2021年5月1日13點40分左右，梅州昌盛實驗學(xué)校在建工地二區(qū)3號樓發(fā)生一起工人從塔吊墜落死亡事故。

近日，梅州市人民政府公布了這起事故的調(diào)查報告，經(jīng)調(diào)查認定，該起事故是一起非生產(chǎn)安全責(zé)任事故，相關(guān)單位履職到位，均未受處罰。

事故原因分析

1、身體原因?qū)е聣嬄涫鹿拾l(fā)生

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查及文某的丈夫蔣某喜提供的《關(guān)于文某生前身體狀況的情況說明》《疾病診斷證明》（2018年8月11日、2020年10月16日）和《詢問筆錄》顯示，文某生前患有不適宜從事相應(yīng)特種作業(yè)的疾病，隱瞞了相關(guān)病史。聘請有關(guān)專家進行現(xiàn)場勘查，從人遇到突發(fā)應(yīng)急情況的本能反應(yīng)情況分析，如突然失足，第一本能反應(yīng)應(yīng)是快速伸出四肢去攀抓周邊的著附物品進行自救，這樣一來就會在下墜的起始階段會與塔吊產(chǎn)生橫向碰撞，產(chǎn)生水平方向的推力，向外偏離；或者四肢伸展開來后受塔身構(gòu)件的豎向反作用力，身體受到承托而止跌。但實際上文某是直接從一個內(nèi)徑只有約70cm直徑的爬梯內(nèi)筒從五樓天面層以上垂直摔下至塔吊基礎(chǔ)處（高度約30米），而未遇阻擋發(fā)生橫向偏離或豎向承托，據(jù)此，文某是在墜落前已經(jīng)知覺模糊或者昏厥而未能作出本能的避險自救反應(yīng)。

2、情緒原因?qū)е聣嬄涫鹿拾l(fā)生

事故發(fā)生后，調(diào)查組再進一步深入了解，文某的家庭經(jīng)濟情況較為困難，家中有一老人（家婆）需要贍養(yǎng)，下有三個未成年小孩（一個讀初中，兩個讀小學(xué)）需要撫養(yǎng)，丈夫患有風(fēng)濕性心臟病，自2008年1月做過手術(shù)后就無法從事繁重的體力勞動，家庭經(jīng)濟重擔(dān)就壓在文某身上。文某除了做塔吊司機外，平時從工地下班以后也做其他兼職補貼家用，事發(fā)前幾天文某還去做了兼職。上述情況從側(cè)面反映了文某帶著不穩(wěn)定的情緒攀爬塔吊的可能性較大，間接導(dǎo)致事故的發(fā)生。

文某生前身體情況

文某于2018年8月11日到廣東省梅州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)二科就診，醫(yī)生診斷她有兩項病征：一是心臟瓣膜病，二是心律失常：室性早搏。

建議：長期服藥治療（據(jù)查醫(yī)學(xué)資料：心臟瓣膜病臨床最普遍的癥狀是：胸痛、心跳加快、心律紊亂；呼吸困難、氣急、虛弱乏力、難以維持日?；顒?；頭昏眼花、意識模糊，嚴重者可發(fā)生暈厥；腳踝和胸部、腹部出現(xiàn)水腫。）。

文某于2020年8月份騎摩托車意外摔傷造成頭部受傷流血，面部腫脹，之后到附近的門診做了簡單的包扎處理。

過了一段時間，文某面部表情有些僵硬，張口受限，經(jīng)常性頭痛、頭暈，并感覺手腳無力。

文某于2020年10月16日到梅州市中醫(yī)醫(yī)院就診，做了系列檢查，醫(yī)生建議動手術(shù)進行治療，并作了術(shù)前檢查。文某回家和丈夫蔣某喜商量后，考慮到家中經(jīng)濟條件等原因，就沒有進行手術(shù)。

后來，文某向丈夫蔣某喜反映她會感到面部僵硬不舒服，也會有頸椎酸痛不適的感覺，偶爾會感覺頭痛、頭暈等，但沒有去醫(yī)院治療。

以上情況說明文某生前患有不適宜從事相應(yīng)特種作業(yè)的疾病，且未告知施工單位。同時，文某在2020年10月23日入職時填寫的身體健康狀況為“良好”，隱瞞了自身的相關(guān)病史。

事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查取證、專家分析和對相關(guān)人員詢問，通過綜合分析研判，事故調(diào)查組認定該起事故是一起非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

