大方縣萬方天然氣有限公司CNG加氣站“2?16”壓力管道爆炸較大事故調查報告

2020年2月16日12時44分許，大方縣萬方天然氣有限公司（下稱“萬方公司”）CNG加氣站發(fā)生一起1人當場死亡，2人受傷，附近居民住房及相關設施不同程度受損的壓力管道特種設備爆炸較大事故。

2月17日，貴州省安委會辦公室對本次事故的調查處理工作進行掛牌督辦。現(xiàn)將調查情況報告如下。

一、事故發(fā)生單位及事故設備基本情況（略）

二、事故相關單位基本情況（略）

三、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年2月16日早上約8時30分交接班時，加氣站內3名工作人員開始從槽車卸氣進入儲氣管束。10點左右儲氣管束壓力約為2.9Mpa,系統(tǒng)自動關閉進氣。當班人員關閉槽車出氣閥、卸車柱閥門、調壓閥閥門，停止卸氣作業(yè)。中午12時30分許，當班站長金皝巡檢工藝區(qū)，此時儲氣管束壓力約為2.8Mpa。12點44分許，站內外側儲氣管束尾段突發(fā)物理性爆炸。尾段管束解體，爆炸碎片向四周飛散，未解體的管束段在爆炸的反作用力下撞擊站內后方山體巖石，致使管道端部嚴重變形，相鄰的另一儲氣管束被掀起約3m高并翻轉180度，壓力管道(儲氣管束)周圍防爆墻被掀翻。加氣站附近小賣部一孩子（7歲）被飛散而來的石粒穿入腦內，導致受傷，三角花園農貿批發(fā)市場入口處一路人被飛散而來的管束碎塊當場砸死，另外有一名人員受傷，周圍居民住房及相關設施不同程度受損。

（二）事故救援情況（略）

四、人員傷亡、設備損壞和直接經(jīng)濟損失情況

（一）人員傷亡情況

本次事故造成1人死亡、2人受傷。

（二）設備損壞情況

事故壓力管道完全損壞（旁邊一壓力管道嚴重扭曲變形）。

（三）直接經(jīng)濟損失情況

直接經(jīng)濟損失達6808570.9元。

五、事故原因及性質

（一）直接原因

壓力管道螺旋焊管鋼對頭焊焊縫質量存在嚴重未焊透制造缺陷,長期超壓運行，導致焊縫斷裂發(fā)生爆炸。經(jīng)現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)，爆破管段長度大約12m，在位于外側管束距進氣端28m左右的管道底部，收集到爆破小碎片8塊，經(jīng)現(xiàn)場拼接發(fā)現(xiàn)，8塊小碎片均來自同一條對頭焊焊縫。該條對頭焊焊縫長度為1m，母材厚度16mm,從焊縫斷面上明顯發(fā)現(xiàn)有中間未焊透缺陷，未焊透長度約為0.75m，深度約為6至7mm，該焊縫碎片拼接后有21處撕裂。在位于加氣站上方約150m的民房頂部，發(fā)現(xiàn)一爆炸碎片，該碎片尺寸約為6.6m×3.3m,是爆炸碎片中最大的一塊，離該碎片不遠處的民房墻角發(fā)現(xiàn)另一塊爆炸碎片，尺寸約為1.9m×1.0m。經(jīng)實地勘測，上述兩塊爆炸碎片與收集到的8塊小碎片能夠完美的拼接在一起，拼接起來的對頭焊焊縫長度為1m,與螺旋鋼管卷制時的寬度1m吻合，由此可見，爆炸點位于距進氣端約28m左右管束底部。同時，螺旋焊縫多處存在未焊透、未熔合、偏焊、錯邊等缺陷。另經(jīng)調查，總經(jīng)理張宏毅、代質量負責人符越、站長金皝均認為儲氣管束的設計壓力為4.0MPa，針對設計壓力從4.0Mpa變更為3.0Mpa的情況一直不知情，僅知道在平時的巡檢過程中只要壓力表不超過3.0Mpa紅線即為壓力正常（爆炸時壓力約為2.8Mpa），長期使用壓力在2.8Mpa左右，高于理論計算壓力2.57MPa，且使用單位未按照相關規(guī)程委托校驗安全閥的整定（起跳）壓力，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.壓力管道螺旋焊管制造和焊接工藝未嚴格執(zhí)行相關標準。根據(jù)安裝單位提供的雙面埋弧焊螺旋鋼管產(chǎn)品質量證明書顯示，螺旋鋼管材質為L245NB,制造執(zhí)行標準為GB/T9711.1-1997（石油天然氣工業(yè)輸送鋼管交貨技術條件第1部分：A級鋼管），導致制造缺陷產(chǎn)生的原因是在制造過程中執(zhí)行上述標準不嚴。

