大港油田公司“4.19”觸電亡人事故調(diào)查報告
?2017年4月19日,大港油田電力公司新世紀110kV變電站例行檢修工作結束后,變電站值班員在恢復送電倒閘操作過程中,發(fā)生一起觸電亡人事故,造成1人死亡。
??一、事故單位基本情況
??大港油田電力公司隸屬于中國石油大港油田公司,是一個集供電、電力設備安裝、電力設施檢修測試和多種經(jīng)營為一體的綜合性企業(yè)。新世紀110kV變電站隸屬電力公司港中變電分公司,擔負著大港油田港西地區(qū)生產(chǎn)生活供電任務。該站于2001年9月建成,2006年6月正式投入運行,有2條110kV進線,5條35kV出線,11條6kV出線,2臺主變。內(nèi)設主控室和6kV高壓室。高壓室主要電氣裝置包括30個6kV高壓開關柜,南北對向分布。站內(nèi)共有6名員工,分3班每班2人倒班工作。
??二、事故及救援經(jīng)過
??2017年4月19日,電力公司所屬檢修分公司負責對新世紀110kV變電站的1#站用變、3013開關和3015開關進行檢修。當天站內(nèi)值班員為正值班員張某華、副值班員張某某。按照當天檢修計劃,檢修人員完成1#站用變和3013開關檢修任務后,進行3015開關檢修。
??10:44,完成3015開關檢修工作,辦理完工作終結手續(xù)后,檢修人員離開檢修現(xiàn)場。
??10:54,值班員張某華接到電力調(diào)度命令進行“新中聯(lián)線3015開關由檢修轉運行”操作。
??11:00,張某華與張某某在高壓室完成新中聯(lián)線3015-1刀閘和3015-2刀閘的合閘操作,兩人回到主控室后,發(fā)現(xiàn)后臺計算機監(jiān)控系統(tǒng)顯示3015-2刀閘仍為分閘狀態(tài),初步判斷為刀閘沒有完全處于合閘狀態(tài)。兩人再次來到3015開關柜前,用力將3015-2刀閘手柄向上推動。
11:03,張某華左手向左搬動開關柜柜門閉鎖手柄,右手用力將開關柜門打開,觀察柜內(nèi)設備。
11:06,張某華身體探入已帶電的3015開關柜內(nèi)進行觀察,柜內(nèi)6kV帶電體對身體放電,引發(fā)弧光短路,造成全身瞬間起火燃燒,當場死亡。
事故發(fā)生后,張某某立即向港中變電分公司領導進行了匯報,撥打120急救電話,通知屬地公安部門。11:25左右,電力公司各級領導先后趕到事故現(xiàn)場,電力公司生產(chǎn)、安全、保衛(wèi)等部門也陸續(xù)趕到現(xiàn)場,按事故報告規(guī)定向大港油田公司報告。公司副總經(jīng)理、安全總監(jiān)接到報告后,帶領質(zhì)量安全環(huán)保處、生產(chǎn)運行處人員察看了現(xiàn)場,并按規(guī)定向地方政府和勘探與生產(chǎn)公司進行了事故報告。
??電力公司立即啟動應急預案,生產(chǎn)調(diào)度中心組織運行方式調(diào)整,對新世紀變電站負荷進行轉移,至12:10新世紀變電站所帶負荷全部轉移完畢,未影響負荷供電。
??死者基本情況:張某華,男,1986年3月4日出生,大專學歷,中級工,2007年7月參加工作,市場化員工,變電值班員崗,從事本工種工作9年9個月。
??三、事故原因分析
??(一)直接原因
??值班員張某華違規(guī)進入高壓開關柜,遭受6kV高壓電擊。
??(二)間接原因
??1.本地信號傳輸系統(tǒng)異常,刀閘位置信號顯示有誤。同時采集信號的電力公司生產(chǎn)調(diào)度中心、港中變電分公司監(jiān)控中心顯示3015-2刀閘為合入狀態(tài),而變電站主控室監(jiān)控屏顯示分斷狀態(tài)。
??2.超出崗位職責,違章進行故障處理。變電站兩名值班人員發(fā)現(xiàn)3015-2刀閘沒有變位指示后,沒有執(zhí)行報告制度,也沒有向電力公司生產(chǎn)調(diào)度中心進行核實,而是蠻力操縱刀閘,強力扭開柜門,探頭、探身進柜內(nèi)。違反了大港油田公司企業(yè)標準《變電站運行規(guī)程》(Q/SYDG1407-2014)中的4.2.6“操作過程中遇有故障或異常時,應停止操作,報告調(diào)度;遇有疑問時,應詢問清楚;待發(fā)令人再行許可后再進行操作”的規(guī)定。