下面來看看各單位在安全工作中是如何履職的，供大家學(xué)習(xí)參考：

01

施工單位履職情況

公司及其從業(yè)人員的資質(zhì)、資格均符合法定條件要求，相關(guān)安全生產(chǎn)許可證、人員安全生產(chǎn)考核證均在有效期內(nèi)，特種作業(yè)人員均持證上崗；企業(yè)、項目部人員管理架構(gòu)健全，各人員崗位職責(zé)明確；企業(yè)已設(shè)立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備專職安全生產(chǎn)管理人員，相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程健全；工程項目部已編制應(yīng)急救援預(yù)案并多次組織開展應(yīng)急演練；企業(yè)按要求落實主體責(zé)任，相關(guān)人員按要求履行職責(zé)；在安全教育培訓(xùn)方面，企業(yè)能落實對新入職員工開展三級安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，項目部對危大工程作業(yè)能對相關(guān)人員、工人進行安全技術(shù)交底。

02

監(jiān)理單位履職情況

監(jiān)理單位能按照有關(guān)規(guī)定及合同約定條款配備項目總監(jiān)理工程師和監(jiān)理人員；已編制相關(guān)工程監(jiān)理規(guī)劃、工程監(jiān)理實施細則和監(jiān)理工作管理制度；總監(jiān)理工程師有定期主持召開項目工程例會，對危大工程的實施過程有進行安全旁站，相關(guān)人員按規(guī)定落實監(jiān)理職責(zé)。

03

建設(shè)單位履職情況

公司依法將工程發(fā)包給具備相應(yīng)資質(zhì)的施工單位；將安全措施費列入工程項目預(yù)算并按時支付給施工單位；同時落實了安全生產(chǎn)方面協(xié)調(diào)參建各方的職責(zé)。

04

接受安全教育培訓(xùn)情況

文某持有由廣東省建筑安全協(xié)會頒發(fā)的《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》（證號：粵A0420*****103T），操作類別：塔式起重機起重司機，使用期自2020年1月30日至2022年1月29日；春節(jié)復(fù)產(chǎn)復(fù)工前，文某于2021年2月27日接受公司（第一級）安全教育，于2021年3月2日接受項目部（第二級）安全教育，于2021年3月5日接受班組（第三級）安全教育、班組春節(jié)后安全技術(shù)交底、塔式起重機操作安全技術(shù)交底、塔式起重機安全操作規(guī)程教育和崗位職責(zé)教育，并以90分通過建筑施工現(xiàn)場安全教育考核；事發(fā)當(dāng)天，文某按要求穿好防滑鞋、佩戴安全帽、系好帽帶進入施工現(xiàn)場進行作業(yè)。

上述事故中各參建單位已履行了安全管理職責(zé)，均未受到處罰！這種情況并不是個例！

7月5日，深圳市坪山區(qū)人民政府公布了《坪山區(qū)龍?zhí)锝值滥喜技覉@樁基礎(chǔ)、主體工程“5·23”亡人事件調(diào)查報告》。6月15日，廣州市荔灣區(qū)人民政府發(fā)布了《荔灣區(qū)沖口街“326”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告》。4月27日，深圳市龍崗區(qū)應(yīng)急管理局公布了《深圳市正大建業(yè)建筑工程有限公司“2·8”機械傷害死亡事故調(diào)查報告》。

在上述3起事故中，各單位在安全工作中履職到位，均未受處罰。

附鏈接：

深圳一工人施工過程中因身體原因突發(fā)死亡，各參建單位履職到位，未受處罰！事故調(diào)查報告公布工人隱瞞病史參與施工跌落死亡！各參建單位履職到位，未受處罰！事故調(diào)查報告公布深圳：這份調(diào)查報告可以當(dāng)教科書，各參建單位履職到位，均未受到處罰！

廣東金華城建設(shè)集團有限公司“51”高處墜落事故調(diào)查報告

一、事故基本情況

2021年5月1日13點40分左右，廣東金華城建設(shè)集團有限公司承建的梅州昌盛實驗學(xué)校在建工地二區(qū)3號樓發(fā)生一起工人從塔吊墜落死亡的事故。

