī)院認定致死原因為重度顱腦損傷。

（二）間接原因

1.銀川華為環(huán)保設備有限公司對整個工程未編制施工方案和安全操作規(guī)程，未對參與施工的作業(yè)人員進行安全教育培訓。在施工過程中，銀川華為環(huán)保設備有限公司法定代表人王××只是通過微信或者電話指導除塵設備制造和安裝，沒有編制具體的施工方案和安全操作規(guī)程。雖然，該企業(yè)具有環(huán)保工程專業(yè)承包貳級資質(zhì)等級，但是參與此次除塵設備制造、安裝的三名工人，不是銀川華為環(huán)保設備有限公司的正式職工，都是臨時拼湊的，沒有接受過任何形式的安全生產(chǎn)教育培訓，安全意識淡薄，自我保護意識差。

2.銀川華為環(huán)保設備有限公司未成立施工項目安全管理組織機構，或者明確專職人員進行作業(yè)現(xiàn)場安全管理。作為建筑施工企業(yè)，應當設置安全生產(chǎn)管理機構或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員對施工項目進行安全管理，銀川華為環(huán)保設備有限公司使用臨時工施工，沒有能力也沒有人員參與施工項目的安全管理工作。

3.銀川華為環(huán)保設備有限公司主要負責人王××，作為企業(yè)主要負責人，安全生產(chǎn)第一責任人責任不落實。在施工的1個月期間僅到施工現(xiàn)場來過一次，未督促、檢查現(xiàn)場施工過程中的安全措施，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

4.中衛(wèi)市景山化工有限責任公司劉崗井石灰?guī)r礦安全生產(chǎn)主體責任落實不力，對外來施工單位管理不到位，對施工項目缺少有效監(jiān)督。與銀川華為環(huán)保設備有限公司未簽訂任何形式的安全生產(chǎn)管理協(xié)議、未簽訂施工合同，也沒有在其他有關合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責，對施工人員安全管理統(tǒng)一協(xié)調(diào)不力，對施工過程中安全措施落實缺少有效監(jiān)督，作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。

5.中衛(wèi)市景山化工有限責任公司劉崗井石灰?guī)r礦對外來施工人員入場前安全培訓不到位，安全培訓流于形式。只在3月6日簡單培訓過一次，其他僅都是口頭教育，沒有培訓記錄和其他培訓教育資料。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定：中衛(wèi)市景山化工有限責任公司劉崗井石灰?guī)r礦“4·10”高處墜落事故，是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、對有關責任單位和人員的處理

（一）免于追究責任的人員

馮××  銀川華為環(huán)保設備有限公司臨時工，在施工作業(yè)過程中，違反安全帶使用規(guī)程，違章操作，造成事故發(fā)生，鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責任。

（二）司法機關追究刑事責任的人員

1.王××  銀川華為環(huán)保設備有限公司法定代表人，安全生產(chǎn)第一責任人責任不落實，對整個工程未組織編制施工方案，未明確專職人員進行作業(yè)現(xiàn)場安全管理，拼湊臨時工參與施工，未對參與施工的作業(yè)人員進行安全教育培訓，而且在事故發(fā)生后，隱瞞不報，涉嫌不報、謊報安全事故罪，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十條第二款的規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零六條的規(guī)定，由司法機關追究刑事責任。

2.錢×  中衛(wèi)市景山化工有限責任公司劉崗井石灰?guī)r礦法定代表人，對乙方的安全生產(chǎn)工作協(xié)調(diào)管理不到位，而且事故發(fā)生后，認為報告事故是乙方的職責，自己未將事故向相關部門報告，涉嫌不報、謊報安全事故罪，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十條第二款的規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零六條的規(guī)定，由司法機關追究刑事責任。

（三）給予行政處罰的人員

1.何××  中衛(wèi)市景山化工有限責任公司劉崗井石灰?guī)r礦礦長，負責礦山日常安全生產(chǎn)工作，對外來施工人員安全培訓流于形式，未及時制止和糾正作業(yè)人員違反操作規(guī)程的行為，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，由市應急管理局撤銷其與安全生產(chǎn)有關的資格，并處罰款3000元的行政處罰。

