2019年1月24日15時00分左右，位于昆山市前進(jìn)西路與環(huán)城西路交叉口的蘇州市軌道S1線工程土建施工項目（第一批）S1-TS-02標(biāo)段發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。　

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）規(guī)定，昆山市人民政府授權(quán)昆山市應(yīng)急管理局（原昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局）成立了昆山市前進(jìn)西路與環(huán)城西路交叉口“1.24”物體打擊事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），由市應(yīng)急管理局局長任組長，市軌道交通建設(shè)指揮部辦公室副主任、市應(yīng)急管理局副局長任副組長，組員為市公安局、市監(jiān)委、市總工會、市住建局、市應(yīng)急管理局相關(guān)人員，邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則，事故調(diào)查組通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

（1）事故單位

單位名稱：姑蘇區(qū)佳偉不銹鋼經(jīng)營部（經(jīng)營者:呂翔）

單位類型：個體工商戶

實際運營人：呂佳楠（本次事故中的死者）

經(jīng)營范圍：不銹鋼、板材、金屬制品、折剪加工、電子產(chǎn)品、電腦耗材、勞保用品、合金材料。銷售。該經(jīng)營部實際上由登記的經(jīng)營者呂翔的父親呂佳楠進(jìn)行日常的運營。

（2）事故相關(guān)單位

單位名稱：中鐵十一局集團(tuán)城市軌道工程有限公司

注冊地址：武漢市東湖新技術(shù)開發(fā)區(qū)佳園路23號

法表代表人：周晗

公司類型：有限責(zé)任公司

經(jīng)營范圍：市政公用工程施工總承包壹級；隧道工程專業(yè)承包壹級；地基基礎(chǔ)工程施工專業(yè)承包一級；防水防腐保溫工程專業(yè)承包一級。

（二）項目情況

中鐵十一局集團(tuán)軌道工程有限公司昆山項目經(jīng)理部（買方）同姑蘇區(qū)佳偉不銹鋼經(jīng)營部（賣方）于2018年12月28日簽訂一份物資采購合同，采購3套大門（總價值28500元人民幣）。合同約定內(nèi)容（部分）：（1）合同單價為貨物的到站總價，包含但不限于材料費、加工費、試驗費、包裝費、搬運、儲存、裝車費、運雜費、安裝服務(wù)費、售后服務(wù)費等以及所有相關(guān)稅項費用。（2）合同數(shù)量為暫定數(shù)量，結(jié)算數(shù)量以實際驗收的數(shù)量為準(zhǔn)。（3）質(zhì)量及安全保證：賣方始終堅持“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針，提高自我安全防護(hù)意識，自行負(fù)責(zé)制造、運輸、安裝等過程中的安全管理工作，并由賣方對過程中發(fā)生的一切安全事故承擔(dān)全部責(zé)任。

（三）現(xiàn)場勘查情況

事故現(xiàn)場南側(cè)大門的下部合頁均被切割掉，現(xiàn)場有切割機(jī)、撬棍、電焊機(jī)、新舊門栓等物件。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

2019年1月24日8時左右，呂佳楠（死者）接中鐵十一局集團(tuán)城市軌道工程有限公司物資臨時負(fù)責(zé)人陳勁富電話通知，和楊留生共同前往昆山市前進(jìn)西路與環(huán)城西路交界處維修一大門。該大門位于前進(jìn)西路與環(huán)城西路交叉口西側(cè)，垂直于前進(jìn)西路設(shè)置，分為南北兩扇。

當(dāng)日10時左右呂到達(dá)現(xiàn)場后，陳勁富要求呂佳楠把大門門縫間隙縮小并調(diào)整門栓插銷。期間，呂佳楠提出大門合頁的問題，陳勁富表示大門合頁問題不需要他們處理。呂佳楠和楊留生商定維修方案后去買材料，于13時左右回到工地現(xiàn)場，與陳勁富聯(lián)系后，陳勁富告訴他們等會兒去現(xiàn)場。

之后，呂佳楠讓楊留生用切割機(jī)切掉南側(cè)大門下部的固定合頁，并讓楊留生在東側(cè)扶住大門，呂佳楠在西側(cè)門柱處用撬棍撬動大門調(diào)整位置及角度后重新焊接下面的固定合頁，因用力過猛，導(dǎo)致大門脫落后直接落，被兩人扶住。期間，呂佳楠示意楊留生去拿邊上的電焊機(jī)。楊留生剛一松手，大門便倒向呂佳楠。楊留生回頭看見呂佳楠趴在大門上，尚有氣息，能夠說話。楊留生撥打“120”急救， 急救人員到達(dá)后發(fā)現(xiàn)呂佳楠已經(jīng)死亡。

三、監(jiān)管履職情況

該項目在事故發(fā)生時正在處于開工前的準(zhǔn)備，未進(jìn)行報建，尚未納入日常管理。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（1）事故中死亡人員

呂佳楠，男，65歲，江蘇蘇州人，身份證號碼：3205021953****3011。

（2）直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為130萬元（包括死亡賠償金、精神撫慰金、喪葬費、贍養(yǎng)費等）。

五、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

呂佳楠在南側(cè)大門脫落后采取的支撐方式不當(dāng)，導(dǎo)致呂佳楠被倒下的大門壓住后死亡。

（二）間接原因

1、姑蘇區(qū)佳偉不銹鋼經(jīng)營部（實際運營人：呂佳楠）缺乏安全操作知識，未制定相關(guān)作業(yè)方案。

2、中鐵十一局集團(tuán)城市軌道工程有限公司對外包作業(yè)人員作業(yè)時的現(xiàn)場安全管理不到位。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，昆山市前進(jìn)西路與環(huán)城西路交叉口“1.24”物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

1、呂佳楠缺乏安全操作知識，未制定相關(guān)作業(yè)方案。在南側(cè)大門脫落后采取的支撐方式不當(dāng)，導(dǎo)致被倒下的大門壓住后死亡，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于呂佳楠已在事故中死亡，建議不追究呂佳楠相關(guān)責(zé)任。

2、中鐵十一局集團(tuán)城市軌道工程有限公司對外包作業(yè)人員作業(yè)時的現(xiàn)場安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任。建議昆山市住建局對中鐵十一局集團(tuán)城市軌道工程有限公司進(jìn)行處理，并對該項目負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。

七、事故整改和防范措施建議

1、嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。姑蘇區(qū)佳偉不銹鋼經(jīng)營部（經(jīng)營者：呂翔）要落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，深刻吸取事故教訓(xùn)，開展事故警示教育工作，要做好工人的安全教育培訓(xùn)，制定各類安全操作規(guī)程。中鐵十一局集團(tuán)城市軌道工程有限公司要加強(qiáng)對外包施工過程中的安全管理，做好安全檢查工作。

2、做好事故警示教育，加強(qiáng)安全管理工作。昆山市住建局要將此次事故通報給蘇州市軌道S1線工程土建施工項目項目部，督促項目部加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場的隱患排查治理和安全管理，防止類似事故的發(fā)生。蘇州軌道交通市域一號線有限公司要加強(qiáng)對該項目的監(jiān)督檢查，依法嚴(yán)肅查處發(fā)現(xiàn)的各類違法違規(guī)行為，及時消除事故隱患。