2020年8月26日，內(nèi)蒙古某變電檢修車間在某變電所內(nèi)進(jìn)行檢修作業(yè)時，高壓電弧將作業(yè)人員灼傷。接報后，安監(jiān)室立即成立調(diào)查組，趕赴現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查分析，具體情況匯報如下：

一、概況

2020年8月26日，內(nèi)蒙古某變電檢修車間按照停電計劃（執(zhí)行第08-01號工作票，9時00分至18時00分，），對某變電所內(nèi)1#進(jìn)線系統(tǒng)、1#主變系統(tǒng)進(jìn)行檢修試驗。13時43分，變電值班員（當(dāng)日擔(dān)任助理值班員）薛某某在高壓室201A隔間清掃斷路器小車時，使用的清掃工具與帶電母排對地絕緣距離不足產(chǎn)生弧光放電，造成灼傷。薛某某經(jīng)旗人民醫(yī)院120醫(yī)生檢查診治后送另一家醫(yī)院住院治療。旗人民醫(yī)院出具的診斷證明為電灼傷面積約28%。

二、原因分析及責(zé)任認(rèn)定

綜合現(xiàn)場調(diào)查情況，以及調(diào)閱分析現(xiàn)場視頻監(jiān)控記錄分析，造成該起事故的原因主要有以下三個方面：

一是作業(yè)人員薛某某違反《牽引變電所安全工作規(guī)程》（鐵運(yùn)〔1999〕103號）第94條“進(jìn)行遠(yuǎn)離帶電部分的作業(yè)時，作業(yè)人員在任何情況下與帶電部分之間必須保持規(guī)定的安全距離”和第67條“禁止任何人員在高壓分間或防護(hù)柵內(nèi)單獨(dú)停留和作業(yè)”的規(guī)定，在現(xiàn)場無監(jiān)護(hù)人員的情況下，違章進(jìn)入高壓隔間清掃設(shè)備，且使用的清掃工具侵入高壓設(shè)備安全距離，造成高壓母排對接地極放電產(chǎn)生電弧，作業(yè)人員被電弧灼傷，是造成該起事故的直接原因。

二是當(dāng)日變電所所長王某某違反拉特西變電所《第一種工作票》（第08-01號）其他安全措施第3條“將201ADL、201BDL小車?yán)本W(wǎng)柵外”的規(guī)定，現(xiàn)場采取安全措施時，僅將201ADL斷路器小車?yán)?300mm，沒有整體拉出網(wǎng)柵外。安全措施采取不到位，工作領(lǐng)導(dǎo)人、變電值班員、變電所所長均沒有及時進(jìn)行糾偏，盲目在工作票“安全措施確認(rèn)”欄進(jìn)行了確認(rèn)，是造成該起事故的又一原因。

三是作業(yè)人員陶某、薛某某違反《牽引變電所安全工作規(guī)程》（鐵運(yùn)〔1999〕103號）中“作業(yè)組成員服從工作領(lǐng)導(dǎo)人安排”的規(guī)定，在沒有得到工作領(lǐng)導(dǎo)人允許的情況下，只是在請示所長王某某、并在所長王某某的授意下盲目進(jìn)入高壓帶電隔間作業(yè)，是造成該起事故的重要原因。

綜上原因，定供電段全部責(zé)任。

三、暴露出的問題

1.作業(yè)人員慣性違標(biāo)。助理值班員薛某某嚴(yán)重違反《牽引變電所安全工作規(guī)程》（鐵運(yùn)〔1999〕103號）中“禁止任何人員在高壓分間或防護(hù)柵內(nèi)單獨(dú)停留和作業(yè)”的規(guī)定，擅自多次進(jìn)入高壓母排帶電的201A斷路器隔間內(nèi)進(jìn)行清掃作業(yè)，造成人身傷害。

2.基本作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不執(zhí)行。達(dá)西變電所所長王某某沒有按照第08-01號工作票安全措施“將201ADL、201BDL小車?yán)鼍W(wǎng)柵外”的要求將兩臺斷路器小車全部拉出網(wǎng)柵，201A小車有一半留在母排帶電的隔間內(nèi)，給清掃斷路器小車的作業(yè)人員埋下安全隱患。

