凌云縣金晟新材料有限公司“12·23” 灼燙事故調查報告
2019年12月23日22時48分許,廣西凌云縣金晟新材料有限公司(原凌云縣永和冶煉有限公司)發(fā)生一起礦熱爐爆料噴火灼燙事故,造成2人重傷。
一、事故概述
(一)事故發(fā)生時間:2019年12月23日22時48分許。
(二)事故發(fā)生單位:廣西凌云縣金晟新材料有限公司。
(三)事故發(fā)生地點:凌云縣伶站鄉(xiāng)伶興村(原永和冶煉廠內)
(四)事故類別:灼燙事故。
(五)傷亡人數:重傷2人。
(六)直接經濟損失:160萬元。
二、基本情況
(一)事故單位基本情況
廣西凌云縣金晟新材料有限公司成立于2018年8月10日,統(tǒng)一社會信用代碼:91451027MA5NBQQR4F,住址為廣西凌云縣伶站瑤族鄉(xiāng)伶興村永和冶煉廠內(租賃),法定代表人:孔明知,注冊資本:伍仟萬圓整,經營范圍:主要生產硅錳合金產品等,系凌云縣規(guī)模以上工業(yè)企業(yè),正常運行時可安排60至70個就業(yè)崗位。
(二)受傷人員基本情況
1.張遠雄,男,漢族,53歲,身份證號:4526xxx。廣西凌云縣邏樓鎮(zhèn)歌頂村下巴哈屯47號人,在該事故中重傷?,F在已出院在家療養(yǎng);
2.覃正行,男,壯族,46歲,身份證號:452xxx。廣西河池市金城江區(qū)撥貢鎮(zhèn)坡降村敢降屯一組7號人,在該事故中重傷?,F在廣西醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院燒傷皮膚科做植皮治療。
三、事故發(fā)生經過及救援、善后情況
(一)事故發(fā)生經過
2019年12月23日22時30分許,廣西凌云縣金晟新材料有限公司冶煉車間電熱爐2樓工作平臺上,覃正行(傷者)、張遠雄(傷者)、楊慶(班長)、黃愛芝(配電員)等4名員工正在上班,爐面工楊慶位于電熱爐左側爐門的爐面工作,張遠雄負責電熱爐中門的爐面工作,覃正行負責右側門的爐面工作,黃愛芝在離電熱爐左側門斜面4米的配電室內(開半門)負責配電工作。在左、中、右的三名工人都完成各自的工作操作后,楊慶離開工作臺面到配電室邊的走道巡查,張遠雄到離爐中門正方6米遠背向爐門半靠臺柱脫掉安全帽休息,覃正行退到離爐門7米的平臺欄桿邊面向爐門蹲伏休息。22時48分許,爐內發(fā)生大面積塌料,引發(fā)大爐內大量高溫料物及渣鐵噴出造成覃正行、張遠雄兩名當班工人被灼傷,同時,產生的沖擊波把張遠雄沖落到垂直6米高的爐前地面的沙堆上后頭部撞擊硬物造成重傷。
(二)事故救援及善后處理情況
事故發(fā)生后,趕到現場的人員立即撥打120急救電話并匯報公司領導,公司領導接到事故匯報后迅速組織相關管理人員到現場開展救援工作,并報告縣應急局、工信局、縣消防大隊、伶站鄉(xiāng)人民政府。約23時30分,120救護車到達現場,醫(yī)務人員對張遠雄、覃正行2名受傷員工檢查并進行簡單搶救處置后立即送往百色市人民醫(yī)院進行救治。當天晚上23時40分,縣人民政府成立了由縣政府辦牽頭、縣應急局、工信局、衛(wèi)健局、伶站鄉(xiāng)人民政府分管領導、廣西凌云縣金晟新材料有限公司領導組成的應急救援小組到達百色市人民醫(yī)院,做好家屬安撫、落實善后保障工作。次日,廣西凌云縣金晟新材料有限公司領導親自護送灼傷嚴重的覃正行轉院至廣西醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院進行救治。
