2019年1月29日13時06分左右，位于千燈鎮(zhèn)電廠路88號的昆山市建新鍛壓有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1名員工死亡?！?/span>

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）規(guī)定，昆山市人民政府授權(quán)昆山市應(yīng)急管理局（原昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局）成立了千燈鎮(zhèn)昆山市建新鍛壓有限公司“1.29”機(jī)械傷害事故事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），由市應(yīng)急管理局局長任組長，千燈鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長、市應(yīng)急管理局副局長任副組長，組員為市公安局、市監(jiān)委、市總工會、市應(yīng)急管理局、千燈鎮(zhèn)相關(guān)人員，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則，事故調(diào)查組通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況

昆山市建新鍛壓有限公司是一家有限責(zé)任公司，住所：千燈鎮(zhèn)石浦孟涇村，具體經(jīng)營地址為千燈鎮(zhèn)電廠路88號，法定代表人：馬健新，成立日期：1999年6月21日，經(jīng)營范圍：金屬鍛壓，金加工；道路普通貨物運輸。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）

（二）現(xiàn)場勘查情況

1、操作機(jī)在工作前，沒有安全警示鈴。

2、操作機(jī)周圍未設(shè)置安全防護(hù)欄。

3、操作機(jī)在人員進(jìn)入設(shè)備內(nèi)部時未采取停電措施。

4、作業(yè)現(xiàn)場未設(shè)置安全管理人員。

5、作業(yè)現(xiàn)場缺醒目的安全警示標(biāo)志。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

2019年1月29日下午，昆山市建新鍛壓有限公司鍛造車間25噸操作機(jī)正常作業(yè)生產(chǎn)，25噸操作機(jī)由郁志剛一人操作。

13時01分左右，設(shè)備更換模具，25噸操作機(jī)處于靜止但并未斷電關(guān)停狀態(tài)。機(jī)修工皇甫雪元從25噸操作機(jī)夾鉗與右側(cè)壁空隙位置進(jìn)入25噸操作機(jī)內(nèi)部底坑（3000x9000x900mm），其并未告知設(shè)備操作者郁志剛。

13時05分左右，皇甫雪元從其進(jìn)入的位置爬上操作機(jī)平臺。13時06分左右，在皇甫雪元爬上的過程中，郁志剛在無法看到皇甫雪元的情況下，啟動25噸操作機(jī)，25噸操作機(jī)向前移動，移動的過程中，25噸操作機(jī)內(nèi)部右側(cè)橫梁（橫梁與平面鐵板之間間隙為170mm）將皇甫雪元擠壓。隨著25噸操作機(jī)的移動，被擠壓后的皇甫雪元被推至25噸操作機(jī)內(nèi)部。

15時10分左右，該工段作業(yè)結(jié)束，25噸操作機(jī)斷電停機(jī)。15時15分左右，機(jī)修工肖白弟在25噸操作機(jī)夾鉗與右側(cè)壁空隙位置發(fā)現(xiàn)躺在25噸操作機(jī)設(shè)備內(nèi)部的皇甫雪元，立即叫人將皇甫雪元從設(shè)備內(nèi)部抬出，放置于該車間東一門口，同時公司副總馬莉莉隨即撥打“120”急救電話。15時40分左右“120”急救人員到達(dá)現(xiàn)場，15時50分左右急救人員宣布皇甫雪元死亡。

三、監(jiān)管履職情況

2018年初,千燈安環(huán)所與屬地企業(yè)簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書，并完成了規(guī)模以上企業(yè)及重點企業(yè)安全生產(chǎn)告知承諾，企業(yè)簽約率、告知率、承諾率100%。

千燈鎮(zhèn)安環(huán)所通過網(wǎng)格化管理，共分為十九個網(wǎng)格，網(wǎng)格員開展一年四次安全生產(chǎn)現(xiàn)場檢查。昆山市建新鍛壓有限公司屬于千燈鎮(zhèn)第十五網(wǎng)格，由第十五號網(wǎng)格網(wǎng)格員具體履行安全生產(chǎn)責(zé)任狀簽訂、告知承諾、日常安全生產(chǎn)檢查等監(jiān)督管理工作。