3.管理人員嚴(yán)重失職。當(dāng)日工作領(lǐng)導(dǎo)人董某某在確認(rèn)安全措施時，對兩臺斷路器小車未全部拉出網(wǎng)柵的現(xiàn)象視而不見。變電所所長王某某未經(jīng)工作領(lǐng)導(dǎo)人同意，盲目允許兩名助理值班員進(jìn)入高壓室進(jìn)行清掃作業(yè)，也未安排現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員進(jìn)行監(jiān)護(hù)，致使現(xiàn)場作業(yè)安全完全失控。

4.作業(yè)分工與實際作業(yè)嚴(yán)重不符。8月26日，變電所《檢修作業(yè)分工單》（第08-01號），助理值班員薛某某沒有任何崗位分工，助理值班員陶某崗位分工只有接地線狀態(tài)檢查，所長王某某崗位分工為接地輔助。所有人員崗位分工中均沒有對斷路器小車的清掃分工內(nèi)容，作業(yè)分工與實際作業(yè)嚴(yán)重不符，導(dǎo)致現(xiàn)場作業(yè)盲目、混亂。

5.管理制度不落實。一是規(guī)章制度不健全。供電段沒有按照集團(tuán)公司供電部《關(guān)于規(guī)范供電系統(tǒng)現(xiàn)場作業(yè)工作票、作業(yè)方案審核工作的指導(dǎo)意見》（供安函〔2018〕85號）要求，制定本單位相應(yīng)的規(guī)章制度。二是視頻分析制度執(zhí)行不力。供電段沒有變電所音視頻數(shù)據(jù)調(diào)閱分析記錄，也沒有通過調(diào)閱音視頻檢查發(fā)現(xiàn)的具體問題。調(diào)閱8月26日視頻記錄，只有高壓室內(nèi)南側(cè)攝像頭有影像資料，高壓室內(nèi)北側(cè)攝像頭和主控室攝像頭無任何影像資料。三是作業(yè)指導(dǎo)書不執(zhí)行?！豆╇姸螤恳╇娮鳂I(yè)指導(dǎo)書》中規(guī)定“將小車?yán)猎囼炍?，止滑閉鎖，鎖閉網(wǎng)柵門”，但實際變電檢修車間在進(jìn)行斷路器清掃檢修作業(yè)時，長期不按規(guī)定將斷路器小車?yán)鼍W(wǎng)柵門，相關(guān)網(wǎng)柵門也不鎖閉，起不到應(yīng)有的防護(hù)作用。

6.不按規(guī)定穿戴勞動防護(hù)用品現(xiàn)象仍然存在。通過調(diào)閱變電所高壓室視頻監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，8月26日變電所作業(yè)期間，助理值班員陶某多次進(jìn)入高壓室高壓分間內(nèi)拍照、清掃，均沒有穿絕緣鞋、戴安全帽。

7.安全管理存在短板。一是車間管理職能弱化。當(dāng)日作業(yè)中，變電檢修車間有2名干部，車間干部主要精力分配不均衡，2名車間干部均在室外盯控檢修作業(yè)，忽略了室內(nèi)作業(yè)的安全卡控。二是專業(yè)科室作業(yè)發(fā)揮不力。供電段供電技術(shù)科精力多放在設(shè)備檢修、運(yùn)行上，對個別職工業(yè)務(wù)素質(zhì)，作業(yè)細(xì)節(jié)上，重視程度不足。安全管理科日常監(jiān)督檢查問責(zé)考核力度不夠，對一些典型的安全問題沒有硬起手腕抓整改，在狠抓安全管理上還存在差距。三是安全意識存在疲勞現(xiàn)象，該起事故發(fā)生在“三大”活動及“作業(yè)違標(biāo)、管理失職”專項整治工作期間，暴露出供電段安全管理上存在的漏洞，干部履職不緊、落責(zé)不嚴(yán)，安全無小事的安全理念仍未牢固樹立，安全意識出現(xiàn)疲勞。