2.張××  中衛(wèi)市景山化工有限責任公司劉崗井石灰?guī)r礦安全員，負責礦山現(xiàn)場安全管理工作，未及時制止和糾正作業(yè)人員違反操作規(guī)程行為，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，由市應急管理局撤銷其與安全生產(chǎn)有關的資格，并處罰款3500元的行政處罰。

（四）給予行政處罰的單位

1.銀川華為環(huán)保設備有限公司，安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全生產(chǎn)責任制不完善，安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程不健全，未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未配備專職安全員，而且在事故發(fā)生后，該單位負責人未向有關部門上報生產(chǎn)安全事故，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十一條第一款、第二十五條第一款、第八十條第二款的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第一項的規(guī)定，由市應急管理局對其處以罰款100萬元的行政處罰。

2.中衛(wèi)市景山化工有限公司劉崗井石灰?guī)r礦，安全生產(chǎn)責任制不完善，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)培訓教育流于形式，未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則使用安全帶、與承包單位未簽訂專門的安全管理協(xié)議約定各自的安全生產(chǎn)管理職責，而且在事故發(fā)生后，該單位負責人未向有關部門上報生產(chǎn)安全事故，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十五條、第四十二條、第四十六條第二款，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第一項，由市應急管理局對其處以罰款100萬元的行政處罰。

六、事故防范措施建議

（一）完善安全生產(chǎn)責任制，建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。安全生產(chǎn)責任制是企業(yè)中最基本的一項安全制度，是企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度的核心，也是生產(chǎn)經(jīng)營單位和企業(yè)崗位責任制的一個組成部分。它綜合各種安全生產(chǎn)管理制度，對生產(chǎn)經(jīng)營單位和企業(yè)各級領導、各職能部門、有關工程技術人員和生產(chǎn)工人在生產(chǎn)中應負的安全責任加以明確規(guī)定的制度，《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》把建立和健全安全生產(chǎn)責任制作為生產(chǎn)經(jīng)營單位和企業(yè)安全管理必須實行的一項基本制度，要求生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人要建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制，完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并對其負責。企業(yè)建立、健全了安全生產(chǎn)責任制，會促使企業(yè)全員參與安全生產(chǎn)工作，督促各部門重視安全生產(chǎn)工作，增強貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)方針、政策法規(guī)的意識。

   建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，讓員工在日常工作過程當中有章可循，按照制度辦事，減少生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

（二）嚴格外包工程安全管理。有外包單位參與非煤礦山企業(yè)工程施工、設備檢維修等工作或者非煤礦山企業(yè)把生產(chǎn)經(jīng)營項目發(fā)包給外包單位的，一是要選擇資質(zhì)和安全管理能力相匹配的外包單位，堅決杜絕使用臨時工，非正式職工的現(xiàn)象；二是生產(chǎn)經(jīng)營單位必須對礦山項目實施統(tǒng)一協(xié)調(diào)的安全管理，積極組織制定有關安全技術措施并做好督促落實工作，對施工安全進行依法嚴格監(jiān)督；三是要與外包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或者在有關合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責，嚴格落實外包單位安全責任。

（三）繼續(xù)扎實開展2019年度礦山領域安全生產(chǎn)專項整治活動，嚴把非煤礦山復工復產(chǎn)驗收關。此次事故發(fā)生在企業(yè)復工復產(chǎn)驗收之前，沙坡頭區(qū)要認真吸取此次事故的教訓，繼續(xù)按照《2019年度礦山工貿(mào)行業(yè)領域安全生產(chǎn)專項整治方案》的通知要求，開展專項整治工作，加大執(zhí)法力度，加大隱患排查整治。一方面，嚴把非煤礦山企業(yè)復工前安全審查，凡準備復產(chǎn)復工企業(yè)，在檢維修前必須向屬地應急管理部門報備復工方案，經(jīng)應急管理部門對復工方案審查后，方可進行復工準備，對未經(jīng)報備擅自組織復工或違反相關安全生產(chǎn)法律法規(guī)行為的非煤礦山企業(yè)，一律立案查處。另一方面，申請復工驗收的企業(yè)要向屬地應急管理部門報告，屬地應急管理部門接到報告后，組織相關單位進行驗收，從嚴審核，嚴禁降低標準，不具備復工條件的，一律不予審批；整改不徹底的，一律不予驗收。