根據(jù)千燈鎮(zhèn)安環(huán)所的年度工作安排及考核目標(biāo)，2018年1月1日，千燈鎮(zhèn)政府與昆山市建新鍛壓有限公司簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任狀，發(fā)放安全生產(chǎn)和職業(yè)衛(wèi)生告知書，簽訂安全生產(chǎn)和職業(yè)衛(wèi)生承諾書。第十五號網(wǎng)格員分別于2018年3月28日、7月4日、9月19日、11月16日對昆山市建新鍛壓有限公司開展安全生產(chǎn)檢查，共發(fā)出《現(xiàn)場檢查記錄》4份，督促企業(yè)整改事故隱患17條。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（1）事故中死亡人員

皇甫雪元，男，64歲，江蘇昆山人，身份證號碼：3205231954****6715。

（2）直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為130萬元（包括死亡賠償金、喪葬費用和供養(yǎng)親屬撫恤金等）。

五、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

皇甫雪元在25噸操作機(jī)未斷電停機(jī)的情況下進(jìn)入到設(shè)備底坑，在爬出底坑的過程中，郁志剛在無法看到皇甫雪元的情況下，啟動25噸操作機(jī)，皇甫雪元被25噸操作機(jī)內(nèi)部右側(cè)橫梁擠壓后死亡。

（二）間接原因

1、昆山市建新鍛壓有限公司未對25噸操作機(jī)作業(yè)過程中存在的風(fēng)險進(jìn)行辨識并采用有效的管控措施，未制定完善的安全操作規(guī)程，未按要求對員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。

2、昆山市建新鍛壓有限公司主要負(fù)責(zé)人馬健新未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除25噸操作機(jī)作業(yè)過程中存在的事故隱患。

3、昆山市建新鍛壓有限公司生產(chǎn)廠長韓雪元現(xiàn)場安全管理缺失，未及時消除25噸操作機(jī)作業(yè)過程中存在的事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，千燈鎮(zhèn)昆山市建新鍛壓有限公司“1.29”機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

1、昆山市建新鍛壓有限公司未對25噸操作機(jī)作業(yè)過程中存在的風(fēng)險進(jìn)行辨識并采用有效的管控措施，未制定完善的安全操作規(guī)程，未按要求對員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對昆山市建新鍛壓有限公司進(jìn)行行政處罰。

2、皇甫雪元在25噸操作機(jī)未斷電停機(jī)的情況下進(jìn)入到設(shè)備底坑，在爬出底坑的過程中，郁志剛在無法看到皇甫雪元的情況下，啟動25噸操作機(jī)，皇甫雪元被25噸操作機(jī)內(nèi)部右側(cè)橫梁擠壓后死亡，皇甫雪元、郁志剛對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于皇甫雪元已在事故中死亡，建議不追究皇甫雪元相關(guān)責(zé)任。建議昆山市建新鍛壓有限公司對郁志剛進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報至昆山市應(yīng)急管理局。

3、馬健新，昆山市建新鍛壓有限公司主要負(fù)責(zé)人，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除25噸操作機(jī)作業(yè)過程中存在的事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對馬健新進(jìn)行行政處罰。

4、韓雪元，昆山市建新鍛壓有限公司生產(chǎn)廠長，現(xiàn)場安全管理缺失，未及時消除25噸操作機(jī)作業(yè)過程中存在的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議昆山市建新鍛壓有限公司對韓雪元進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報至昆山市應(yīng)急管理局。

七、事故整改和防范措施建議

1、督促企業(yè)落實主體責(zé)任。昆山市建新鍛壓有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，開展全員事故警示教育工作。要嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，做好生產(chǎn)車間內(nèi)的風(fēng)險辨識工作，根據(jù)辨識出的風(fēng)險采取有效的管控措施。制定完善的安全操作規(guī)程，強化企業(yè)現(xiàn)場安全管理，加強對員工的安全教育培訓(xùn)和考核，確保所有員工具備必要的安全生產(chǎn)操作技能。

2、做好事故警示教育工作。千燈鎮(zhèn)要將此次事故及時通報給轄區(qū)內(nèi)各生產(chǎn)經(jīng)營單位，督促轄區(qū)各生產(chǎn)經(jīng)營單位舉一反三，自省自警，吸取事故教訓(xùn)，強化隱患排查治理，防范類似事故的發(fā)生。千燈鎮(zhèn)安環(huán)所要加強對轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營單位的監(jiān)管執(zhí)法力度，完善執(zhí)法檢查、監(jiān)督管理、網(wǎng)格化巡查銜接，依法嚴(yán)肅查處發(fā)現(xiàn)的各類安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，確保發(fā)現(xiàn)的各類生產(chǎn)安全事故隱患閉環(huán)管理到位。