事故發(fā)生后，廣東金華城建設(shè)集團有限公司在梅州昌盛實驗學(xué)校在建項目的安全主管和相關(guān)人員及時做好事故現(xiàn)場救援和保護工作，由在事故現(xiàn)場的安全主管撥打120急救電話和110報警電話，并上報屬地扶大高管會，扶大高管會及時向區(qū)委、區(qū)政府匯報。接報后，區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，指示有關(guān)部門人員，做好善后處理工作，同時，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，區(qū)政府成立了廣東金華城建設(shè)集團有限公司“51”高處墜落事故調(diào)查組，成員由區(qū)紀委、區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、區(qū)教育局、區(qū)市場監(jiān)督管理局、扶大高管會等單位人員組成。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過對事故現(xiàn)場的勘查，詢問事故相關(guān)人員，了解事故發(fā)生的有關(guān)情況。通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，事故調(diào)查組查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

(一)事故概況

1.事故發(fā)生時間：2021年5月1日13時40分左右；

2.事故發(fā)生地點：梅州昌盛實驗學(xué)校在建建筑工地二區(qū)3號樓2#塔吊；

3.事故類別：高處墜落；

4.事故傷亡情況：事故造成1人死亡；死者姓名：文*；性別：女；年齡：36歲；職務(wù)：塔式起重機起重司機；戶籍地址：廣東省豐順縣砂田鎮(zhèn)薦坪村江南；持有合法有效的《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》（塔式起重機起重司機）證號：粵A042018000103T，有效期至2022年1月29日。

5.經(jīng)濟損失：約90.2萬元。

（二）工程項目概況及施工情況

1.工程名稱：梅州昌盛實驗學(xué)校建設(shè)項目；

2.工程地址：梅州市梅縣區(qū)扶大高管會鐵爐橋村；

3.工程進場日期：2020年4月1日；

4.計劃竣工日期：2021年7月31日；

5.工程總建筑面積約：12.9萬平方米；

6.工程總造價約：2.3億元；

（三）事故相關(guān)單位情況

1.建設(shè)單位基本情況：梅州昌盛教育集團有限公司，法定代表人：鄒*承，類型:有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），企業(yè)地址：梅州市梅縣區(qū)新縣城府前大道梅州昌盛豪生大酒店A3-012房，注冊資本：18000萬元，成立日期：2019年9月2日，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍：教育產(chǎn)業(yè)投資；教育咨詢服務(wù)；教育軟件技術(shù)咨詢；文化活動和會展服務(wù)；設(shè)計、制作、代理、發(fā)布廣告；房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營。

2.建設(shè)施工總承包單位基本情況：廣東金華城建設(shè)集團有限公司，法定代表人：陳*，類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，企業(yè)地址：茂名市電白區(qū)水東鎮(zhèn)海濱新區(qū)28號，注冊資本：16492.3萬元，成立日期：2010年1月26日，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍：房屋建筑、地基與基礎(chǔ)、土石方、公共市政設(shè)施、公路橋梁、園林工程、裝飾工程、機械水電安裝、挖打樁工程、房地產(chǎn)開發(fā)、物業(yè)管理、防雷工程、水利、機電工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、幕墻制作與安裝、消防工程、通信設(shè)備工程。《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包壹級，發(fā)證機關(guān)：中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部，有效期至2023年11月15日?！栋踩a(chǎn)許可證》：（粵）JZ安許證字[2019]160838延，發(fā)證機關(guān)：廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳，有效期至：2022年6月24日。

3.監(jiān)理單位基本情況：廣州高新工程顧問有限公司，法定代表人：楊*欣，類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，企業(yè)地址：廣州市天河區(qū)華觀路1933號503-504房(僅限辦公)，注冊資本：5600萬元，成立日期：1995年9月29日，營業(yè)期限：1995年9月29日至長期，經(jīng)營范圍：工程監(jiān)理服務(wù);工程建設(shè)項目招標代理服務(wù)等專業(yè)技術(shù)服務(wù)業(yè)?！督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》資質(zhì)類別及等級：房屋建筑工程監(jiān)理甲級、電力工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級，發(fā)證機關(guān)：中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部，有效期至2024年9月17日。《安全生產(chǎn)許可證》：（粵）JZ安許證字[2019]010873延，發(fā)證機關(guān)：廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳，有效期至：2022年7月2日。

4.塔吊安裝單位基本情況：梅州常安機械有限公司，法定代表人：李*勇，類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，企業(yè)地址：梅州市梅縣區(qū)大新城人民南路富達名城6棟4號，注冊資本：680萬元，成立日期：2009年8月11日，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍：建筑工程機械設(shè)備制造、銷售、安裝、租賃、維修；汽車式起重機吊裝、租賃；銷售：塔式起重機、施工升降機、建筑工程設(shè)備與配件等。《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》資質(zhì)等級：施工勞務(wù)不分等級，起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包二級；安全生產(chǎn)許可證：（粵）JZ安許證字[2019]080069延，發(fā)證機關(guān)：廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳，有效期至2022年1月11日。