8.事故報告有偏差。事故發(fā)生后，供電段沒有按照《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》和《集團(tuán)公司安全信息管理辦法》相關(guān)規(guī)定，第一時間向集團(tuán)公司安監(jiān)室值班室報告，先行與供電部門溝通，反映出該段各級管理人員對事故報告流程不掌握，對事故信息的重要性和必要性認(rèn)識不夠，不能嚴(yán)格執(zhí)行事故報告程序，安全責(zé)任意識弱化。

四、防范措施及建議

1.供電段要針對暴露出的問題，舉一反三，深入分析，特別要結(jié)合當(dāng)前集團(tuán)公司開展的“作業(yè)違標(biāo)、管理失職”專項整治工作，下大力氣整治職工學(xué)標(biāo)不力、貫標(biāo)不實，整治違標(biāo)考核不嚴(yán)等。集團(tuán)公司電氣化鐵路開通以來，未發(fā)生作業(yè)人員觸電傷亡事故，這次人身傷害給集團(tuán)公司電氣化人身安全敲響了警鐘，警示管理人員、作業(yè)人員要增強(qiáng)安全敏感意識，克服麻痹思想，居安思危，加強(qiáng)作業(yè)過程管控，確保作業(yè)安全有序可控。

2.供電段要全面排查勞動安全風(fēng)險，完善各項人身安全措施。要結(jié)合本單位生產(chǎn)作業(yè)實際，對不同場所、不同工作、不同設(shè)備設(shè)施、不同崗位的勞動安全風(fēng)險進(jìn)行全面研判，強(qiáng)化觸電傷害、高處墜落、車輛傷害等安全風(fēng)險管控，及時修訂完善安全風(fēng)險庫，制定切實有效的管控措施。各級管理人員要加大監(jiān)督檢查力度，從嚴(yán)考核違反勞動安全措施的問題。

3.供電段要切實加強(qiáng)作業(yè)人員安全教育，特別是抓好關(guān)鍵崗位作業(yè)人員的安全技能教育培訓(xùn)，突出班組日常學(xué)習(xí)中人身安全教育，強(qiáng)化職工遵章守紀(jì)的自覺性和自控互控能力。通過對規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程、應(yīng)急處置流程及相關(guān)事故案例的學(xué)習(xí)，提升作業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，強(qiáng)化對規(guī)章制度的敬畏感。

4.供電系統(tǒng)各單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，開展事故案例警示教育，特別要針對今年以來全路供電系統(tǒng)發(fā)生的典型事故案例進(jìn)行學(xué)習(xí)討論和反思，更好地解決干部職工安全意識疲勞問題，提升全員安全責(zé)任意識和自我防護(hù)能力。

5.供電段要對此次事故的相關(guān)責(zé)任人及管理人員嚴(yán)肅追責(zé)，并將考核、處理結(jié)果報集團(tuán)公司。

附：現(xiàn)場調(diào)查情況

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附：現(xiàn)場調(diào)查情況

1.當(dāng)日作業(yè)情況

2020年8月26日，變電檢修車間按照“供電段變電所2020年8月下旬計劃”和“變電所《第一種工作票》（第08-01號）在變電所進(jìn)行“1#主變系統(tǒng)室外高壓場地T型線夾更換、避雷器試驗、及相關(guān)斷路器和隔離開關(guān)檢修試驗作業(yè)。9時30分，工作領(lǐng)導(dǎo)人組織召開預(yù)想會；9時45分，按照供電調(diào)度命令開始倒閘作業(yè)，命令編號：76327；10時05分供電調(diào)度下達(dá)作業(yè)命令，命令編號：76710；11時30分，安全措施采取完畢開始作業(yè)。13時32分，變電所助理值班員陶某向所長王某某申請對高壓室內(nèi)201A、201B斷路器小車進(jìn)行清掃，經(jīng)所長同意后，13時37分，助理值班員陶某、薛某某進(jìn)入高壓室，13時43分，作業(yè)人員薛某某在對201A斷路器進(jìn)行清掃作業(yè)時，使用的毛刷距離A相高壓母排支持絕緣過近，致使帶電的高壓母排對地空氣絕緣距離不足，產(chǎn)生的電弧對高壓隔間內(nèi)地線放電。14時08分，達(dá)旗縣人民醫(yī)院到達(dá)變電所，對薛某某進(jìn)行治療，初步診斷為電灼傷（見下圖）；15時50分，薛某某被送達(dá)醫(yī)院接受治療，旗人民醫(yī)院出具的診斷證明為電灼傷面積約28%。