??3.3015開關柜型號老舊,閉鎖機構磨損,防護性能下降。在當事人違規(guī)強行操作下閉鎖失效,柜門被打開。
??(三)管理原因
??1.《變電站運行規(guī)程》條款不完善。《變電站運行規(guī)程》“4.2倒閘操作人員工作的基本要求”中,缺少運行人員“針對信號異常情況的確認”規(guī)定。該起事故中,當事人在合閘操作后到主控室監(jiān)控屏確認刀閘的分合指示時,二次信號系統(tǒng)傳輸出現(xiàn)異常,現(xiàn)場刀閘狀態(tài)與主控室監(jiān)控屏顯示不符,導致運行人員誤判斷。
??2.未嚴格履行工作職責,正值違章操作。正值在進行3015開關操作過程中代替副值操作,違反了《變電站運行規(guī)程》(Q/SYDG1407-2014)4.1.1“……正值班員為監(jiān)護人,副值班員為操作人……”的規(guī)定。
??3.現(xiàn)場管理存在欠缺。檢修現(xiàn)場沒有安排人員實施現(xiàn)場安全監(jiān)督,非檢修人員進入現(xiàn)場,現(xiàn)場人員安全護具佩戴不合規(guī)。
??4.檢修工作組織協(xié)調(diào)有漏洞。電力公司應在電力例檢時,同步開展二次系統(tǒng)檢查;檢修人員應在送電操作正常完成后,辦理驗收交接。
??5.安全教育不到位、員工安全意識淡薄。值班人員對高壓帶電作業(yè)危險認識不足,兩名當事人在倒閘送電過程,強行打開開關柜柜門,進入開關柜觀察處理問題,共同違章。
??6.大港油田公司對事故重視程度不夠。“4.19”事故發(fā)生后沒有及時在油田公司內(nèi)通報事故情況并及時采取相應的防范措施。
??四、防范措施
??1.完善規(guī)章制度。修訂《變電站運行規(guī)程》相應條款,增加刀閘操作后,確認刀閘分合信號狀態(tài),并與調(diào)度核實是否同步。
??2.全面排查治理習慣性違章。依據(jù)相關管理辦法、標準和《電力安全工作規(guī)程》中的要求,在崗位員工中全方面開展習慣性違章的自查自改和治理工作,要求崗位員工必須深刻剖析習慣性違章行為,做到自身排查與相互監(jiān)督相結合。同時,各級領導干部要認真履行崗位職責,嚴格落實、執(zhí)行安全工作規(guī)程的有關要求,強化檢查指導,集中力量治理和消除習慣性違章行為。
??3.強化電力制度執(zhí)行情況的監(jiān)督考核。加強員工對《電力安全工作規(guī)程》、《變電站倒閘操作規(guī)程》、《變電站運行規(guī)程》等規(guī)章制度的掌握,要求崗位人員在工作中必須嚴格落實各項制度規(guī)定,一旦發(fā)現(xiàn)員工在工作中存在違反規(guī)定的情況,嚴格處理。繼續(xù)排查仍未按相關制度落實執(zhí)行的環(huán)節(jié),立即組織整改,加大執(zhí)行情況的監(jiān)督力度,加強運行操作和檢修作業(yè)的現(xiàn)場監(jiān)督、檢查,加大“兩票”及倒閘操作執(zhí)行情況的考核,確保各項電力制度得到嚴格執(zhí)行。
??4.深入開展作業(yè)風險排查防控工作。立即組織員工再次對工作所涉及的作業(yè)風險進行全面排查,將以往遺漏或未重視的作業(yè)風險查找出來,組織骨干人員開展風險評價,制定出可操作性強、切實有效的風險削減控制措施,在工作中嚴加落實。
??5.組織員工開展事故反思活動。組織各級員工開展此次事故的大反思活動,詳細通報事故的經(jīng)過,以安全經(jīng)驗分享的形式來警示員工,使員工深刻認識到嚴格執(zhí)行《倒閘操作規(guī)程》的重要性和必要性,時刻繃緊安全這根弦。同時,要舉一反三,深刻吸取此次事故的深刻教訓,還要加強員工專業(yè)知識和安全技能的培養(yǎng)鍛煉,杜絕各類安全事故的發(fā)生。