2016年11月29日9時30分左右，濟南聯(lián)華恒基經(jīng)貿(mào)有限公司發(fā)生一起爆炸事故，事故造成車間建筑物及部分設(shè)備設(shè)施損壞，3#合成罐罐蓋及攪拌槳飛落在西側(cè)高鐵線路路基上，攪拌槳劃傷了行駛中高鐵的5節(jié)車廂，部分供電設(shè)備損壞，跳閘停電，造成京滬高鐵停運2小時30多分鐘，直接經(jīng)濟損失949.8萬元，無人員傷亡，但社會影響較大。

根據(jù)省、市領(lǐng)導(dǎo)相關(guān)要求，對該起事故進行提級調(diào)查處理。按照《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的規(guī)定，市政府批準成立了由市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會和槐蔭區(qū)政府等組成的“濟南聯(lián)華恒基經(jīng)貿(mào)有限公司‘11.29’爆炸事故調(diào)查組”(以下簡稱“調(diào)查組”)，邀請市檢察院派員參加。調(diào)查組成員先后多次深入事故現(xiàn)場，并聘請相關(guān)行業(yè)專家對爆炸現(xiàn)場進行勘察，調(diào)取查閱有關(guān)資料，對有關(guān)人員進行調(diào)查、詢問、取證；對有關(guān)設(shè)備設(shè)施、工藝流程和安全管理等方面進行全面分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任者和責(zé)任單位的處理意見和事故防范整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查處理情況報告如下：

一、基本情況

(一)事故單位基本情況

濟南聯(lián)華恒基經(jīng)貿(mào)有限公司(以下簡稱“該公司”)成立于2004年，注冊地在濟南市歷下區(qū)和平路50號，注冊資金50萬元，生產(chǎn)車間位于槐蔭區(qū)美里湖辦事處范莊南路14號。企業(yè)資質(zhì)為私營企業(yè)，法人代表王曉華，經(jīng)營范圍主要是混凝土外加劑的生產(chǎn)、銷售及相關(guān)技術(shù)服務(wù)；批發(fā)、零售：建筑材料，五金、交電。王曉華不直接從事生產(chǎn)管理活動，安排高成帥負責(zé)日常管理，另有焦守政、隗浩2人負責(zé)生產(chǎn)操作，王法占、倪鳳祥負責(zé)貨物搬運和送貨。該公司沒有設(shè)立任何管理科室，也沒有明確安全生產(chǎn)管理人員。

(二)建設(shè)項目環(huán)評基本情況

該公司將有資質(zhì)單位編制的《環(huán)境影響報告表》報市環(huán)保局后，市環(huán)保局依據(jù)《山東省實施﹤中華人民共和國環(huán)境影響評價法﹥辦法》第十三條之規(guī)定，委托槐蔭區(qū)環(huán)保局對該公司混凝土外加劑生產(chǎn)項目進行審批。根據(jù)該公司《環(huán)境影響報告表》的申請，槐蔭區(qū)環(huán)保局于2013年5月22日出具審批意見，該項目為配方生產(chǎn)，物理攪拌混合，設(shè)計原輔料主要是：萘系減水劑、聚羧酸減水劑、松香皂引氣劑、亞硫酸鈉、葡萄糖酸鈉等。根據(jù)該公司《建設(shè)項目竣工環(huán)境保護驗收申請》，槐蔭區(qū)環(huán)保局于2014年5月4日對該公司混凝土外加劑項目出具驗收意見，同意其竣工環(huán)保驗收。

(三)其他情況

1.根據(jù)省市安監(jiān)部門“安全生產(chǎn)網(wǎng)格化實名制”分級管理的要求，美里湖辦事處、范莊村委會落實安全生產(chǎn)屬地分級管理。2016年1月美里湖辦事處安委會與范莊村簽訂了《槐蔭區(qū)美里湖辦事處安全生產(chǎn)、消防安全管理目標責(zé)任書》，按照目標責(zé)任書的要求，范莊村對該公司履行安全生產(chǎn)屬地和分級監(jiān)管職責(zé)。

2.該公司按照工商部門規(guī)定每年度通過全國企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)報送上年度年度報告。歷下區(qū)市場監(jiān)督管理局解放路市場監(jiān)督管理所依據(jù)濟工商管發(fā)〔2013〕23號文件關(guān)于“抽查制”規(guī)定，近三年隨機抽查中沒有抽查到該企業(yè)?；笔a區(qū)市場監(jiān)督管理局美里湖市場監(jiān)督管理所依據(jù)濟工商管發(fā)〔2014〕26號文件及其他相關(guān)規(guī)定，對該公司進行了現(xiàn)場檢查。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故應(yīng)急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2016年11月29日早晨5時左右，該公司職工隗浩到車間上班，隗浩開啟循環(huán)冷水泵和攪拌電機后，按1#、2#、3#的順序向合成罐內(nèi)投放無水亞硫酸鈉，投料完成后，封閉合成罐，攪拌約30分鐘。各合成罐攪拌完成后，停止攪拌，通過計量罐加入丙酮，再封閉合成罐，攪拌約50分鐘。

