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山西某熱電公司“11·12”人身死亡事故通報(bào)

20211112日,山西某熱電有限責(zé)任公司在1號機(jī)組停機(jī),現(xiàn)場投盤車操作時(shí),發(fā)生一起物體打擊事故,造成1人死亡。目前,事故具體原因正在調(diào)查中,現(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下:

 

一、事故經(jīng)過

 

2021111221時(shí)05分,1號機(jī)組按調(diào)度令停備,進(jìn)行滑參數(shù)停機(jī),23時(shí)05分,1號汽輪機(jī)手動(dòng)打閘。23時(shí)30分,副值班員師某(盤車操作人,男,27歲)、副值長談某(監(jiān)護(hù)人,男,36歲)進(jìn)入汽機(jī)房準(zhǔn)備投運(yùn)盤車操作。23時(shí)55分,1號汽輪機(jī)轉(zhuǎn)速22r/min,機(jī)組長韓某對講機(jī)、電話聯(lián)系副值長談某做好投運(yùn)盤車的準(zhǔn)備。23時(shí)57分,1號機(jī)汽輪機(jī)轉(zhuǎn)速到零,在師某手搖盤車電機(jī)和汽輪機(jī)大軸齒輪嚙合操作過程中,談某就地啟動(dòng)了盤車電機(jī)(盤車電機(jī)保護(hù)罩閉鎖失效),搖把及閉鎖保護(hù)支座飛出,搖把打在師某面部,致其受傷倒地?,F(xiàn)場人員隨即電話聯(lián)系急救,120救護(hù)車于111300時(shí)20分到達(dá)現(xiàn)場,將師某送市人民醫(yī)院搶救,于131時(shí)搶救無效死亡。

經(jīng)初步分析,造成本次事故的直接原因?yàn)椋罕O(jiān)護(hù)人、操作人職責(zé)混淆,監(jiān)護(hù)人違反“兩票”操作制度,直接操作;盤車帽行程開關(guān)故障,失去閉鎖功能。間接原因?yàn)椋翰僮魅说谝淮芜M(jìn)行投盤車操作,技能水平不高;操作票使用大票,操作步驟不明確、不具體;運(yùn)行規(guī)程操作性不強(qiáng)、不具體。

 

二、暴露問題

 

本次事故暴露出山西公司主體責(zé)任不落實(shí),傳達(dá)落實(shí)集團(tuán)公司要求不到位,麻痹僥幸,不負(fù)責(zé)任;現(xiàn)場工作流程不清、職責(zé)不明,嚴(yán)重違反“兩票”制度,反違章工作流于形式;隱患排查不深不細(xì),未實(shí)現(xiàn)設(shè)備本質(zhì)安全;安全教育培訓(xùn)不到位,現(xiàn)場操作人員安全意識和風(fēng)險(xiǎn)辨識能力嚴(yán)重不足。

 

三、工作要求

 

該起事故發(fā)生在集團(tuán)公司第二次安委會和警示教育大會剛剛召開之后,以及安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治期間,充分暴露出部分企業(yè)政治站位不高,落實(shí)兩次會議精神不到位,專項(xiàng)整治工作沒有走深走實(shí)、見行見效,官僚主義、形式主義嚴(yán)重。系統(tǒng)各單位要深刻吸取事故教訓(xùn),認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)極其嚴(yán)峻復(fù)雜的形勢,切實(shí)行動(dòng)起來,抓好問題起底排查、全面整改工作,堅(jiān)決杜絕事故發(fā)生。

(一)深刻吸取事故教訓(xùn)。各企業(yè)要將事故情況立即傳達(dá)到班組、一線,每個(gè)崗位、每個(gè)職工,認(rèn)真組織學(xué)習(xí)。要對本企業(yè)盤車裝置以及操作、運(yùn)維等情況進(jìn)行全面排查,編制細(xì)化并嚴(yán)格執(zhí)行投入盤車操作票,明確具體操作流程,嚴(yán)禁無票操作。手動(dòng)盤電機(jī)過程中,必須確保電源裝置處于斷電狀態(tài)。

(二)舉一反三排查整改。各級人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)集團(tuán)公司防止人身傷亡事故重點(diǎn)要求,嚴(yán)格落實(shí)“安規(guī)”“兩票”“反違章”等制度,完善細(xì)化運(yùn)行操作規(guī)程。要嚴(yán)肅操作票操作步驟管理,規(guī)范作業(yè)行為,作業(yè)監(jiān)護(hù)人要認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé),嚴(yán)禁參與具體操作。要強(qiáng)化閉鎖、聯(lián)鎖保護(hù)裝置的隱患排查和定期試驗(yàn),確保安全可靠。

(三)強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場管控。要強(qiáng)化作業(yè)組織管理,充分考慮人員工作經(jīng)歷、技能水平,合理搭配作業(yè)成員。要高度重視新上崗人員技能培訓(xùn),提高現(xiàn)場作業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)辨識能力,制定并嚴(yán)格落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控措施。要加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)督,嚴(yán)格落實(shí)技改、檢修消缺、機(jī)組啟停等重大操作領(lǐng)導(dǎo)干部和各級管理人員到位監(jiān)護(hù)制度。

(四)深入開展專項(xiàng)整治。要認(rèn)真貫徹落實(shí)集團(tuán)公司第二次安委會和警示教育大會精神,圍繞“五個(gè)突出整治”重點(diǎn)要求,痛下決心,動(dòng)真碰硬,深化專項(xiàng)整治,轉(zhuǎn)變工作作風(fēng),快速補(bǔ)齊短板,不斷提升本質(zhì)安全水平。