一、事故經(jīng)過(guò) 

某電廠#1機(jī)組為600MW超臨界機(jī)組，采用東鍋DG2141/25.4-II7型超臨界直流鍋爐，爐膛前、后墻各有三層（每層6臺(tái)）燃燒器，A層（前墻下層）配置常規(guī)等離子點(diǎn)火裝置，F(xiàn)層（后墻下層）配置純氧等離子點(diǎn)火裝置。

6月19日，#1機(jī)組在停備一周后安排啟動(dòng)。2時(shí)50分，投A層等離子首次點(diǎn)火，A層6個(gè)燃燒器中只有4個(gè)拉弧運(yùn)行。由于爐膛燃燒始終不正常，分別于6時(shí)17分和7時(shí)07分兩次投入F層等離子，但因燃燒器壁溫高退出。8時(shí)23分，當(dāng)A6等離子斷弧時(shí)，觸發(fā)了“同層燃燒器出口門關(guān)閉≥3個(gè)”跳磨保護(hù)條件，磨煤機(jī)跳閘，鍋爐全燃料喪失MFT。

事故調(diào)查確認(rèn),本次事故的直接原因是違規(guī)擅自解除鍋爐保護(hù)。在第二次點(diǎn)火和第三次點(diǎn)火之前，運(yùn)行人員為防止觸發(fā)磨煤機(jī)跳閘和全爐膛滅火保護(hù)條件，要求熱工人員在DCS中先后將A4、A5、F2的燃燒器關(guān)斷門，以及A5、F2的火檢等多個(gè)涉及主保護(hù)的狀態(tài)信號(hào)進(jìn)行強(qiáng)制，相關(guān)工作未履申請(qǐng)批準(zhǔn)手續(xù)。這些強(qiáng)制操作使A層、F層燃燒器在一定程度上失去保護(hù)，爐膛燃燒長(zhǎng)時(shí)間處于危險(xiǎn)狀態(tài)。特別是第三次點(diǎn)火過(guò)程中將F4燃燒器關(guān)斷門在開(kāi)狀態(tài)掛禁止操作，導(dǎo)致F4熄弧后未能聯(lián)鎖關(guān)閉F4燃燒器關(guān)斷門，同時(shí)氧氣也未切斷，成為引發(fā)爆燃的關(guān)鍵。

投產(chǎn)調(diào)試過(guò)程中，等離子點(diǎn)火模式下“等離子燃燒器對(duì)應(yīng)的磨煤機(jī)啟動(dòng)條件”、“等離子斷弧及同層燃燒器關(guān)斷門關(guān)閉跳磨煤機(jī)”、“全爐膛滅火”等保護(hù)邏輯設(shè)定有誤、動(dòng)作條件被放寬，未能正常發(fā)揮作用。

三、暴露問(wèn)題

1.生產(chǎn)管理秩序混亂，規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)，嚴(yán)重違規(guī)操作。

啟動(dòng)過(guò)程中，為避免頻繁出現(xiàn)鍋爐“MFT”及磨煤機(jī)跳閘，生產(chǎn)人員在未履行保護(hù)投切相關(guān)審批程序的情況下違規(guī)強(qiáng)制磨煤機(jī)A、F啟動(dòng)條件、磨煤機(jī)出口門狀態(tài)、火檢及等離子拉弧狀態(tài)等操作，擅自放寬保護(hù)動(dòng)作條件。在參數(shù)不滿足要求的情況下投入兩層燃燒器進(jìn)行點(diǎn)火。嚴(yán)重違反了《電站煤粉鍋爐爐膛防爆規(guī)程》和企業(yè)《集控運(yùn)行規(guī)程》，也不符合《等離子體點(diǎn)火系統(tǒng)設(shè)計(jì)與運(yùn)行導(dǎo)則》（DL/T1127-2010）及等離子廠家有關(guān)要求。

