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氣瓶閥門未關(guān)緊泄露,羊雜館爆炸!北京通州區(qū)伊品羊雜館5.13 液化石油氣爆炸事故調(diào)查報(bào)告

2020年5月13日9時(shí)15分左右,北京市通州區(qū)于家務(wù)鄉(xiāng)于家務(wù)村五街22號(hào)(伊品羊雜館)內(nèi)發(fā)生液化石油氣爆炸,造成現(xiàn)場7名人員不同程度受傷(其中2人為重癥,5人輕傷)、周邊26戶門店建筑物、5臺(tái)轎車受損,直接經(jīng)濟(jì)損失48萬元。

事故發(fā)生后,市領(lǐng)導(dǎo)作出重要批示。北京市、通州區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場,區(qū)應(yīng)急、公安、消防、市場監(jiān)管、城管委和屬地政府成立現(xiàn)場指揮部,指揮事故現(xiàn)場救援處置工作。市應(yīng)急局成立現(xiàn)場專班,會(huì)同市紀(jì)委市監(jiān)委、市公安局組織召開現(xiàn)場調(diào)度會(huì),協(xié)調(diào)燃?xì)庥嘘P(guān)技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)現(xiàn)場取證和抽樣檢驗(yàn),邀請爆炸科學(xué)與技術(shù)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室專家協(xié)助參與原因調(diào)查,并就燃氣充裝、供應(yīng)情況開展延伸調(diào)查。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《北京市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》的規(guī)定,通州區(qū)政府依法依規(guī)成立了事故調(diào)查組,由通州區(qū)應(yīng)急管理局牽頭,會(huì)同區(qū)公安分局、區(qū)消防支隊(duì)、區(qū)城市管理委員會(huì)、區(qū)城市管理執(zhí)法局、區(qū)市場監(jiān)管局以及區(qū)總工會(huì)、區(qū)人力社保局等部門共同組成事故調(diào)查組,同時(shí)邀請區(qū)紀(jì)委區(qū)監(jiān)委參與事故調(diào)查,按照“四不放過”和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是的原則,查明了事故經(jīng)過、原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議,并提出了事故防范和隱患整改措施建議,現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故基本情況

(一)事發(fā)現(xiàn)場情況

事發(fā)現(xiàn)場位于通州區(qū)于家務(wù)鄉(xiāng)于家務(wù)村五街22號(hào),房主王某某,事發(fā)建筑坐南朝北,為磚混結(jié)構(gòu),建筑面積173。2003年,經(jīng)過相關(guān)審批后,其原宅基地上臨街翻建5間平房,2014年至2015年期間,又在磚混結(jié)構(gòu)房屋北側(cè)向臨街方向外接搭建彩鋼板房108,并自東向西分別出租開設(shè)伊品羊雜館、永順炸雞店和煙酒店。事發(fā)前,“伊品羊雜館”所在房屋(磚混結(jié)構(gòu))里側(cè)為就餐區(qū)、外側(cè)(彩鋼板結(jié)構(gòu),建筑面積41.12)為操作區(qū),兩個(gè)區(qū)域內(nèi)外連通。在操作區(qū)內(nèi)靠東墻自北向南分別設(shè)置1臺(tái)蒸煮爐、2個(gè)單眼燃?xì)庠罹吆?個(gè)50公斤液化石油氣鋼瓶,單眼灶具上方安裝有1個(gè)抽油煙機(jī),東側(cè)墻面距離地面約1.6米處裝有1個(gè)燃氣報(bào)警器;就餐區(qū)和操作區(qū)內(nèi)設(shè)有電燈、排風(fēng)扇、電冰箱、驅(qū)蚊燈等電氣設(shè)施。

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事發(fā)前

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事發(fā)后

(二)房屋出租及經(jīng)營情況

經(jīng)查,事發(fā)房屋房主王某某為5間翻建的臨街房屋辦理了個(gè)

體工商戶營業(yè)執(zhí)照(名稱:北京市永樂芳明商店,注冊時(shí)間2002

年1月11日,注冊號(hào)110112600188706,經(jīng)營者王某某)和食品經(jīng)營許可證(食品經(jīng)營許可證編號(hào):JY11112151125720,經(jīng)營項(xiàng)目包括熱食類食品制售,預(yù)包裝食品銷售,含冷藏冷凍食品;散裝食品銷售,含冷藏冷凍食品、含熟食)