（四）涉事塔吊基本情況

型號規(guī)格：QTZ100（QTZ6012），制造單位：廣西建工集團建筑機械制造有限責(zé)任公司，制造編號：GM18-09-30，出廠日期：2018年11月16日，產(chǎn)權(quán)單位：梅州常安機械有限公司，安裝單位：梅州常安機械有限公司，檢驗評定單位：廣東清實檢驗技術(shù)有限公司，使用單位：廣東金華城建設(shè)集團有限公司，安裝位置：3號樓，設(shè)備自編號：2#，最近一次檢測日期：2021年4月30日，檢測結(jié)果：合格。

據(jù)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局給出的情況說明：梅州昌盛實驗學(xué)校在建工地3號樓2#塔吊，2021年4月30日經(jīng)有資質(zhì)的第三方檢測單位檢測并出具合格檢驗評定報告[清實-2021QT（梅州）04030]，同時該塔吊于2021年4月30日進行了合格驗收。根據(jù)《建筑起重機械安全監(jiān)督管理規(guī)定》（中華人民共和國建設(shè)部令第166號）“第十六條 建筑起重機械安裝完畢后，使用單位應(yīng)當(dāng)組織出租、安裝、監(jiān)理等有關(guān)單位進行驗收，或委托具有相應(yīng)資質(zhì)的檢驗檢測機構(gòu)進行驗收。建筑起重機械經(jīng)驗收合格后方可投入使用，未經(jīng)驗收或者驗收不合格的不得使用?！逼渌跏褂梅辖ㄖ鹬貦C械管理規(guī)定要求，現(xiàn)場塔身通道安全防護符合規(guī)范要求。梅州市梅縣區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全檢測站簽發(fā)的《建筑起重機械使用登記牌（塔式起重機）》有效期至2021年10月7日。

據(jù)廣東金泰達安全科技有限公司出具的《廣東金華城建設(shè)集團有限公司梅州昌盛實驗學(xué)校建設(shè)項目3號樓建筑工地塔式起重機安全分析報告》中顯示：3號樓2#塔吊安裝前編制了設(shè)計方案、專項施工方案，并經(jīng)過審核、審批；安裝單位具有起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包資質(zhì)和安全生產(chǎn)許可證；安裝設(shè)備制定有專項施工方案，并經(jīng)過審核、審批；安裝作業(yè)人員及司機、指揮人員持證上崗；安裝完畢應(yīng)履行驗收程序，驗收表格應(yīng)由責(zé)任人簽字確認。根據(jù)項目施工單位、塔式起重機產(chǎn)權(quán)（或出租）單位、安裝單位、使用單位、和監(jiān)理單位組成的人員，進行塔式起重機安裝驗收，出具的“塔式起重機安裝驗收表”：塔式起重機運行條件“現(xiàn)場和資料”符合要求。分析結(jié)論：梅州昌盛實驗學(xué)校3#樓2#塔吊根據(jù)塔式起重機各項安全分析，該塔式起重機安全狀況滿足安全生產(chǎn)使用要求，塔式起重機作業(yè)條件可以滿足安全生產(chǎn)的要求。根據(jù)塔式起重機各項安全分析及上述“塔式起重機運行條件”和“塔式起重機安全裝置和安全防護”狀況，且事故發(fā)生時，該塔式起重機沒有進入工作運行狀態(tài)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2021年5月1日13時20分左右，按照廣東金華城建設(shè)集團有限公司相關(guān)管理制度，該公司安全管理員張*在梅州昌盛實驗學(xué)校建筑工地項目部安全講臺對下午當(dāng)班的塔吊司機（三號樓2#塔吊司機文*在內(nèi)）和塔吊司索員進行班前教育，同時確認所有塔吊司機、司索員都穿戴好安全帽、反光衣、防滑鞋等防護用品。班前教育會后，約13時30分左右，在場的全部塔吊司機、司索員按工作排班制度經(jīng)實名制通道準備進入各自工作崗位。塔吊司機文*根據(jù)當(dāng)日工作排班安排，準備到梅州昌盛實驗學(xué)校在建建筑工地二區(qū)3號樓2#塔吊駕駛室內(nèi)作業(yè)。當(dāng)時，文*先是乘坐由3號樓人貨梯司機趙*蘭操作的人貨梯到5樓，然后沿樓梯走到5樓天面層，從5樓天面層安全通道進入塔吊塔身內(nèi)攀爬塔吊直梯，再從塔吊直梯向上攀爬前往距離天面層約22米高的塔吊駕駛室（塔吊駕駛室離地面高度約48米），在沿塔吊內(nèi)攀爬直梯過程中，文*不慎墜落到塔吊基礎(chǔ)處（塔吊基礎(chǔ)處是在地面以下約一個塔吊標準節(jié)的高度，每個塔吊標準節(jié)大約2.8米）。