2.項目設計單位四川民生石油天然氣勘察設計有限公司

未按規(guī)定進行設計變更。經(jīng)調查及資料查閱，該項目工程在材料采購及施工過程中進行了設計變更，儲氣管束原設計規(guī)格為D1219×18，設計壓力為4.0Mpa,材質為L360NB，變更后規(guī)格為D1220×16，設計壓力為3.0Mpa,材質為L245。經(jīng)委托貴州燃氣熱力設計有限責任公司進行強度校核，變更后的鋼管規(guī)格型號材料在比較安全情況下，最高使用壓力不超過2.57MPa,并不滿足變更后設計壓力3.0MPa要求。設計變更僅為一張工程聯(lián)系函（根據(jù)設計單位提供的印章鑒定報告，變更設計工程聯(lián)系函上面的設計單位印章屬于偽造），且在沒有原編制（設計）、校對和審核人責任簽署情況下，設計單位項目代表私自簽署“經(jīng)核算、同意變更”，工程聯(lián)系函無審核、審批人員簽字，也未附正式設計變更文件（圖）、無變更后滿足條件的強度計算書。項目代表違反公司《質量保證體系文件》（2008年4月30日實施，當時有效）壓力管道變更設計規(guī)定6.2條的《設計變更通知單》要求進行設計變更。

3.?安裝單位重慶坤勃工業(yè)設備安裝有限公司

（1）未按合同采購原設計材料。根據(jù)安裝單位提供的竣工資料中的設計圖紙評審會議紀要顯示，爆炸的儲氣管束原設計材料規(guī)格為D1219×18，材質為L360NB。根據(jù)甲乙雙方簽訂的大方CNG站項目工程安裝承包合同第三條：“本工程的施工安裝需以甲方提供的施工設計圖為依據(jù)，乙方不得擅自更改，本項目工程為雙包工程，乙方所采購的材料、配件進入安裝施工前應嚴格按照設計施工圖及材料表提供的規(guī)范及要求進行檢驗，不合格材料及配件嚴禁進入施工現(xiàn)場和用于安裝施工”。經(jīng)查閱資料和現(xiàn)場勘驗，安裝單位用于現(xiàn)場安裝的儲氣管束材料規(guī)格卻為D1220×16，材質為L245，違反《中華人民共和國合同法》第六十條“當事人應當按照約定全面履行自己的任務”。

（2）材料采購渠道不明，無法保證產(chǎn)品合法性。根據(jù)安裝單位提供銷售合同（傳真件）顯示，供應方為天津金威比特鋼管有限公司，經(jīng)查詢，無這家公司。安裝單位在無供應商營業(yè)執(zhí)照且未到銷售或制造單位生產(chǎn)現(xiàn)場了解的情況下簽訂傳真合同并付款（付款由原法定代表人高禮江以非公對公或私對公賬戶支付）。銷售合同上未注明材料生產(chǎn)單位為河北天元鋼管制造有限公司（現(xiàn)鹽山天元鋼管制造有限公司），與產(chǎn)品質量證明書不相符，無法證明產(chǎn)品來源合法有效。違反《特種設備安全監(jiān)察條例》第十五條之規(guī)定：“特種設備出廠時，應當附有安全技術規(guī)范要求的設計文件、產(chǎn)品質量證明書、安裝及使用說明書、監(jiān)督檢驗證明等文件”。

（3）主導的設計變更不符合程序。經(jīng)查閱資料，安裝單位將原設計規(guī)格為D1219×18、材質為L360NB的管子采購成規(guī)格為D1220×16、材質為L245的管子，設計壓力由4.0Mpa變更為3.0Mpa，經(jīng)過貴州燃氣熱力設計有限責任公司對該變更設計后的壓力管道進行校核，規(guī)格為D1220×16、材質為L245的壓力管道在比較安全情況下，最高設計壓力不超過2.57Mpa，無法滿足更改后的設計壓力要求。根據(jù)安裝單位提供的相關資料顯示，鋼管銷售合同于2010年11月19日簽訂，2010年11月20日付款，2010年12月14日設計單位確定同意變更，2011年4月9日使用單位與安裝單位簽訂同意變更補充協(xié)議，程序上不符合邏輯，屬于安裝單位主導行為，并非使用單位及設計單位本意。設計變更違反《工業(yè)金屬管道施工及驗收規(guī)范》（GB50235-97）第一部分總則第1.0.4款之規(guī)定:“管道的施工應按設計文件施工，當修改設計時，應經(jīng)原設計單位確認，并經(jīng)建設單位同意”。