上午8時10分左右，另一名操作工焦守政到達車間，開始向3#罐滴加甲醛，第一次滴加甲醛大約用時45分鐘完成。然后半開啟甲醛計量罐上方的排空閥進行第二次滴加，9時20分左右，在車間內(nèi)東墻邊整理生產(chǎn)記錄的隗浩、焦守政聽到3#罐排空管出現(xiàn)了異常聲音，就到3#罐附近查找原因。焦守政發(fā)現(xiàn)3#罐支撐在罐蓋上的攪拌器電機發(fā)生傾斜、支架出現(xiàn)斷裂，隨后趕到的隗浩聽到罐蓋西北角位置發(fā)出一聲清脆的斷裂聲。焦守政招呼隗浩快跑并率先離開，剛跑到車間東門口時身后就發(fā)生了爆炸，緊隨其后的隗浩也隨即跑出車間。爆炸造成車間3#合成罐罐蓋及攪拌槳飛落在西側(cè)高鐵線路上，攪拌槳劃傷了正在行駛高鐵的5節(jié)車廂，部分供電設(shè)備損壞，跳閘停電，造成京滬高鐵停運。

(二)應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，省安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)，濟南市政府主要和分管領(lǐng)導(dǎo)，市安監(jiān)局主要領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)人員，槐蔭區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)及槐蔭區(qū)相關(guān)職能部門領(lǐng)導(dǎo)、救援隊伍和專家第一時間趕赴事故現(xiàn)場展開救援。截止當日中午12時02分左右，京滬高鐵全線恢復(fù)通車。

三、事故人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

    該事故沒有造成人員傷亡；直接經(jīng)濟損失949.8萬元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

(一)事故發(fā)生的直接原因

    提前開啟合成罐冷卻水，導(dǎo)致滴加甲醛階段的反應(yīng)物料溫度較低、甲醛富余并積累；3#合成罐攪拌停止時，新滴加的甲醛僅在物料表層反應(yīng)，反應(yīng)熱量得不到及時擴散而致使反應(yīng)局部加速并引發(fā)罐內(nèi)富余甲醛參與的劇烈反應(yīng)，罐內(nèi)壓力驟升導(dǎo)致罐蓋變形，攪拌器電機發(fā)生傾斜、支架出現(xiàn)斷裂，進而造成罐蓋焊縫撕裂發(fā)生物理爆炸。罐蓋及其附帶的攪拌系統(tǒng)飛出至高鐵路基上部；飛濺出的含有丙酮、甲醛的罐內(nèi)物料，遇罐蓋與攪拌系統(tǒng)撞擊摩擦產(chǎn)生的火花等點火源而燃燒起火。

(二)事故發(fā)生的間接原因

1.該公司安全生產(chǎn)法治觀念淡薄，無視國家法律，不落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，存在嚴重的違法違規(guī)行為。

(1)違法違規(guī)建設(shè)、生產(chǎn)。該公司脂肪族類減水劑生產(chǎn)使用的丙酮、甲醛均為危險化學(xué)品，但公司法人代表王曉華在該工業(yè)建設(shè)項目相關(guān)申報、申請、建設(shè)、驗收過程中，刻意隱瞞使用丙酮、甲醛等危險化學(xué)品進行生產(chǎn)的事實。生產(chǎn)裝置未經(jīng)資質(zhì)單位設(shè)計、建設(shè)和安裝

(2)企業(yè)未按要求完善安全生產(chǎn)條件。未按照《危險化學(xué)品安全管理條例》第二十八條的要求，保證危險化學(xué)品的使用條件(包括工藝)符合法律、行政法規(guī)的規(guī)定和國家標準、行業(yè)標準的要求，并根據(jù)所使用的危險化學(xué)品的種類、危險特性以及使用量和使用方式，建立、健全使用危險化學(xué)品的安全管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，保證危險化學(xué)品的安全使用，安全生產(chǎn)條件較差。

(3)未按法規(guī)要求履行對從業(yè)人員的培訓(xùn)教育責(zé)任。未按照《安全生產(chǎn)法》第二十五條的規(guī)定，對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。

