事故經(jīng)過：7月25日9時30分左右，某煉油廠鉑重整裝置檢修收尾，正在進(jìn)行預(yù)加氫反應(yīng)器201/1裝填催化劑的準(zhǔn)備工作。因工作需要，9時30分，陳某(操作工)根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)臨時安排，到反應(yīng)器內(nèi)檢查(裝置界區(qū)氮氣線未加盲板，反應(yīng)器頂部備有長管防毒面具)。陳某叫了另外一名操作工進(jìn)行監(jiān)護(hù)。陳某等了5分鐘，另外一名操作工還沒有來，陳某覺得沒有必要佩戴防毒面具，就進(jìn)入了反應(yīng)器進(jìn)行檢查。隨后因氮氣窒息死亡。

氮氣占空氣成分的78%，沒有毒性。空氣中正常的氧氣濃度約為21%。在石油化工裝置中，經(jīng)常使用氮氣通入工藝設(shè)備中，主要目的是降低工藝設(shè)備內(nèi)部的氧氣濃度。在這種情況下，由于沒有足夠的氧氣支持人的呼吸，工藝設(shè)備內(nèi)部的這種缺氧環(huán)境是非常危險的，如表1所示。另外，在未密封的設(shè)備開口附近的設(shè)備處也可能出現(xiàn)缺氧危險環(huán)境。

和管工人員的作業(yè)許可不一樣的是，鍋爐工人員的安全作業(yè)許可文件上沒有提醒他們反應(yīng)器R1正在處于氮氣吹掃狀態(tài)。而且，該作業(yè)許可文件沒有把作業(yè)任務(wù)限制于“僅建立作業(yè)現(xiàn)場”，雖然瓦萊羅公司作業(yè)許可簽發(fā)人員表示，他和Matrix公司鍋爐工領(lǐng)隊討論了作業(yè)內(nèi)容限制范圍，并口頭達(dá)成了共識。

沒有特定的限制條件，這份作業(yè)許可文件允許鍋爐工人員執(zhí)行所有的安排任務(wù)，包括起吊并將5噸重的管線組件放置在人孔上，再安裝螺母和墊片。

隨著午餐時間鄰近，鍋爐工領(lǐng)隊被告知之前被催化劑處理人員占用的起重機(jī)可以使用了。由于瓦萊羅公司管理層希望在夜班結(jié)束前完成管線安裝作業(yè)，并密封反應(yīng)器，所以鍋爐工領(lǐng)隊和合同制管理員決定利用午餐時間使用起重機(jī)完成管線安裝作業(yè)。

但是，在開始管線安裝作業(yè)前，鍋爐工領(lǐng)隊需要從反應(yīng)器R1內(nèi)部取出遺落的一卷管線膠帶。目擊者告訴CSB調(diào)查員，第一名遇難者使用自制的長線彎鉤多次嘗試取出膠帶，他剛開始站在人孔旁邊，然后進(jìn)一步靠近，跪在人孔旁邊的平臺上再次嘗試，都沒有成功勾住膠帶并從反應(yīng)器中取出。

CSB調(diào)查組認(rèn)為，根據(jù)收集到的物理證據(jù)，包括驗尸報告、反應(yīng)器頂部人孔尺寸以及人孔周圍較高的螺柱，第一名遇難者不太可能是從站立位置、人孔旁邊或者跪在人孔旁邊時掉入反應(yīng)器中的，如圖7所示。但是，如果他跨過螺柱，坐下，然后把腿伸入反應(yīng)器中的話，他是可以穿越人孔進(jìn)入反應(yīng)器中的。

根據(jù)培訓(xùn)記錄和作業(yè)人員訪談，可以確認(rèn)這兩名遇難者應(yīng)該知道氮氣存在的窒息風(fēng)險。第一名遇難者已有接近10年的煉油廠工作經(jīng)驗，第二名遇難者則有25年的工作經(jīng)驗，而且還曾為許多同事進(jìn)行過關(guān)于危險意識方面的培訓(xùn)。

另外，瓦萊羅公司員工和Matrix公司員工都接受過關(guān)于危險意識和受限空間方面的培訓(xùn)，特別提到了受限空間氮氣窒息的風(fēng)險。但是，接受CSB調(diào)查組訪談的瓦萊羅公司員工和Matrix公司員工表示，他們參加的培訓(xùn)沒有提到受限空間外部靠近人孔的位置也可能出現(xiàn)缺氧環(huán)境。

很多行業(yè)安全出版物中都提到了關(guān)于受限空間氮氣窒息的風(fēng)險，但是，CSB調(diào)查組發(fā)現(xiàn)，不管是行業(yè)安全指導(dǎo)規(guī)范，還是瓦萊羅公司指導(dǎo)手冊、現(xiàn)場安全操作程序和相關(guān)的培訓(xùn)材料，都沒有提到關(guān)于氮氣吹掃過程中在受限空間外部因氮氣聚集形成的窒息風(fēng)險。

瓦萊羅公司煉油廠針對使用氮氣的作業(yè)，制定了安全作業(yè)操作規(guī)程，但是事故發(fā)生當(dāng)晚，作業(yè)人員沒有完全按照氮氣安全作業(yè)操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)。氮氣安全作業(yè)操作規(guī)程中要求，在氮氣吹掃開始之前，作業(yè)人員要在相關(guān)設(shè)備所有的通道處設(shè)置路障，并張貼警示標(biāo)識（如圖9所示），還要在受控區(qū)域進(jìn)入記錄表中列出所有在路障范圍內(nèi)作業(yè)的人員。事故發(fā)生當(dāng)晚，反應(yīng)器R1正在進(jìn)行氮氣吹掃，通入的氮氣直接排到工作平臺區(qū)域，但是，反應(yīng)器R1頂部的人孔處沒有按照操作規(guī)程的要求設(shè)置路障和人員進(jìn)入控制記錄表。

ASSE和API發(fā)布了一些關(guān)于惰性氣體安全作業(yè)方面的指導(dǎo)規(guī)范，也有很多關(guān)于受限空間進(jìn)入安全作業(yè)方面的出版資料。但是，CSB調(diào)查組經(jīng)過總結(jié)分析，認(rèn)為這些指導(dǎo)規(guī)范和文件資料沒有完整地分析關(guān)于惰性氣體吹掃方面的潛在風(fēng)險，主要包括以下三點：

在受限空間外部靠近開口處的位置也可能存在危險環(huán)境（缺氧環(huán)境）；

急性缺氧會在沒有任何征兆的情況下對人員造成致命傷害；

在缺少保護(hù)措施的情況下進(jìn)入缺氧環(huán)境，無論時間長短，對人員都是致命的。

(1)事故的主要原因是領(lǐng)導(dǎo)違反進(jìn)設(shè)備作業(yè)的有關(guān)安全管理規(guī)定，拆裝盲板的有關(guān)規(guī)定，違章指揮，停工后進(jìn)裝置的氮氣管線未加盲板，氮氣串入反應(yīng)器。同時，沒有落實對反應(yīng)器進(jìn)行氧含量分析。

(2)操作工缺乏自我保護(hù)意識，沒有辦理進(jìn)設(shè)備作業(yè)票和落實防護(hù)措施，屬違章作業(yè)。進(jìn)設(shè)備必須有監(jiān)護(hù)人在場，其雖然喊了另一名操作工上來監(jiān)護(hù)，但在監(jiān)護(hù)人還未到現(xiàn)場，就獨自一人進(jìn)入反應(yīng)器。反應(yīng)器頂部平臺上雖備有長管防毒面具，但其也沒有佩戴。