（4）未按設計組織施工。經(jīng)查閱資料和現(xiàn)場勘查得知，儲氣管束原設計為3段，敷設方式為埋地，且安裝位置位于加氣站前面。在沒有設計單位認可修改圖紙的情況下，站內實際安裝的儲氣管束為2段，敷設方式為架空，事故壓力管道安裝在加氣站側面，與原設計圖不符,未嚴格按照圖紙施工，項目代表施工質量管理不嚴格。違反《工業(yè)金屬管道施工及驗收規(guī)范》（GB50235-97）第一部分總則第1.0.4款之規(guī)定和第六部分第6.1.5之規(guī)定:“管道的施工應按設計文件施工”和“埋地管道試壓防腐后應當及時回填土”。

（5）監(jiān)督落實項目建設不力。安裝單位負責人對項目代表在施工管理過程中未按設計組織施工的行為失察失管。

4.大方萬方天然氣有限公司

（1）項目建設監(jiān)督落實不力。公司第一任法定代表人對特種設備相關法律法規(guī)不了解，執(zhí)行項目設計、安裝、驗收等相關技術規(guī)范不嚴，針對鋼管材料采購、設計變更、安裝質量把關、驗收及后續(xù)土建等工作監(jiān)督和落實不力。未按照規(guī)定對工程進行竣工驗收，對施工單位以設計平面圖作為竣工圖的行為未以糾正或制止，違反《工業(yè)金屬管道施工及驗收規(guī)范》（GB50235-97）第11部分11.0.2.2規(guī)定未按照設計文件要求對工程質量進行驗收。

（2）安全主體責任落實不力、制度建設不健全及專業(yè)人員配備不足。經(jīng)查閱資料及調查詢問，未按特種設備相關法律法規(guī)規(guī)章及公司章程要求，結合實際建立健全特種設備安全管理制度、制定專門特種設備應急預案、無專職特種設備安全管理員、未按照有關要求任命質量負責人和技術負責人、未對事故設備開展年度自檢。違反了《中華人民共和國特種設備安全法》第十三條第一款“特種設備生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位及其主要負責人對其生產(chǎn)、經(jīng)營、使用的特種設備安全負責”、第二款“特種設備生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位應當按照國家有關規(guī)定配備特種設備安全管理人員、檢測人員和作業(yè)人員，并對其進行必要的安全教育和技能培訓。”、第十五條“特種設備生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位對其生產(chǎn)、經(jīng)營、使用的特種設備應當進行自行檢測和維護保養(yǎng)，對國家規(guī)定實行檢驗的特種設備應當及時申報并接受檢驗。”、第三十四條“特種設備使用單位應當建立崗位責任、隱患治理、應急救援等安全管理制度，制定操作規(guī)程，保證特種設備安全運行?！钡纫?guī)定。

（3）相關人員專業(yè)能力不足，長期超壓運行。加氣站相關技術人員對管束本身的運行參數(shù)不了解，安全意思淡薄，一直認為儲氣管束的設計壓力為4.0MPa,使用壓力不超過3.0MPa即可；該儲氣管束長期使用壓力為2.8MPa左右（接近3.0MPa），一直處于超壓運行的狀態(tài)，最終導致爆炸的發(fā)生。違反《特種設備安全法》第十三條之規(guī)定：“特種設備生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位及其主要負責人對其生產(chǎn)、經(jīng)營、使用的特種設備安全負責”。