(4)安全管理混亂。車間生產(chǎn)現(xiàn)場管理混亂，設(shè)備維護保養(yǎng)不到位，用電線路亂拉亂扯，存在較大生產(chǎn)安全隱患。

2.相關(guān)單位和職能部門履行監(jiān)管職責(zé)不到位。

(1)范莊村對轄區(qū)內(nèi)的所屬企業(yè)日常檢查不深入，對違法違規(guī)生產(chǎn)行為沒有發(fā)現(xiàn)并及時上報。

(2)美里湖街道辦事處日常監(jiān)督檢查工作不深入、不扎實，對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)違法違規(guī)生產(chǎn)現(xiàn)象，沒有及時發(fā)現(xiàn)并予以制止。

(3)槐蔭區(qū)環(huán)境監(jiān)察大隊日常執(zhí)法檢查工作不深入、流于形式，在近三年三次執(zhí)法檢查過程中均出具了“該企業(yè)大門緊鎖，沒有生產(chǎn)跡象”的執(zhí)法文書。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，濟南聯(lián)華恒基經(jīng)貿(mào)有限公司“11.29”一般爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理意見

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)、《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》、《關(guān)于對黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進行誡勉談話和函詢的暫行辦法》等法律法規(guī)的規(guī)定，按照“四不放過”的原則，對事故有關(guān)人員和單位的責(zé)任認定及處理建議如下：

(一)王曉華，濟南聯(lián)華恒基經(jīng)貿(mào)有限公司法人代表。違法違規(guī)生產(chǎn)，沒有建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；沒有組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程；沒有制定實施本單位教育培訓(xùn)計劃；沒有督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反《安全生產(chǎn)法》第十八條之規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接、主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條之規(guī)定，建議移交司法機關(guān)依法處理。

(二)高成帥，濟南聯(lián)華恒基經(jīng)貿(mào)有限公司現(xiàn)場生產(chǎn)實際負責(zé)人。違法違規(guī)生產(chǎn)，沒有組織或參與擬定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；沒有組織或參與本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，沒有如實記錄安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)情況；沒有檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理建議。違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條之規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接、主要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條之規(guī)定，建議移交司法機關(guān)依法處理。

(三)鄭榮伍，美里湖街道辦事處范莊村黨支部書記。負責(zé)范莊村村級事務(wù)管理，工作失職，落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)、強化安全生產(chǎn)工作不力。對上述問題負有直接責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》的有關(guān)規(guī)定，建議給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

(四)杜平，槐蔭工業(yè)園區(qū)孵化器非公企業(yè)聯(lián)合黨支部書記、美里湖街道辦事處經(jīng)濟發(fā)展科科長。負責(zé)按時對各企業(yè)的安全生產(chǎn)工作進行檢查、監(jiān)督。沒有按照相關(guān)要求制定本部門安全生產(chǎn)管理的各種規(guī)章制度；未按規(guī)定認真履行監(jiān)督檢查企業(yè)安全生產(chǎn)工作的職責(zé)。對上述問題負有直接責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》的有關(guān)規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴重警告處分，根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

(五)王春雷，中共黨員，美里湖街道辦事處安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦公室工作人員(正科級)，負責(zé)貫徹落實上級安全生產(chǎn)工作部署，對安全生產(chǎn)工作進行綜合監(jiān)督管理，分析和預(yù)測安全生產(chǎn)形勢，建立安全生產(chǎn)工作協(xié)調(diào)機制，組織開展和配合做好安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查和重點行業(yè)領(lǐng)域?qū)ｍ椪喂ぷ?。落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)、強化安全生產(chǎn)工作不力。對上述問題負有直接責(zé)任，根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，建議給予其行政警告處分。

(六)張京祿，中共黨員，2013年9月至2015年2月任槐蔭區(qū)環(huán)境監(jiān)察大隊三中隊中隊長。2015年3月至今任槐蔭區(qū)環(huán)保局機動車污染防治科科長。在2014年度的執(zhí)法檢查過程中，未能進入該公司生產(chǎn)車間，沒有認真履行職責(zé)進行現(xiàn)場檢查。對上述問題負有直接責(zé)任，根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，建議給予其行政警告處分。

(七)孫湧，九三學(xué)社社員，2015年2月至今任槐蔭區(qū)環(huán)境監(jiān)察大隊三中隊中隊長。在2015、2016年度兩次的執(zhí)法檢查過程中，未能進入該公司生產(chǎn)車間，沒有認真履行職責(zé)進行現(xiàn)場檢查。對上述問題負有直接責(zé)任，根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，建議給予其行政警告處分。

(八)于梅，中共黨員，槐蔭區(qū)環(huán)境監(jiān)察大隊大隊長。對大隊內(nèi)管理不到位，對該大隊工作人員未認真開展日常監(jiān)管問題失察。對上述問題負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《關(guān)于對黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進行誡勉談話和函詢的暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定，建議給予其誡勉談話。