2019年7月12日至2020年3月30日期間,房主王某某以個(gè)人名義分別與“伊品羊雜館”店主韓某某、“永順炸雞”店主馬某某、“煙酒店”店主程某某簽訂租賃合同,將房屋出租用于經(jīng)營。3家租戶利用王某某個(gè)體工商戶營業(yè)執(zhí)照和食品經(jīng)營許可證從事經(jīng)營,其中,韓某某將房屋裝修后作為伊品羊雜館進(jìn)行經(jīng)營。

(三)燃?xì)庠O(shè)施情況

伊品羊雜館”安裝的燃?xì)庠O(shè)施由店主韓某某本人自行購買安裝,由不具備燃?xì)饨?jīng)營資質(zhì)的個(gè)人王某某(28歲,河南省周口市人)為其送氣,所供液化石油氣從北京欣欣向榮益源燃?xì)怃N售有限公司充裝(北京欣欣向榮益源燃?xì)怃N售有限公司法定代表人為王振漢,企業(yè)類型為有限責(zé)任公司,成立于1998年05月28日,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為911101121023768188,注冊地址為北京市通州區(qū)永順鎮(zhèn)竹木廠迤北,經(jīng)營范圍包括零售液化石油氣儲(chǔ)存、灌裝、燃?xì)鈱S迷O(shè)備、燃?xì)饨?jīng)營等項(xiàng)目,具有燃?xì)饨?jīng)營和氣瓶充裝資質(zhì))。

事發(fā)時(shí),“伊品羊雜館”內(nèi)的2個(gè)各50公斤規(guī)格液化石油氣鋼瓶,由王某某于5月9日配送,直接放置于操作區(qū)南側(cè)靠墻處,其中,1個(gè)鋼瓶(河北百工)通過調(diào)壓器、橡膠軟管直接與一臺(tái)單眼灶具連接,另外1個(gè)鋼瓶(山東環(huán)日)通過調(diào)壓器、連接橡膠軟管后再通過三通閥分成兩條支管(使用卡箍固定),分別連接到蒸煮爐和另一臺(tái)單眼灶具上。

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二、事故經(jīng)過及搶險(xiǎn)救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2020年5月13日9時(shí)01分左右,店主韓某某打開了“伊品羊雜館”門店的卷簾門,隨后其與服務(wù)員馬某某、孫某某一同進(jìn)入店內(nèi),三人進(jìn)入店內(nèi)后聞到店內(nèi)有明顯刺鼻的液化石油氣味,經(jīng)查看,發(fā)現(xiàn)氣瓶與南側(cè)熬羊雜單眼灶具連接氣瓶(河北百工)的橡膠軟管有一個(gè)洞(黃豆大?。┞?,韓某某立即關(guān)閉該氣瓶,打開操作區(qū)上方排風(fēng)扇和電扇后,安排馬某某打掃衛(wèi)生、孫某某洗菜;9時(shí)06分左右,韓某某騎自行車離開去購買軟管,9時(shí)10分左右,韓某某騎車攜新買的軟管返回,對損壞的橡膠管進(jìn)行了更換;9時(shí)15分許,韓某某準(zhǔn)備熬羊雜,打開氣瓶閥門,并試圖點(diǎn)燃?xì)庠?,前兩次打火均未點(diǎn)燃?xì)庠睿谌未蚧饡r(shí)發(fā)現(xiàn)火迅速向下引燃,隨即發(fā)生爆炸。

爆炸共造成7名人員受傷,沖擊波將門店玻璃擊碎、將房屋屋頂沖擊坍塌并將外側(cè)門聯(lián)窗沖擊向北側(cè)變形,店內(nèi)電器物品均受到爆炸沖擊波影響受損,緊鄰事發(fā)地周邊3間商鋪屋頂被掀

開,部分墻體倒塌,周邊26個(gè)商戶門窗受損,附近停放5臺(tái)轎車不同程度受損。

(二)受傷人員基本情況

此起事故共造成7名現(xiàn)場人員受傷,分別是:1.韓某某,伊品羊雜館店主,男,39歲,內(nèi)蒙古人,90%燒傷,生命體征正常,6月8日,轉(zhuǎn)至解放軍969醫(yī)院普通病房,7月13日出院,等待下一步的植皮手術(shù)和康復(fù);