（4）燃氣經(jīng)營許可證超期繼續(xù)經(jīng)營。大方縣住房和城鄉(xiāng)建設局針對于萬方公司燃氣經(jīng)營許可證即將于2019年12月31日到期的情況，2019年12月30日對萬方公司下達了停業(yè)通知，但萬方公司在燃氣經(jīng)營許可證于2019年12月31日到期后仍然繼續(xù)經(jīng)營。違反了《貴州省城鎮(zhèn)燃氣管理條例》第十二條“管道燃氣實行特許經(jīng)營，由縣級人民政府按照城鎮(zhèn)燃氣發(fā)展規(guī)劃依法通過招標方式選擇經(jīng)營者，并簽訂管道燃氣特許經(jīng)營協(xié)議。管道燃氣特許經(jīng)營活動，按照《貴州省市政公用事業(yè)特許經(jīng)營管理條例》和國家有關規(guī)定執(zhí)行?！薄⒌谑臈l“從事燃氣經(jīng)營應當依法取得燃氣經(jīng)營許可證,并按照以下規(guī)定辦理”及第十四條第一款“從事管道燃氣、壓縮天然氣加氣母站、瓶裝燃氣充裝和供應站(點)經(jīng)營的，向縣級人民政府燃氣管理部門申辦燃氣經(jīng)營許可證?！钡囊?guī)定。

5.貴州省特種設備檢驗檢測院（原貴州省鍋爐壓力容器檢驗中心）

監(jiān)督檢驗工作中對個別項目監(jiān)督檢驗不深入、不細致。按照《壓力管道安裝質量監(jiān)督檢驗規(guī)則》第四章第二十條規(guī)定對建設單位的安全質量管理行為監(jiān)督檢驗內容應當包括其第2款內容“是否按規(guī)定組織設計交底和施工圖審查”及其第6款內容“采購的材料、元件、附屬設施和設備是否符合設計文件及質量要求”，但監(jiān)督檢驗項目負責人在監(jiān)督檢驗過程中，對建設單位組織實施的設計交底和施工圖審查監(jiān)督把關不嚴，對設計變更未進一步核實。

6.大方縣市場監(jiān)管局

特種設備安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)督不力，未及時發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在問題。具體監(jiān)管人員在日常監(jiān)管工作中，對大方縣萬方天然氣有限公司存在的特種設備安全管理制度建立不全、未制定專門特種設備應急預案、無專職特種設備安全管理員、未按照有關要求任命質量負責人和技術負責人、未對事故設備開展年度自檢等問題失察失管，未及時發(fā)現(xiàn)該公司充裝許可證超期行為。

7.?大方縣住房和城鄉(xiāng)建設局

城鎮(zhèn)燃氣安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)督不力，跟蹤落實有關事項不到位。大方縣住房和城鄉(xiāng)建設局針對于萬方公司燃氣經(jīng)營許可證即將于2019年12月31日到期的情況，于2019年12月30日對萬方公司下達了停業(yè)通知，但對萬方公司燃氣經(jīng)營許可證超期繼續(xù)經(jīng)營的行為，未按照相關要求處理，放任違法違規(guī)行為；2020年1月22日將草擬的《大方縣CNG加氣站及城市天然氣供氣工程特許經(jīng)營權補充協(xié)議》由工作人員通過微信傳給大方縣萬方天然氣有限公司員工征求意見后，未繼續(xù)跟蹤萬方公司的反饋意見，造成萬方公司至事故發(fā)生時仍處于無證經(jīng)營狀態(tài)。

（三）事故性質：綜合上述原因，事故調查組經(jīng)調查取證分析，認定大方縣“2·16”特種設備事故屬于一起未嚴格執(zhí)行制造、設計變更、安裝、檢驗等環(huán)節(jié)相關標準或規(guī)范所造成的責任事故。

六、責任認定及處理建議

（一）建議公安部門立案偵查人員

1.高禮江，現(xiàn)工作單位及職務：重慶坤勃工業(yè)設備安裝有限公司（調查時其稱現(xiàn)為總經(jīng)理）。未按合同采購原設計材料，違反《中華人民共和國合同法》第六十條“當事人應當按照約定全面履行自己的任務”；材料采購渠道不明，致使產(chǎn)品合法性無法保證，違反《特種設備安全監(jiān)察條例》第十五條之規(guī)定：“特種設備出廠時，應當附有安全技術規(guī)范要求的設計文件、產(chǎn)品質量證明書、安裝及使用說明書、監(jiān)督檢驗證明等文件”；主導的設計變更不符合程序，違反《工業(yè)金屬管道施工及驗收規(guī)范》（GB50235-97）第一部分總則第1.0.4款之規(guī)定:“管道的施工應按設計文件施工，當修改設計時，應經(jīng)原設計單位確認，并經(jīng)建設單位同意”；對項目代表在施工管理過程中未按設計組織施工的行為失察失管。其對本次事故發(fā)生負有責任，涉嫌犯罪，建議由大方縣公安局立案偵查。

