惠州宇新化工有限責(zé)任公司“9·16”泄漏事故調(diào)查報(bào)告
| 惠州宇新化工有限責(zé)任公司“9·16”泄漏事故調(diào)查報(bào)告 |
2015年9月16日17時(shí)35分左右，惠州宇新化工有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱宇新化工）發(fā)生碳四液化氣泄漏事故。 事故發(fā)生后，區(qū)委、管委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求各相關(guān)部門(mén)迅速開(kāi)展事故處置工作，并成立了惠州宇新化工有限責(zé)任公司“9·16”泄漏事故調(diào)查小組。由區(qū)安監(jiān)分局副局長(zhǎng)杜海斌同志任組長(zhǎng)，成員由區(qū)紀(jì)委監(jiān)察局、工會(huì)、質(zhì)監(jiān)局、安監(jiān)局、公安局、人社局等部門(mén)人員組成，并邀請(qǐng)有關(guān)專家參加。經(jīng)對(duì)事故泵的事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、現(xiàn)場(chǎng)拆卸、分解，調(diào)閱相關(guān)檔案材料，詢問(wèn)筆錄，專家認(rèn)定等多種方式，現(xiàn)已查明事故經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的處理意見(jiàn)和防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況 1、單位的基本情況?；葜萦钚禄び邢挢?zé)任公司位于惠州大亞灣石化大道中電廠路2號(hào)，主要生產(chǎn)、銷(xiāo)售：甲基叔丁基醚、乙酸仲丁酯。法定代表人胡先念，企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：441300000092208，屬危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)；一期10萬(wàn)噸/年乙酸仲丁酯項(xiàng)目已取得相關(guān)許可，于2011年3月份投產(chǎn)。二期擴(kuò)能項(xiàng)目在2014年11月14日取得惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查意書(shū)》（惠?；?xiàng)目安條審字[2014]13號(hào)）。2015年1月21日取得惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查意書(shū)》（惠?；?xiàng)目安設(shè)審字[2015]2號(hào)）。發(fā)生泄漏設(shè)備是二期擴(kuò)能項(xiàng)目的異辛烷裝置脫丁烷塔頂回流泵。該裝置正處在試生產(chǎn)前調(diào)試階段。 2、事故泵情況。事故泵P4001A（現(xiàn)場(chǎng)位號(hào)P3401A），泵總成配置的電機(jī)是：南陽(yáng)防爆集團(tuán)股份有限公司隔爆變頻電機(jī)，型號(hào)YBBP280S-2，功率75KW。機(jī)械密封：丹東克隆集團(tuán)有限責(zé)任公司集裝密封。出廠時(shí)均為合格。 二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和救援情況 2015年9月16日17：40分左右，該公司根據(jù)生產(chǎn)部生產(chǎn)準(zhǔn)備安排，計(jì)劃將脫異丁烷塔回流罐V3401中已經(jīng)注好液位的碳四通過(guò)P3401轉(zhuǎn)至3000m3球罐區(qū)；操作工李瑜啟動(dòng)P3401A回流泵電機(jī)開(kāi)關(guān)，在開(kāi)啟泵出口閥門(mén)時(shí)，回流泵機(jī)封壓蓋出現(xiàn)泄漏，在泄漏點(diǎn)周?chē)睆?.5米范圍出現(xiàn)碳四液化氣氣霧，并急速氣化擴(kuò)展到4-5米左右。見(jiàn)狀，李瑜立即關(guān)閉出口閥，同時(shí)馬上用對(duì)講機(jī)通知中控操作室，按操作規(guī)程停止電機(jī)和關(guān)閉進(jìn)口閥。與此同時(shí)，同班組三個(gè)人用三根蒸汽管吹散碳四液化氣，其中兩根對(duì)準(zhǔn)泵的泄漏點(diǎn)，一根往南面吹散已擴(kuò)散的碳四液化氣。隨后公司主要負(fù)責(zé)人韓勇和其他人員到現(xiàn)場(chǎng)參與應(yīng)急處置，用六根蒸汽管吹散碳四液化氣。在確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)可燃?xì)怏w報(bào)警儀停止報(bào)警以后，并經(jīng)前來(lái)支援的大亞灣消防大隊(duì)提供的便攜式可燃?xì)怏w檢測(cè)儀確認(rèn)后，17點(diǎn)55分結(jié)束應(yīng)急處置，險(xiǎn)情得到消除。 泄漏事故發(fā)生后，區(qū)安監(jiān)局局長(zhǎng)王向榮第一時(shí)間協(xié)調(diào)公安、消防、應(yīng)急辦、環(huán)保等部門(mén)力量趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行支援，以防事態(tài)惡化，消防隊(duì)于17:50左右到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置和保障工作。
此次事故歷時(shí)較短，泄漏物料較少，沒(méi)有引起重大環(huán)境污染、人員傷亡和次生事故。 三、對(duì)事故泵的調(diào)查情況 1、設(shè)計(jì)單位：湖南化工醫(yī)藥設(shè)計(jì)院，全民所有制，化工石化醫(yī)藥行業(yè)甲級(jí)設(shè)計(jì)資質(zhì)。 2、事故泵P4001A（現(xiàn)場(chǎng)位號(hào)P3401A）回流泵符合設(shè)計(jì)規(guī)范和設(shè)計(jì)選型。泵總成主要配置是：電機(jī)：南陽(yáng)防爆集團(tuán)股份有限公司隔爆變頻電機(jī)，型號(hào)YBBP280S-2，功率75KW。機(jī)械密封：丹東克隆集團(tuán)有限責(zé)任公司集裝密封，識(shí)別標(biāo)志C8BV-55/TP-SGF82-2,轉(zhuǎn)速2900r/min，入口壓力0.611