事發(fā)時，按廣東金華城建設(shè)集團有限公司排班制度職責(zé)分工的三號樓2#塔吊司索員吳*總在崗位上等待三號樓2#塔吊司機文*到達駕駛室后通過對講機與其確認到崗就緒的信號。吳*總看見文*從5樓天面層通過安全通道后，進入塔身沿著直梯向駕駛室方向攀爬，文*往上攀爬約10米左右突然往下墜落。意識到出事的吳*總大聲呼救其他工友，同時馬上往三號樓2#塔吊基礎(chǔ)處趕去，查看具體情況。吳*總當(dāng)時離事故地點約50米左右，是第一個趕到事發(fā)現(xiàn)場的，看到文*頭朝下，腳朝上（腳上還穿著防滑鞋）墜落到塔吊基礎(chǔ)處。吳*總馬上打電話給公司安全主管陳*，正在1號樓進行安全巡查的陳*趕到事發(fā)地點后，發(fā)現(xiàn)有人躺在塔吊基礎(chǔ)的位置，頭部有外傷，處于昏迷狀態(tài)。經(jīng)確認傷者是塔吊司機文*后，陳*馬上打電話向王*強匯報，然后撥打120急救電話并按醫(yī)生在電話中的指示組織兩名工人將傷者文*扶至平躺，隨后120救護車趕到現(xiàn)場，經(jīng)120急救醫(yī)生到現(xiàn)場對文*進行搶救后宣布搶救無效死亡。

事發(fā)時，按當(dāng)日工作排班安排的4#塔吊司機劉*連在距離2#塔吊水平距離約90米的駕駛室工作準備就緒后，正在等待4#塔吊司索員江*梅的工作指令，無意間望向三號樓2#塔吊，看到三號樓2#塔吊有人正從五樓天面層安全通道進入塔身向駕駛室攀爬，在攀爬過程中突然墜落?？吹竭@一情況，劉*連馬上打電話給安全管理員張*，告訴他三號樓2#塔吊有人從塔身內(nèi)墜落，讓張*趕緊過去查看具體情況。張*趕到事發(fā)現(xiàn)場后，看到公司的安全主管陳*已經(jīng)達到現(xiàn)場，正在組織相關(guān)人員對墜落人員進行施救，張*也馬上參與施救工作。

事發(fā)時，正在3號樓5樓進行施工作業(yè)的廣東金華城建設(shè)集團有限公司二次木工陳*聽到有安全帽撞擊硬物的聲音后立即尋聲回頭看，看見有人從塔吊內(nèi)往下墜落，待他跑過塔吊旁往下方查看，他看到了一個藍色安全帽掉落在4樓塔吊旁邊的樓層平面上，由于下方光線太暗看不清具體情況，陳*馬上打電話給廣東金華城建設(shè)集團有限公司生產(chǎn)部經(jīng)理王*強，告訴王*強有人從高處墜落的情況，讓王*強前去查看。

三、應(yīng)急救援情況

市公安局梅縣分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、扶大高管會、扶大派出所等單位接到事故報告和區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)的指示后，立即趕到事故現(xiàn)場進行調(diào)查了解。2021年5月3日，廣東金華城建設(shè)集團有限公司梅州分公司與事故死者家屬簽訂了《協(xié)議書》，并將賠償金支付到位，善后工作已經(jīng)處理完畢。