2.阮金華，現(xiàn)工作單位及職務：重慶華智前沿深冷技術工程有限公司總經(jīng)理（原四川民生石油天然氣勘察設計有限公司項目設計代表）。在沒有原編制（設計）、校對和審核責任人在設計變更工程聯(lián)系函上簽署意見的情況下，其私自在設計變更工程聯(lián)系函上簽署“經(jīng)核算、同意變更”。工程聯(lián)系函無審核、審批人員簽字，也未附正式設計變更文件（圖）、無變更后滿足條件的強度計算書。其行為已違反設計單位《質量保證體系文件》（2008年4月30日實施，當時有效）壓力管道變更設計規(guī)定6.2條的《設計變更通知單》要求。另根據(jù)設計單位提供的印章鑒定報告，變更設計工程聯(lián)系函上面的設計單位印章屬于偽造。其涉嫌參與虛假設計變更，對本次事故發(fā)生負有責任，涉嫌犯罪，建議由大方縣公安局立案偵查。

3.向勇，現(xiàn)工作單位及職務：無（安裝單位原項目代表）。儲氣管束原設計為3段，敷設方式為埋地，且安裝位置位于加氣站前面。在沒有設計單位認可修改圖紙的情況下，站內實際安裝的儲氣管束為2段，敷設方式為架空，事故壓力管道安裝在加氣站側面，與原設計圖不符,違反《工業(yè)金屬管道施工及驗收規(guī)范》（GB50235-97）第一部分總則第1.0.4款之規(guī)定和第六部分第6.1.5之規(guī)定:“管道的施工應按設計文件施工”和“埋地管道試壓防腐后應當及時回填土”。其未按設計組織施工，對本次事故發(fā)生負有責任，涉嫌犯罪，建議由大方縣公安局立案偵查。

（二）建議給予行政處罰的單位及個人

1.重慶坤勃工業(yè)設備安裝有限公司

未按合同采購原設計材料；材料采購渠道不明，無法保證產(chǎn)品合法性；主導的設計變更不符合程序；未按設計組織施工；監(jiān)督落實項目建設不力。對本次事故發(fā)生負有責任。建議由畢節(jié)市市場監(jiān)督管理局按照《特種設備安全監(jiān)察條例》第八十八條“對事故發(fā)生負有責任的單位，由特種設備安全監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款”并第二款“發(fā)生較大事故的，處20萬元以上50萬元以下罰款”之規(guī)定，處45萬元罰款。

2.大方縣萬方天然氣有限公司

項目建設監(jiān)督落實不力；安全主體責任落實不力、制度建設不健全及專業(yè)人員配備不足；相關人員專業(yè)能力不足，長期超壓運行；燃氣經(jīng)營許可證超期繼續(xù)經(jīng)營。對本次事故發(fā)生負有責任。建議由畢節(jié)市市場監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國特種設備安全法》第九十條第二款“發(fā)生較大事故，處二十萬元以上五十萬元以下罰款”之規(guī)定，處45萬元罰款。

3.馬端偉（大方縣萬方天然氣有限公司項目建設時法定代表人）。現(xiàn)工作單位：無。對特種設備相關法律法規(guī)不了解，執(zhí)行項目設計、安裝、驗收等相關技術規(guī)范不嚴，針對鋼管材料采購、設計變更、安裝質量把關、驗收及后續(xù)土建等工作監(jiān)督和落實不力。未按照《工業(yè)金屬管道施工及驗收規(guī)范》相關規(guī)定對工程質量進行驗收，未按照規(guī)定對工程進行竣工驗收，對施工單位以設計平面圖作為竣工圖的行為未予以糾正或制止。其落實項目建設監(jiān)督不力，對本次事故發(fā)生負有責任。建議由畢節(jié)市市場監(jiān)管局按照《特種設備安全監(jiān)察條例》第八十九條“對事故發(fā)生負有責任的單位的主要負責人未依法履行職責，導致事故發(fā)生的，由特種設備安全監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分；觸犯刑律的，依照刑法關于重大責任事故罪或者其他罪的規(guī)定，依法追究刑事責任”并第二款“發(fā)生較大事故的，處上一年年收入40%的罰款”之規(guī)定，對其調查處理，處2019年年收入40%的罰款。