Mpa，API方案11+61。 3、收集了設(shè)計(jì)、泵采購(gòu)安裝、吹掃、泵試運(yùn)行、設(shè)備自檢、氣體分餾裝置操作規(guī)程、異辛烷裝置操作規(guī)程等等相關(guān)資料以及詢問(wèn)相關(guān)管理人員。 4、調(diào)查組協(xié)同設(shè)備廠家對(duì)事故泵（P3401A回流泵)進(jìn)行分解，進(jìn)行事故原因分析，分解后的情況如下： （1）機(jī)械密封類型為多彈簧單端面機(jī)械密封，動(dòng)、靜環(huán)表面未出現(xiàn)環(huán)狀溝紋、徑向裂紋，密封面沒(méi)有摩擦痕跡；
（2）動(dòng)、靜環(huán)輔助密封圈未見(jiàn)變質(zhì)、老化、開(kāi)裂等現(xiàn)象； （3）整個(gè)拆解過(guò)程中未見(jiàn)明顯雜質(zhì)、顆粒； （4）手動(dòng)沿軸向壓縮動(dòng)環(huán)，動(dòng)環(huán)不動(dòng)作； （5）拆下動(dòng)環(huán)，機(jī)械密封安裝處軸套已銹蝕。
四、事故原因
（一）直接原因 P3401A回流泵機(jī)封接觸的軸體表面生銹，卡死彈簧套筒，使機(jī)械密封動(dòng)靜環(huán)的運(yùn)動(dòng)密封副失效，導(dǎo)致液體碳四液化氣泄漏。是本次事故的直接原因。 （二）間接原因 1、宇新化工新裝置在沒(méi)有做好試運(yùn)行的相關(guān)工作的情況下，投料試車(chē)，對(duì)安全生產(chǎn)不夠重視，是本次事故的間接原因之一。 該企業(yè)雖然已經(jīng)取得安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查意見(jiàn)書(shū)，但新建異辛烷裝置項(xiàng)目未完成中間交接就進(jìn)行投料試車(chē)，試生產(chǎn)前未按照《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)督管理辦法》（2015年5月27日修正后的國(guó)家安監(jiān)總局第45號(hào)令）第二十二條的要求，制定周密的試生產(chǎn)（使用）方案，也未按修正后的國(guó)家安監(jiān)總局第45號(hào)令第二十三條的要求自行組織專家對(duì)試生產(chǎn)（使用）方案進(jìn)行審查。 2、宇新化工領(lǐng)導(dǎo)層安全意識(shí)淡薄。 在制訂制度方面：雖然制訂了各項(xiàng)安全規(guī)章制度，但制度落實(shí)不到位。 在用人方面：宇新化工沒(méi)有根據(jù)公司實(shí)際需要配備足夠的人才和技術(shù)力量，導(dǎo)致了管理不到位，出現(xiàn)了管理脫節(jié)的現(xiàn)象。 3、安全隱患排查不到位。 沒(méi)有針對(duì)事故泵正式運(yùn)轉(zhuǎn)前進(jìn)行檢查。泵零部件運(yùn)行前已經(jīng)與泵送介質(zhì)（水等）接觸約2個(gè)月，啟泵前未采取相應(yīng)措施。 4、對(duì)設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)不到位。沒(méi)有經(jīng)常性地對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，使之處于正常狀態(tài)。
五、事故的直接經(jīng)濟(jì)損失 碳四液化氣泄漏量約340公斤，直接經(jīng)濟(jì)損失為人民幣1190元。 六、事故的性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，宇新化工“9·16”泄漏事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
七、事故責(zé)任單位、責(zé)任人的認(rèn)定及處理建議 為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲罰事故責(zé)任單位和責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，事故調(diào)查組對(duì)責(zé)任單位、責(zé)任人作出如下認(rèn)定和處理： （一）對(duì)責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議 宇新化工安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。安全生產(chǎn)管理制度不健全，執(zhí)行制度不到位；領(lǐng)導(dǎo)層安全意識(shí)淡薄，盲目地追求生產(chǎn)進(jìn)度，缺乏對(duì)企業(yè)應(yīng)有的管理和投入，有些崗位的人員配備不到位。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒(méi)有及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患；違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條、第三十三條之規(guī)定。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定對(duì)該公司依法進(jìn)行行政處罰。 （二）對(duì)企業(yè)責(zé)任人的認(rèn)定和處理 1、韓勇，宇新化工的總經(jīng)理，負(fù)責(zé)宇新化工的全面工作。