2.馬某某,伊品羊雜館員工,女,48歲,內(nèi)蒙古人,50%燒傷,輕癥,6月8日,轉(zhuǎn)至解放軍969醫(yī)院普通病房;7月6日出院。

3.孫某某,伊品羊雜館員工,女,54歲,山東人,頭部外傷、全身多處燒傷,6月2日出院;

4.李某某,男,61歲,北京人,耳外傷、頭外傷,5月15日出院;

5.王某某,女,58歲,北京人,李某某妻子,右腕部開放傷,輕癥,事發(fā)前與李某某同在伊品羊雜館門口的尼桑轎車內(nèi),5月15日出院;

6.張某,煙酒店店主程某某之妻,女,41歲,河北人,頭外傷,5月16日出院;7.程某,煙酒店店主程某某之子,男,12歲,河北人,鼻

外傷、頭外傷、雙腳外傷,5月16日出院。

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事故發(fā)生時(shí)相關(guān)位置示意圖

(三)事故應(yīng)急救援情況

9時(shí)22分,市消防總隊(duì)“119”指揮中心接到報(bào)警后,立即

調(diào)度通州區(qū)消防救援支隊(duì)馬駒橋消防救援站出動(dòng)3部消防車,16

名指戰(zhàn)員前往現(xiàn)場處置救援。救援人員于9時(shí)42分到達(dá)現(xiàn)場,將現(xiàn)場所有液化氣瓶閥門關(guān)閉后轉(zhuǎn)移至安全地點(diǎn)。經(jīng)反復(fù)搜救確認(rèn)并無被困人員。7名受傷人員分別送至朝陽醫(yī)院急救中心和通州區(qū)潞河醫(yī)院進(jìn)行救治。

(四)檢驗(yàn)鑒定情況

1.氣瓶檢驗(yàn)情況:經(jīng)向消防救援機(jī)構(gòu)了解,事故救援時(shí)“伊品羊雜館”2個(gè)50公斤液化石油氣鋼瓶,一瓶(山東環(huán)日)為關(guān)閉狀態(tài),一瓶(河北百工)為開啟狀態(tài),經(jīng)北京北燃液化石油氣有限公司對鋼瓶進(jìn)行外觀檢驗(yàn)、氣密試驗(yàn),確認(rèn)制造廠家分別為山東環(huán)日集團(tuán)有限公司、河北百工實(shí)業(yè)有限公司,鋼瓶瓶體未破損,鋼瓶檢驗(yàn)結(jié)果符合要求。(詳見《檢驗(yàn)報(bào)告》,報(bào)告編號(hào):2020051401)

2.氣質(zhì)檢驗(yàn)情況:經(jīng)北京市燃?xì)赓|(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)站對2個(gè)鋼瓶剩余氣體進(jìn)行抽樣檢驗(yàn),瓶內(nèi)液化石油氣質(zhì)量合格(詳見《檢驗(yàn)報(bào)告》NO:2020SG003-001~002)。同時(shí),通州區(qū)政府調(diào)查組第一時(shí)間抽取充裝單位存儲(chǔ)的燃?xì)膺M(jìn)行了鑒定,經(jīng)檢驗(yàn)北京欣欣向榮益源燃?xì)怃N售有限公司全部5個(gè)儲(chǔ)罐、隨機(jī)抽取3個(gè)50公斤

鋼瓶與1個(gè)15公斤鋼瓶的抽檢樣本氣質(zhì)均合格。(詳見《檢驗(yàn)報(bào)告》NO:2020CS152-159、165)

3.燃?xì)庠O(shè)施檢驗(yàn)情況:經(jīng)北京市燃?xì)赓|(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)站對燃?xì)?/span>管路氣密性、灶具燃燒器、調(diào)壓器檢驗(yàn),燃?xì)夤苈窔饷苄苑蠘?biāo)準(zhǔn),并初步排除了氣瓶接口處橡膠墊圈腐蝕導(dǎo)致燃?xì)庑孤┑目?/span>能。同時(shí),經(jīng)檢驗(yàn),燃?xì)庠罹呷紵骱驼{(diào)壓器均不符合國家標(biāo)準(zhǔn),與開啟狀態(tài)的河北百工鋼瓶相連的單眼灶具燃燒器火力調(diào)節(jié)閥門未經(jīng)破壞,事發(fā)時(shí)處于關(guān)閉不嚴(yán)狀態(tài)(事后查明,由韓某某打火造成),經(jīng)氣體壓力實(shí)驗(yàn),灶具存在漏氣情況。(詳見《檢驗(yàn)報(bào)告》2020CS218、219)

