一、事件經(jīng)過(guò)

11月3日下午16:29，#2機(jī)閉冷水箱水位由1110mm突降至900mm，DCS報(bào)警。隨即，運(yùn)行值班員加大補(bǔ)水，并派人現(xiàn)場(chǎng)排查原因。16:40，#2閉冷水箱液位恢復(fù)正常，17:00，除脫項(xiàng)目部趙某某回復(fù)：調(diào)試#1、#2機(jī)閉冷水至新增空壓機(jī)供回水手動(dòng)門(mén)引起。

經(jīng)事后調(diào)查，閉冷水至新增空壓機(jī)冷卻水接引工作完成后，除脫項(xiàng)目部趙某某為檢驗(yàn)管道焊口及法蘭、閥門(mén)、閥門(mén)墊片是否嚴(yán)密，直接將閉冷水至空壓機(jī)房新增空壓機(jī)系統(tǒng)閥門(mén)打開(kāi)，導(dǎo)致閉冷水涌入新增空壓機(jī)冷卻水系統(tǒng)內(nèi)、#2閉冷水箱液位驟降。

二、原因分析

閉冷水至新增空壓機(jī)冷卻水接引工作完成后，除脫項(xiàng)目部趙某某未與運(yùn)行人員溝通，擅自打開(kāi)#2閉冷水系統(tǒng)閥門(mén)，導(dǎo)致閉冷水涌入新增空壓機(jī)冷卻水系統(tǒng)內(nèi)、#2閉冷水箱液位驟降，是本次事件的主要原因。

三、暴露問(wèn)題

1、施工人員安全意識(shí)淡薄。根據(jù)電業(yè)安規(guī)有關(guān)規(guī)定：在熱力系統(tǒng)上進(jìn)行安裝工作，需要對(duì)系統(tǒng)釆取安全措施時(shí)，必須使用工作票。本次事件中，除脫項(xiàng)目部未辦理工作票即進(jìn)行管路接引工作，構(gòu)成嚴(yán)重違章。

2、運(yùn)行人員履職不到位。施工人員無(wú)票進(jìn)行閉冷水管路接引，除脫項(xiàng)目部運(yùn)行人員巡回檢查時(shí)視而不見(jiàn)，更未予以制止，任由施工人員作業(yè)，說(shuō)明運(yùn)行人員對(duì)自身崗位職責(zé)認(rèn)知不深。

3、調(diào)度規(guī)程落實(shí)不嚴(yán)肅。本次事件中，除脫項(xiàng)目部趙某某未與值長(zhǎng)或運(yùn)行值班員聯(lián)系，擅自打開(kāi)已關(guān)閉的閉冷水門(mén)。根據(jù)公司《生產(chǎn)調(diào)度規(guī)程》5.7.3“擅自改變主要系統(tǒng)運(yùn)行方式或設(shè)備狀態(tài)”的規(guī)定，構(gòu)成違反調(diào)度紀(jì)律。

四、防范措施

1、加強(qiáng)新增空壓機(jī)項(xiàng)目的現(xiàn)場(chǎng)管控，與現(xiàn)有運(yùn)行系統(tǒng)對(duì)接時(shí)，必須辦理工作票并執(zhí)行安全措施。

責(zé)任部門(mén)：設(shè)備管理部除脫項(xiàng)目部

完成時(shí)限：即日起至項(xiàng)目完工投產(chǎn)。

2、加強(qiáng)除脫項(xiàng)目部運(yùn)行人員安全和崗位職責(zé)教育，熟悉自身工作范圍與職責(zé)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止現(xiàn)場(chǎng)無(wú)票作業(yè)、違章作業(yè)。

責(zé)任部門(mén)：除脫項(xiàng)目部 完成時(shí)限：即日起至11月30日。

3、加強(qiáng)除脫項(xiàng)目部調(diào)規(guī)培訓(xùn)和考試，增強(qiáng)調(diào)度意識(shí)，杜絕擅動(dòng)運(yùn)行設(shè)備或系統(tǒng)事件的再次發(fā)生。

責(zé)任部門(mén)：發(fā)電運(yùn)行部 完成期限：2020年11月30日

五、責(zé)任考核

根據(jù)公司《反違章管理標(biāo)準(zhǔn)》附錄B“檢修人員擅自操作、檢修運(yùn)行或備用中的設(shè)備”，以及“無(wú)工作票工作，未辦理許可手續(xù)工作”的規(guī)定，本次事件構(gòu)成嚴(yán)重違章。

根據(jù)本次事件的經(jīng)過(guò)和原因分析，除脫運(yùn)維項(xiàng)目部趙某某，安全意識(shí)淡薄、無(wú)票作業(yè)，并擅自改變運(yùn)行系統(tǒng)，予以2000元考核并進(jìn)行誡勉談話。