事故發(fā)生后,廣西凌云縣金晟新材料有限公司領導組織相關人員召開緊急會議,部署事故應急處理工作,成立了事故緊急應對、善后、保障及安撫處置等工作小組,保護事故現場、開展初步調查,做好家屬安撫、落實善后保障工作,并穩(wěn)定員工思想,避免情緒波動。目前,經醫(yī)治,傷員張遠雄恢復較好,已出院回家繼續(xù)療養(yǎng),覃正行已渡過危險期,已完成第8次埴皮手術,效果良好,目前在進一步治療中。
四、事故原因及性質
(一)直接原因
楊慶、覃正行、張遠雄三名員工,安全生產意識淡薄,2019年12月23日晚,在電熱爐冶煉進入冶煉后期、爐內鐵水溶液面升高料層承重能力減弱時,沒有遵循“勤加薄蓋”的原則,違章操作,局部投料過多、料面控制過高,導致局部料層不足以承受過重原料而下沉,生料進入爐內與鐵水反應引發(fā)塌料,同時引起大量生料進入爐內高溫區(qū),在爐內發(fā)生劇烈反應,形成更大面積塌料引發(fā)大量高溫物料及渣鐵噴出,造成當班人員覃正行、張遠雄被灼傷的事故。
(二)間接原因
廣西凌云縣金晟新材料有限公司安全管理不到位。對員工安全生產的教育培訓不到位,致使楊慶、覃正行、張遠雄等工人沒能真正掌握爐面工崗位的操作規(guī)程,不能熟悉爐面操作注意事項,電熱爐冶煉后期投料沒有遵循“勤加薄蓋”的原則,還以“能蓋住火苗為準量”進行投料;公司安全生產管理人員現場管理缺失,尤其是電熱爐進入冶煉后期,沒能定期到作業(yè)現場進行指導和管理。
(三)事故性質
經調查,該事故為一起員工違規(guī)作業(yè)、公司安全管理不到位、安全教育不到位、安全規(guī)章制度落實不到位、現場管理不嚴導致的一般生產安全責任事故。
五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議
(一)廣西凌云縣金晟新材料有限公司作為生產經營單位,履行安全生產主體責任、貫徹落實國家安全生產法律法規(guī)不到位,對本單位的安全生產工作監(jiān)督不力,沒有及時發(fā)現和消除生產安全事故隱患,教育培訓不到位,員工安全意識淡薄,該公司對此次事故的發(fā)生負有責任。建議由凌云縣應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》對廣西凌云縣金晟新材料有限公司進行行政處罰。
(二)楊慶、覃正行、張遠雄三名員工安全生產意識淡薄,生產作業(yè)過程中,在電熱爐冶煉進入冶煉后期、爐內鐵水溶液面升高料層承重能力減弱時違章操作,局部投料過多、料面控制過高,導致局部料層不足以承受過重原料而下沉釀成事故,對此次事故的發(fā)生負有責任,建議廣西凌云縣金晟新材料有限公司根據內部管理制度對相關責任人進行處理,并將處理結果報凌云縣應急管理局備案。
六、事故防范和整改措施
(一)事故單位要認真吸取該起事故教訓,定期對員工開展事故教育,舉一反三,避免同類事故再次發(fā)生。
(二)各有關高危企業(yè)主要負責人要認真履行安全生產第一責任人職責,對本企業(yè)安全生產工作做好前期布置,組織生產前要先開展風險評估,交代安全注意事項,嚴禁“三違”。
(三)各有關高危企業(yè)要加強高風險作業(yè)的安全管理,開展風險分析,研判并制定各項安全風險防范措施,同時落實到各個存在安全風險的崗位上,要嚴格執(zhí)行公司《危險作業(yè)安全管理制度》和安全操作規(guī)程,加強員工的安全教育培訓工作,通過安全行為觀察、現場實操培訓等,提高員工安全技能及風險預判能力。
(四)各行業(yè)管理部門在政府的統(tǒng)一領導下,各負其責,密切協(xié)作,形成“橫向到邊、縱向到底、條塊結合、齊抓共管”的安全生產監(jiān)管責任體系,從根本上消除安全監(jiān)管責任盲區(qū),切實提升政府安全監(jiān)管工作效能和水平。