2.作業(yè)組織情況。

第08-01號工作票由所內(nèi)值班員王某某、變電檢修車間董某某、供電技術(shù)科杜鑫龍、調(diào)度科趙宇翔、安全管理科焦豐進(jìn)行逐級審票。

工作領(lǐng)導(dǎo)人：董某某。

作業(yè)組員：共計13人。薛某某作業(yè)分工：助理值班員。

作業(yè)內(nèi)容：室外高壓場地1YH、3YH、1LH、2LH、3LH、1BL、2BL、3BL、2519GK、2511GK、25117GK、219GK、2121GK、2011GK、212DL、7LH、8LH、9LH、201DL、1#B、7BL、8BL及設(shè)備相關(guān)連接件和高壓室201ADL、201BDL檢修試驗，主控室1#B、1#進(jìn)線保護(hù)裝置檢修、傳動試驗；

3.視頻回放情況

2020年8月26日11時29分05秒，作業(yè)組員進(jìn)入高壓室；

11時29分25秒，變電值班員王某某監(jiān)護(hù)變電所所長王某某拉開201A斷路器，拉出一半；

11時29分36秒，電值班員王某某監(jiān)護(hù)變電所所長王某某拉開201B斷路器，拉出一半。薛某某穿絕緣靴、戴絕緣手套、安全帽，工作領(lǐng)導(dǎo)人董某某，變電值班員王某某，變電所所長王某某共同確認(rèn)安全措施后，作業(yè)組員全部退出高壓室；

13時38分10秒，薛某某穿絕緣鞋、戴安全帽、持10cm扁油刷進(jìn)入201A隔間，對201A斷路器左、右側(cè)往返兩次進(jìn)行清掃作業(yè)，13時41分57秒，來到右側(cè)；

13時43分28秒，201A隔間有弧光放電現(xiàn)象，同時，薛某某頭部向門外摔倒，13時43分42秒，所長王某某將薛某某從201A隔間拉出到高壓室過道，并使用滅火器將其衣服上的火撲滅。

通過分析監(jiān)控視頻數(shù)據(jù)，對當(dāng)日停電作業(yè)斷路器小車的拉出后的位置進(jìn)行模擬，當(dāng)日變電所所長王某某在接到值班員王某某將201A，202B斷路器的指令后，只是將手車向過道拉出130mm，大部分設(shè)備留在高壓電力隔間外。

5.現(xiàn)場勘查情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查牽引變電所201A斷路器高壓隔間內(nèi)斷路器本體無異狀，A相母排底部第一支持絕緣子整體灼燒變黑，斷路器小車底座北側(cè)靠墻部分槽鋼燒痕長度30cm，支持絕緣子根部和斷路器小車底座均由接地極引入地網(wǎng)。通過放電痕跡判斷：放電點(diǎn)在A相母排底部第一支持絕緣子頂部與斷路器小車底座北側(cè)靠墻部分槽鋼（如圖）。

作業(yè)人員薛某某穿著的絕緣鞋（生產(chǎn)廠家：天津雙安勞保橡膠有限公司，耐壓登記15KV，生產(chǎn)日期2020年5月7日，領(lǐng)取日期2020年6月2日）左右腳鞋幫均有燒傷痕跡，鞋底無異常。

薛某某現(xiàn)場使用的10cm扁油刷金屬部分及刷毛均被灼黑。（見下圖）