(五)直接經(jīng)濟(jì)損失

此次事故醫(yī)療費(fèi)用、車損費(fèi)用和店面設(shè)備設(shè)施損壞維修費(fèi)用共計(jì)48萬元。

三、事故原因

綜合周邊目擊者走訪詢問、查看爆炸痕跡、現(xiàn)場提取物證,結(jié)合檢驗(yàn)結(jié)果,通過現(xiàn)有證據(jù)排除和專家分析,判明了此起事故的原因:

(一)直接原因

某某在事發(fā)前一天晚上灶具燃燒器使用后,未關(guān)緊氣瓶(河北百工)閥門,造成液化石油氣從破損的橡膠軟管處長時(shí)間緩慢泄漏,沿地面在房間內(nèi)擴(kuò)散,并逐漸向上聚集,達(dá)到爆炸極限,韓某某打開氣灶開關(guān)產(chǎn)生的明火后引發(fā)爆炸。

(二)間接原因

1.店主韓某某未委托具有資質(zhì)單位安裝燃?xì)庠O(shè)施;將所使用的氣瓶組與燃?xì)馊紵骶卟贾迷谕环块g內(nèi);未經(jīng)燃?xì)庵R(shí)的專業(yè)培訓(xùn);燃?xì)庠罹呷紵骱驼{(diào)壓器均不符合國家標(biāo)準(zhǔn);對燃?xì)庠O(shè)施和設(shè)備維護(hù)、檢修、檢驗(yàn)不到位,未開展相應(yīng)事故應(yīng)急演練,發(fā)現(xiàn)液化石油氣泄漏后,未能正確進(jìn)行處置。

3.北京市永樂芳明商店經(jīng)營者房屋房東王某某,私自加蓋違章建筑,在與韓某某簽訂房屋出租合同時(shí),將營業(yè)執(zhí)照租借給韓某某使用,對韓某某的實(shí)際經(jīng)營活動(dòng)失管、失察,致使其在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下從事經(jīng)營活動(dòng)。

4.于家務(wù)鄉(xiāng)綜合行政執(zhí)法隊(duì)(原于家務(wù)鄉(xiāng)城市管理行政執(zhí)法隊(duì)),在具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)相關(guān)燃?xì)獍踩粘z查和專項(xiàng)執(zhí)法檢查過程中,未建立完整、全面的基礎(chǔ)工作臺(tái)賬,未制定執(zhí)法計(jì)劃,違反工作紀(jì)律,不正確履行職責(zé),未發(fā)現(xiàn)伊品羊雜館存在的安全隱患。

(三)燃?xì)夤?yīng)過程存在的問題

1.供氣人王某某,未取得燃?xì)饨?jīng)營許可,非法供應(yīng)燃?xì)狻?/p>

2.北京欣欣向榮益源燃?xì)怃N售有限公司違反《城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾?/span>條例》規(guī)定,向未取得燃?xì)饨?jīng)營許可證的個(gè)人提供用于經(jīng)營的燃氣,且擅自為非自有氣瓶充裝燃?xì)?。同時(shí),還發(fā)現(xiàn)該公司存在用戶服務(wù)檔案、充裝記錄缺失等問題。

(四)事故性質(zhì)

鑒于上述原因分析,根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,認(rèn)定該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任分析及處理建議

(一)王某某(北京市永樂芳明商店),私自加蓋違章建筑,在與韓某某簽訂房屋出租合同時(shí),允許韓某某使用其營業(yè)執(zhí)照,對韓某某的實(shí)際經(jīng)營活動(dòng)失管、失察,致使其在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下從事經(jīng)營活動(dòng),其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條和《北京市生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》第二十條第(一)項(xiàng)的規(guī)定,對事故負(fù)有直接管理責(zé)任,依據(jù)《個(gè)體工商戶條例》第二十二條的規(guī)定,建議由市場監(jiān)管部門給予其行政處罰,撤銷注冊登記或者吊銷營業(yè)執(zhí)照。

(二)供氣人王某某,未取得燃?xì)饨?jīng)營許可,非法供應(yīng)燃?xì)猓?/span>公安機(jī)關(guān)已立案開展調(diào)查處理。