(九)宋傳濤，中共黨員，槐蔭工業(yè)園區(qū)綜合服務(wù)中心副主任，分管經(jīng)濟發(fā)展科。疏于管理，未按規(guī)定督促檢查下級部門履行職責(zé)，對經(jīng)濟發(fā)展科存在的未按規(guī)定建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度、未按規(guī)定按時監(jiān)督檢查企業(yè)安全生產(chǎn)工作的問題失察。對上述問題負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

(十)于好磊，槐蔭區(qū)美里湖街道辦事處黨工委副書記、街道辦事處主任。主持街道辦事處全面工作。不認真貫徹落實國家法律法規(guī)政策，對下級部門存在的未按規(guī)定建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度、未按規(guī)定按時監(jiān)督檢查企業(yè)安全生產(chǎn)工作的問題失察。對上述問題負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》的有關(guān)規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分。

(十一)依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定，建議由槐蔭區(qū)安監(jiān)局對濟南聯(lián)華恒基經(jīng)貿(mào)有限公司處以規(guī)定上限的經(jīng)濟處罰。

(十二)依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條之規(guī)定，建議歷下區(qū)政府責(zé)成有關(guān)職能部門依法吊銷濟南聯(lián)華恒基經(jīng)貿(mào)有限公司《營業(yè)執(zhí)照》。

六、事故防范和整改措施建議

(一)強化督導(dǎo)檢查，嚴格落實主體責(zé)任。要督促企業(yè)按照《安全生產(chǎn)法》、《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》等法律法規(guī)的要求，建立完善的“橫向到邊、縱向到底”安全生產(chǎn)責(zé)任體系，切實把安全生產(chǎn)責(zé)任落實到生產(chǎn)經(jīng)營的每個環(huán)節(jié)、每個崗位和每名員工，真正做到安全責(zé)任到位、安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、安全管理到位、應(yīng)急救援到位。企業(yè)主要負責(zé)人要對落實本單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任全面負責(zé)。

(二)加強組織領(lǐng)導(dǎo)，堅決“打非治違”。槐蔭區(qū)要切實加強對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，要按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”要求，切實加強對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位“違法違規(guī)”生產(chǎn)行為的打擊力度。督促經(jīng)信、安監(jiān)、環(huán)保、市場監(jiān)管、當?shù)卣炔块T和單位按照各自職能嚴格履行安全生產(chǎn)監(jiān)管工作職責(zé)，切實形成政府牽頭多個職能部門參與的“打非治違”執(zhí)法合力，嚴厲打擊違法違規(guī)行為，堅決取締違法違規(guī)企業(yè)，確保轄區(qū)生產(chǎn)安全形勢穩(wěn)定。

(三)堅持從嚴執(zhí)法，深入開展專項整治?；笔a區(qū)要按照《市政府辦公廳關(guān)于立即開展高速鐵路和高速公路沿線安全隱患專項整治行動的通知》要求，切實提高思想認識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確工作重點，強化執(zhí)法力度。要堅持從嚴執(zhí)法、從嚴治理，始終保持高壓態(tài)勢，全力推動專項整治行動。要加大問責(zé)力度，加強部門聯(lián)合執(zhí)法合力，嚴防死角和盲區(qū)的出現(xiàn)，將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)，堅決杜絕類似事故的發(fā)生。

(四)落實有關(guān)要求，完善監(jiān)管保障。槐蔭區(qū)要按照《安全生產(chǎn)法》、《山東省人民政府辦公廳關(guān)于加強鄉(xiāng)村安全生產(chǎn)、建設(shè)工程質(zhì)量安全、環(huán)境保護、道路交通安全監(jiān)管工作的通知》要求，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，創(chuàng)新思路，積極協(xié)調(diào)解決有關(guān)矛盾和問題，抓緊落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)相關(guān)機構(gòu)、職責(zé)和人員編制，確保安全生產(chǎn)工作在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處有機構(gòu)承擔、有專人負責(zé)。要健全基層安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法經(jīng)費保障機制，配齊安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法裝備，改善安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法工作條件，為經(jīng)濟社會健康穩(wěn)定發(fā)展提供安全可靠的保障。

(五)明確職責(zé)分工，落實監(jiān)管責(zé)任。濟南槐蔭工業(yè)園區(qū)管委會、美里湖辦事處要深刻吸取事故教訓(xùn)，“舉一反三”，進一步強化對安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。要充分發(fā)揮“園辦合署”辦公的工作合力，避免職責(zé)不清、工作銜接不到位情況的發(fā)生，要明確職責(zé)、明確分工，進一步理順內(nèi)部安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系，避免職能交叉重疊，推諉扯皮現(xiàn)象的發(fā)生，切實將安全生產(chǎn)的監(jiān)管職責(zé)落實到位。

濟南聯(lián)華恒基經(jīng)貿(mào)有限公司“11.29”一般爆炸事故調(diào)查組

2016年12月22日