四、綜合調(diào)查情況

（一）工程合同簽訂情況：經(jīng)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局調(diào)查，梅州昌盛實驗學(xué)校建設(shè)項目工程發(fā)包方梅州昌盛教育集團有限公司與建設(shè)項目工程施工總承包方廣東金華城建設(shè)集團有限公司于2020年3月27日簽訂《梅州昌盛實驗學(xué)校建設(shè)工程施工合同》；梅州昌盛教育集團有限公司與廣州高新工程顧問有限公司于2020年3月31日簽訂建筑工程監(jiān)理合同；施工總承包單位廣東金華城建設(shè)集團有限公司與專業(yè)分包單位梅州常安機械有限公司于2020年9月21日簽訂塔吊安裝服務(wù)專業(yè)分包合同。工程參建各單位的施工承發(fā)包合同、監(jiān)理合同、專業(yè)分包合同均合法有效，未發(fā)現(xiàn)違規(guī)發(fā)包、分包、承包情況。

（二）施工單位履職情況：經(jīng)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局調(diào)查，廣東金華城建設(shè)集團有限公司及其從業(yè)人員的資質(zhì)、資格均符合法定條件要求，相關(guān)安全生產(chǎn)許可證、人員安全生產(chǎn)考核證均在有效期內(nèi)，特種作業(yè)人員均持證上崗。企業(yè)、項目部人員管理架構(gòu)健全，各人員崗位職責(zé)明確；企業(yè)已設(shè)立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備專職安全生產(chǎn)管理人員，相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程健全；工程項目部已編制應(yīng)急救援預(yù)案并多次組織開展應(yīng)急演練；企業(yè)按要求落實主體責(zé)任，相關(guān)人員按要求履行職責(zé)。在安全教育培訓(xùn)方面，企業(yè)能落實對新入職員工開展三級安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，項目部對危大工程作業(yè)能對相關(guān)人員、工人進行安全技術(shù)交底。

（三）監(jiān)理單位履職情況：經(jīng)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局調(diào)查，廣州高新工程顧問有限公司與梅州昌盛教育集團有限公司于2020年3月31日簽訂梅州昌盛實驗學(xué)校建設(shè)項目委托監(jiān)理合同，監(jiān)理單位能按照有關(guān)規(guī)定及合同約定條款配備項目總監(jiān)理工程師和監(jiān)理人員，已編制相關(guān)工程監(jiān)理規(guī)劃、工程監(jiān)理實施細則和監(jiān)理工作管理制度，總監(jiān)理工程師有定期主持召開項目工程例會，對危大工程的實施過程有進行安全旁站，廣州高新工程顧問有限公司提供的《項目周安全文明檢查記錄》和《周安全檢查整改回復(fù)單》（施工單位項目部報監(jiān)理）對日常施工過程及春節(jié)后復(fù)工有進行監(jiān)理巡查和檢查。相關(guān)人員按規(guī)定落實監(jiān)理職責(zé)。

（四）建設(shè)單位履職情況：經(jīng)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局調(diào)查，梅州昌盛教育集團有限公司依法將工程發(fā)包給具備相應(yīng)資質(zhì)的施工單位廣東金華城建設(shè)集團有限公司，將安全措施費列入工程項目預(yù)算并按時支付給施工單位，同時落實了安全生產(chǎn)方面協(xié)調(diào)參建各方的職責(zé)。

（五）塔吊司機文*接受安全教育培訓(xùn)情況：經(jīng)調(diào)查組調(diào)查，文*持有由廣東省建筑安全協(xié)會頒發(fā)的《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》（證號：粵A042018000103T），操作類別：塔式起重機起重司機，使用期自2020年1月30日至2022年1月29日。廣東金華城建設(shè)集團有限公司于2020年10月23日招聘文*擔(dān)任塔吊司機。文*在上崗前，于2020年10月19日接受廣東金華城建設(shè)集團有限公司（第一級）安全教育，于2020年10月22日接受項目部（第二級）安全教育，于2020年10月25日接受班組（第三級）安全教育、塔式起重機操作安全技術(shù)交底、塔式起重機安全操作規(guī)程教育和崗位職責(zé)教育，并以78分通過建筑施工現(xiàn)場入場安全教育考核。春節(jié)復(fù)產(chǎn)復(fù)工前，于2021年2月27日接受廣東金華城建設(shè)集團有限公司（第一級）安全教育，于2021年3月2日接受項目部（第二級）安全教育，于2021年3月5日接受班組（第三級）安全教育、班組春節(jié)后安全技術(shù)交底、塔式起重機操作安全技術(shù)交底、塔式起重機安全操作規(guī)程教育和崗位職責(zé)教育，并以90分通過建筑施工現(xiàn)場安全教育考核。事發(fā)當(dāng)天，文*按要求穿好防滑鞋、佩戴安全帽、系好帽帶進入施工現(xiàn)場進行作業(yè)。