(三)北京欣欣向榮益源燃?xì)怃N售有限公司違反《城鎮(zhèn)燃?xì)?/span>管理?xiàng)l例》規(guī)定,向未取得燃?xì)饨?jīng)營許可證的個(gè)人提供用于經(jīng)營的燃?xì)猓⒋嬖谏米詾榉亲杂袣馄砍溲b燃?xì)夂陀脩舴?wù)檔案、充裝記錄缺失等問題,城市管理和市場管理部門已停止該公司灌裝經(jīng)營,責(zé)令拆除管道和設(shè)備,并對儲(chǔ)罐進(jìn)行了灌水處理。

(四)于家務(wù)鄉(xiāng)綜合行政執(zhí)法隊(duì)(原于家務(wù)鄉(xiāng)城市管理行政執(zhí)法隊(duì)),在具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)相關(guān)燃?xì)獍踩粘z查和專項(xiàng)執(zhí)法檢查過程中,未建立完整、全面的基礎(chǔ)工作臺(tái)賬,未制定執(zhí)法計(jì)劃,違反工作紀(jì)律,不正確履行職責(zé),未發(fā)現(xiàn)伊品羊雜館存在的安全隱患。區(qū)紀(jì)委研究決定,給予于家務(wù)鄉(xiāng)綜合行政執(zhí)法隊(duì)隊(duì)員張某某黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分;給予于家務(wù)鄉(xiāng)綜合行政執(zhí)法隊(duì)隊(duì)長楊某某黨內(nèi)警告處分。

五、事故防范和整改措施建議

(一)嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任,將事故通報(bào)全區(qū),要求全區(qū)使用瓶裝液化石油氣的餐飲單位,持續(xù)開展燃?xì)獍踩珜m?xiàng)檢查治理,加強(qiáng)燃?xì)庠O(shè)備設(shè)施操作人員的崗前教育和操作技能培訓(xùn),購買、使用的灶具和配件必須符合安全規(guī)范,正確設(shè)置氣瓶儲(chǔ)存間、配備聯(lián)動(dòng)報(bào)警強(qiáng)制通風(fēng)系統(tǒng),定期開展燃?xì)庠O(shè)備設(shè)施檢查,及時(shí)治理排除安全隱患,杜絕各類安全事故發(fā)生。

(二)緊密結(jié)合全國安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng),要求相關(guān)行業(yè)部門持續(xù)開展事故隱患排查治理,科學(xué)準(zhǔn)確建立液化石油氣使用單位臺(tái)賬和安全隱患臺(tái)賬,嚴(yán)厲打擊非法充裝、銷售、運(yùn)輸、使用等違法違規(guī)行為,查清網(wǎng)絡(luò)、深挖幕后、鎖定窩點(diǎn),實(shí)施全

鏈條打擊。同時(shí),充分利用各類媒體,加大對居民用戶和餐飲等商業(yè)用戶用氣安全宣傳教育培訓(xùn)力度,增強(qiáng)廣大群眾燃?xì)獍踩?/span>范意識(shí)和應(yīng)急自救能力。

(三)行業(yè)管理部門要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),進(jìn)行一步落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求,要從“重審批輕監(jiān)管”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皩挏?zhǔn)入嚴(yán)監(jiān)管”,既加強(qiáng)事前審批,又嚴(yán)格事中、事后監(jiān)管,切實(shí)改進(jìn)工作作風(fēng),主動(dòng)擔(dān)當(dāng)作為,確保職責(zé)履行到位、防護(hù)措施到位,對于思想認(rèn)識(shí)不到位、監(jiān)督管理不到位、工作措施不落實(shí)等失職瀆職行為,將嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)。

(四)于家務(wù)鄉(xiāng)政府要牢固樹立安全發(fā)展理念,真正汲取事故教訓(xùn),定期分析本轄區(qū)安全生產(chǎn)工作的重點(diǎn)和難點(diǎn),深化重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)行業(yè)治理,主動(dòng)聯(lián)合有關(guān)部門,對不符合安全生產(chǎn)條件的場所、違法建設(shè)予以嚴(yán)厲打擊,落實(shí)監(jiān)管責(zé)任和措施,把安全穩(wěn)定工作做細(xì)、做深、做實(shí)。