組織制定落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度不到位，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒(méi)有及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患，沒(méi)有做好試運(yùn)行的安全相關(guān)工作的情況下，組織投料試車(chē)，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定。對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣分局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定對(duì)韓勇依法進(jìn)行行政處罰。 2、葉文，宇新化工生產(chǎn)部負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)宇新化工生產(chǎn)部的全面工作。落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度不到位；沒(méi)有及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患；對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議宇新化工依照公司內(nèi)部規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行處罰 3、游新斌，宇新化工安環(huán)部部長(zhǎng)，主管安全、環(huán)保、職業(yè)衛(wèi)生工作。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒(méi)有及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患；對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議宇新化工依照公司內(nèi)部規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行處罰 4、雷光忠，宇新化工設(shè)備部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)設(shè)備的管理、維護(hù)和保養(yǎng)。對(duì)設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)不到位，對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議宇新化工依照公司內(nèi)部規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行處罰。 5、張新平，宇新化工設(shè)備主管，負(fù)責(zé)設(shè)備的技術(shù)問(wèn)題。對(duì)設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)不到位，對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議宇新化工依照公司內(nèi)部規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行處罰。 八、防范措施和建議 全區(qū)企業(yè)應(yīng)以宇新化工“9·16”泄漏事故為教訓(xùn)，增強(qiáng)安全意識(shí)、加強(qiáng)安全投入，嚴(yán)格安全管理，制定切合實(shí)際的安全生產(chǎn)管理制度并使之落到實(shí)處，注重新老設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)，嚴(yán)格落實(shí)主體責(zé)任，全方位排查治理安全隱患，杜絕類似事故的發(fā)生。 （一）建議宇新化工采用本質(zhì)安全性更高的機(jī)泵，增加具有化工實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的管理人員，提高全廠安全生產(chǎn)綜合管理水平.結(jié)合自身特點(diǎn)，加強(qiáng)化工泵工作原理及操作培訓(xùn)，進(jìn)一步提高企業(yè)操作人員機(jī)泵操作技能、日常維護(hù)水平及故障判斷能力 （二）“9·16”泄漏事故的發(fā)生，暴露了一些企業(yè)高層領(lǐng)導(dǎo)安全意識(shí)淡薄、重生產(chǎn)、輕安全的觀念存在，致使安全投入不足、安全管理松懈、安全管理制度落實(shí)不到位等現(xiàn)象；為吸取“9·16”事故教訓(xùn)，區(qū)內(nèi)所有企業(yè)應(yīng)加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育，尤其是高層領(lǐng)導(dǎo)的培訓(xùn)教育，增強(qiáng)安全意識(shí)，嚴(yán)格安全管理。 （三）全區(qū)在建企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格按照“三同時(shí)”的要求做好設(shè)施設(shè)計(jì)等各項(xiàng)工作，完善安全生產(chǎn)條件，預(yù)防事故的發(fā)生。 （四）各企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格安全生產(chǎn)投入制度，配備好必要的人才隊(duì)伍；制訂切實(shí)可行的安全生產(chǎn)管理制度并使之落到實(shí)處。 （五）加強(qiáng)工藝管理和設(shè)備的維修保養(yǎng)的管理。盡量選用安全系數(shù)高的設(shè)備和材料，定期維護(hù)和保養(yǎng)，使之處于完好狀態(tài)。 （六）定期召開(kāi)安全形勢(shì)分析會(huì)，把安全生產(chǎn)工作日?；⒅贫然?，利用這個(gè)會(huì)議全方位地掌握公司的安全生產(chǎn)狀態(tài)；加大力度抓好安全隱患排查治理工作，杜絕類似事故的發(fā)生。 |