（六）塔吊司機文*生前身體狀況：根據(jù)文*的丈夫蔣*喜提供的《關(guān)于文*生前身體狀況的情況說明》、《疾病診斷證明》和《詢問筆錄》顯示，文*于2018年8月11日到廣東省梅州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)二科就診，醫(yī)生診斷她有兩項病征：一是心臟瓣膜病，二是心律失常：室性早搏。建議：長期服藥治療（據(jù)查醫(yī)學(xué)資料：心臟瓣膜病臨床最普遍的癥狀是：胸痛、心跳加快、心律紊亂；呼吸困難、氣急、虛弱乏力、難以維持日?；顒樱活^昏眼花、意識模糊，嚴重者可發(fā)生暈厥；腳踝和胸部、腹部出現(xiàn)水腫。）。文*于2020年8月份騎摩托車意外摔傷造成頭部受傷流血，面部腫脹，之后到附近的門診做了簡單的包扎處理。過了一段時間，文*面部表情有些僵硬，張口受限，經(jīng)常性頭痛、頭暈，并感覺手腳無力。文*于2020年10月16日到梅州市中醫(yī)醫(yī)院就診，做了系列檢查，醫(yī)生建議動手術(shù)進行治療，并作了術(shù)前檢查。文*回家和丈夫蔣*喜商量后，考慮到家中經(jīng)濟條件等原因，就沒有進行手術(shù)。后來，文*向丈夫蔣*喜反映她會感到面部僵硬不舒服，也會有頸椎酸痛不適的感覺，偶爾會感覺頭痛、頭暈等，但沒有去醫(yī)院治療。

以上情況說明文*生前患有不適宜從事相應(yīng)特種作業(yè)的疾病，且未告知廣東金華城建設(shè)集團有限公司。同時，文*在2020年10月23日入職廣東金華城建設(shè)集團有限公司時填寫的身體健康狀況為“良好”，隱瞞了自身的相關(guān)病史。

五、關(guān)于塔吊司機文*是否違反操作規(guī)程的認定

經(jīng)調(diào)查，廣東金華城建設(shè)集團有限公司塔吊司機文*在事發(fā)時已經(jīng)按規(guī)定佩戴好安全帽等勞動防護用品。對于攀爬塔吊是否要求佩戴安全帶，經(jīng)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向調(diào)查組提供的相關(guān)材料顯示：《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》、《起重機械安全規(guī)程》（GB/T6067-2010）、《建筑機械使用安全技術(shù)規(guī)程》（JGJ33-2012）、《施工現(xiàn)場機械設(shè)備檢查技術(shù)規(guī)范》（JGJ160-2016）、《起重機械定期檢驗規(guī)則》（TSG Q7015-2016）、《建筑起重機械安全監(jiān)督管理規(guī)定》（中華人民共和國建設(shè)部令第166號）、《塔式起重機安全規(guī)程》(GB 5144-2006）等條例、規(guī)范、規(guī)定，均無明確塔吊司機在向駕駛室攀爬過程中需佩戴安全帶或其他防墜保護措施。因此，文*在攀爬塔吊時未佩戴安全帶并不違反操作規(guī)程。

六、事故原因分析

（一）身體原因?qū)е聣嬄涫鹿拾l(fā)生。經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查及文*的丈夫蔣*喜提供的《關(guān)于文*生前身體狀況的情況說明》《疾病診斷證明》（2018年8月11日、2020年10月16日）和《詢問筆錄》顯示，文*生前患有不適宜從事相應(yīng)特種作業(yè)的疾病，隱瞞了相關(guān)病史。據(jù)廣東金華城建設(shè)集團有限公司在梅州昌盛實驗學(xué)校建筑工地的安全管理員張*、三號樓2#塔吊司索員吳*總、4#塔吊司機劉*連、二次木工陳*《詢問筆錄》顯示可證，廣東金華城建設(shè)集團有限公司塔吊司機文*上崗前已按要求佩戴安全帽等防護裝備。文*從5樓天面層安全通道進入塔吊塔身內(nèi)攀爬塔吊直梯，再從塔吊直梯向上攀爬前往距離天面層約22米高的塔吊駕駛室（塔吊駕駛室離地面高度約48米），在攀爬過程中不慎踩空失足跌落或可能有突發(fā)性身體不適導(dǎo)致失足墜落，最后身體墜落到塔吊基礎(chǔ)處。聘請廣東金泰達安全科技有限公司專家進行現(xiàn)場勘查，從人遇到突發(fā)應(yīng)急情況的本能反應(yīng)情況分析，如突然失足，第一本能反應(yīng)應(yīng)是快速伸出四肢去攀抓周邊的著附物品進行自救，這樣一來就會在下墜的起始階段會與塔吊產(chǎn)生橫向碰撞，產(chǎn)生水平方向的推力，向外偏離；或者四肢伸展開來后受塔身構(gòu)件的豎向反作用力，身體受到承托而止跌。但實際上文*是直接從一個內(nèi)徑只有約70cm直徑的爬梯內(nèi)筒從五樓天面層以上垂直摔下至塔吊基礎(chǔ)處（高度約30米），而未遇阻擋發(fā)生橫向偏離或豎向承托，據(jù)此，文*是在墜落前已經(jīng)知覺模糊或者昏厥而未能作出本能的避險自救反應(yīng)。