2.設(shè)備管理不到位。

等離子點(diǎn)火裝置長(zhǎng)期不能正常使用，且設(shè)備廠家未徹底清除設(shè)備存在問(wèn)題，埋下事故隱患。機(jī)組啟動(dòng)前，對(duì)等離子點(diǎn)火裝置存在的問(wèn)題，在較長(zhǎng)的停機(jī)時(shí)間中只是簡(jiǎn)單檢查、簡(jiǎn)單處理，沒(méi)有從過(guò)去的教訓(xùn)中提前做好預(yù)防和試驗(yàn)，也沒(méi)請(qǐng)廠家到場(chǎng)指導(dǎo)，最終導(dǎo)致在點(diǎn)火后，邊啟動(dòng)邊消缺，問(wèn)題不斷。反映出各級(jí)生產(chǎn)人員思想松懈、麻痹，安全意識(shí)欠缺。對(duì)等離子裝置沒(méi)有在技術(shù)層面及時(shí)跟進(jìn)，不熟悉、不掌握。

3.運(yùn)行管理松懈。

等離子燃燒器點(diǎn)火性能差，鍋爐不能正常啟動(dòng)已經(jīng)發(fā)生過(guò)多次，但始終未引起重視，沒(méi)有研究分析、沒(méi)有解決方案、沒(méi)有防范措施，存在僥幸心理，事故隱患一直存在。運(yùn)行人員技術(shù)水平不高、安全意識(shí)不強(qiáng)、存在習(xí)慣性違章操作。當(dāng)啟動(dòng)中的機(jī)組出現(xiàn)危險(xiǎn)情況時(shí)，缺少事故預(yù)想，未及時(shí)分析原因、采取果斷措施切斷燃料，反而對(duì)等離子點(diǎn)火裝置故障、違規(guī)操作習(xí)以為常、盲目闖關(guān)。

4.投產(chǎn)驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)。

投產(chǎn)調(diào)試過(guò)程中，機(jī)組點(diǎn)火系統(tǒng)未嚴(yán)格按照調(diào)試大綱要求進(jìn)行驗(yàn)收，臺(tái)帳記錄存在漏項(xiàng)或缺項(xiàng)。在等離子點(diǎn)火模式下，“啟磨允許條件”、“斷弧跳磨條件”邏輯保護(hù)在未履行審批簽字手續(xù)的情況下被改變，違反設(shè)計(jì)導(dǎo)則規(guī)范和等離子廠家設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，投產(chǎn)后，始終未進(jìn)行核查和糾正。F層富氧等離子改造后，雖然有會(huì)議紀(jì)要，但等離子廠家技術(shù)交底不規(guī)范、沒(méi)有提供正式技術(shù)指導(dǎo)說(shuō)明書和調(diào)試驗(yàn)收?qǐng)?bào)告。

5、生產(chǎn)人員素質(zhì)不高，培訓(xùn)工作不到位。

相關(guān)崗位人員技能素質(zhì)不適應(yīng)大容量、高參數(shù)機(jī)組的技術(shù)要求，對(duì)邏輯控制策略、保護(hù)設(shè)置的本質(zhì)不掌握，對(duì)等離子裝置及其操作要求不熟悉。部分主崗人員在業(yè)務(wù)技能上，缺乏對(duì)新技術(shù)、新設(shè)備的深入理解，業(yè)務(wù)技能差，實(shí)際操作水平低。生產(chǎn)準(zhǔn)備和技能培訓(xùn)質(zhì)量不高，培訓(xùn)工作不扎實(shí)。

6、安全監(jiān)管工作不到位。

安全監(jiān)督體系未真正履行好安全監(jiān)管職責(zé)，等離子點(diǎn)火裝置長(zhǎng)期存在安全隱患，未進(jìn)行有效地監(jiān)督，隱患排查治理不及時(shí)。對(duì)制度執(zhí)行、習(xí)慣性違章監(jiān)管不力。啟動(dòng)過(guò)程中，為盡快使機(jī)組投入運(yùn)行，各級(jí)崗位未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)各種違章違規(guī)行為一路開(kāi)綠燈，置若罔聞，安全問(wèn)題、技術(shù)問(wèn)題沒(méi)有人真正把關(guān)，各級(jí)崗位職責(zé)沒(méi)有得到有效落實(shí)。