（二）情緒原因?qū)е聣嬄涫鹿拾l(fā)生。事故發(fā)生后，調(diào)查組再進一步深入了解，根據(jù)文*的丈夫蔣*喜提供的《關(guān)于文*生前身體狀況的情況說明》和《詢問筆錄》顯示，文*的家庭經(jīng)濟情況較為困難，家中有一老人（家婆）需要贍養(yǎng)，下有三個未成年小孩（一個讀初中，兩個讀小學(xué)）需要撫養(yǎng)，丈夫患有風(fēng)濕性心臟病，自2008年1月做過手術(shù)后就無法從事繁重的體力勞動，家庭經(jīng)濟重擔(dān)就壓在文*身上，文*除了做塔吊司機外，平時從工地下班以后也做其他兼職補貼家用，事發(fā)前幾天文*還去做了兼職。上述情況從側(cè)面反映了文*帶著不穩(wěn)定的情緒攀爬塔吊的可能性較大，間接導(dǎo)致事故的發(fā)生。

綜合分析研判，事故調(diào)查組認為造成此次事故的原因有兩個：一是塔吊司機文*在攀爬塔吊內(nèi)直爬梯前往塔吊駕駛室的過程中，由于個人身體原因?qū)е乱馔鈮嬄?；二是?上崗時情緒及精神狀態(tài)不穩(wěn)定等個人原因，間接導(dǎo)致其意外墜落。

七、事故性質(zhì)認定

經(jīng)調(diào)查取證、專家分析和對相關(guān)人員詢問，通過綜合分析研判，事故調(diào)查組認定該起事故是一起非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

八、建議

（一）廣東金華城建設(shè)集團有限公司，要吸取事故教訓(xùn)，強化對從業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)，及時掌握員工的身心健康及情緒動態(tài)，杜絕施工人員在情緒失?；蛏眢w不適的情況下上崗作業(yè)，確保施工安全。

（二）全區(qū)建筑施工企業(yè)，一是要深刻吸取事故教訓(xùn)，立刻開展全員安全警示教育活動，使每一個從業(yè)人員均受到此次墜落事故的警示教育，全面提高工人安全生產(chǎn)意識。二是要進一步落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度，建立跟蹤督促整改制度，加強對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，加強對施工現(xiàn)場的安全檢查、隱患排查，切實整改生產(chǎn)安全事故隱患，確保各項安全措施落實到位。

（三）各鎮(zhèn)（高管會、辦事處），按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”及“屬地管理原則”的要求，要落實村（居）委安委會“雙主任”制度，督促各村（居）委落實安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理的相關(guān)工作，認真開展轄區(qū)內(nèi)各類生產(chǎn)安全隱患排查整治工作，特別是對重點區(qū)域、重點行業(yè)一定要加強督查。

（四）區(qū)負有安全生產(chǎn)職責(zé)的行業(yè)主管部門，要舉一反三，加強本行業(yè)領(lǐng)域建設(shè)項目的安全監(jiān)管，全面加強安全檢查和隱患排查治理力度，嚴厲打擊各類非法違法行為；督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強化安全施工措施，及時排查整改安全生產(chǎn)隱患，確保各項建設(shè)項目安全有序進行，嚴防各類安全事故的發(fā)生。督促企業(yè)切實落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，深刻吸取事故教訓(xùn)，確保全區(qū)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。