4.張宏毅，大方縣萬方天然氣有限公司總經(jīng)理。按照公司章程，直接負責公司生產(chǎn)經(jīng)營管理。未按照特種設備相關法律法規(guī)規(guī)章及公司章程要求，組織建立健全特種設備安全管理制度、配備配足相關特種設備管理人員。對爆炸壓力管道（儲氣管束）設計壓力認識不清，導致爆炸的儲氣管束長期處于超壓運行狀態(tài)。安全生產(chǎn)主體責任意識淡薄，在燃氣經(jīng)營許可證超期的情況下，拒不執(zhí)行行業(yè)管理部門停業(yè)要求，個人擅自決定違法違規(guī)繼續(xù)經(jīng)營。其對本次事故發(fā)生負有責任，建議由畢節(jié)市市場監(jiān)管局按照《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條“對事故發(fā)生負有責任的單位的主要負責人未依法履行職責或者負有領導責任的，依照下列規(guī)定處以罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分。”并第二款“發(fā)生較大事故，處上一年年收入百分之四十的罰款”之規(guī)定，對其調查處理，處2019年年收入40%的罰款。同時建議畢節(jié)能源投資開發(fā)有限公司給予其政務記過處分。

（三）對相關部門人員的處理建議

1.張昌云，中共黨員，貴州省特種設備檢驗檢測院鍋爐部副主任（工程師），事業(yè)編制。作為該項目的監(jiān)督檢驗項目負責人，《壓力管道安裝質量監(jiān)督檢驗規(guī)則》第四章第二十條規(guī)定對建設單位的“安全質量管理行為監(jiān)督檢驗內容應當包括”其第2款內容“是否按規(guī)定組織設計交底和施工圖審查”及其第6款內容“采購的材料、元件、附屬設施和設備是否符合設計文件及質量要求”，但其在監(jiān)督檢驗過程中，對個別監(jiān)督檢驗項目在檢驗時不深入，不細致，對建設單位組織實施的設計交底和施工圖審查監(jiān)督把關不嚴，對設計變更未進一步核實。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》，按照干部管理權限，建議由貴州省特種設備檢驗檢測院對其給予黨內嚴重警告處分。

2.王鍇，大方縣市場監(jiān)管局特種設備安全監(jiān)管股負責人，事業(yè)編制。作為大方縣市場監(jiān)管局特種設備安全具體監(jiān)管人員，特種設備安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)督不力，日常監(jiān)管工作不深入、不細致，對大方縣萬方天然氣有限公司存在的未建立健全特種設備安全管理制度及未配備配足相關特種設備管理人員問題失察失管，未及時發(fā)現(xiàn)該公司充裝許可證超期行為。建議按照干部管理權限，對其進行誡勉談話。

3.張正，大方縣市場監(jiān)管局原紅旗分局一級科員，2016年3月至2020年1月23日在紅旗分局具體牽頭負責特種設備安全管理工作，現(xiàn)任大方縣市場監(jiān)管局標準計量認證認可監(jiān)督管理股股長，公務員編制。作為大方縣市場監(jiān)管局紅旗分局特種設備安全具體監(jiān)管人員，特種設備安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)督不力，日常監(jiān)管工作不深入、不細致，對大方縣萬方天然氣有限公司存在的未建立健全特種設備安全管理制度及未配備配足相關特種設備管理人員問題失察失管，未及時發(fā)現(xiàn)該公司充裝許可證超期行為。建議按照干部管理權限，對其進行誡勉談話。

4.王承林，大方縣住房和城鄉(xiāng)建設局安監(jiān)站（大方縣住房和城鄉(xiāng)建設局下屬單位）工作人員，城鎮(zhèn)燃氣工作具體負責人，事業(yè)編制。針對于萬方公司燃氣經(jīng)營許可證即將于2019年12月31日到期的情況，于2019年12月30日對萬方公司下達了停業(yè)通知，但對萬方公司燃氣經(jīng)營許可證超期繼續(xù)經(jīng)營的行為，未按照相關要求處理，放任違法違規(guī)行為；2020年1月22日將草擬的《大方縣CNG加氣站及城市天然氣供氣工程特許經(jīng)營權補充協(xié)議》通過微信傳給大方縣萬方天然氣有限公司員工征求意見后，未繼續(xù)跟蹤萬方公司的反饋意見，造成萬方公司至事故發(fā)生時仍處于無證經(jīng)營狀態(tài)。城鎮(zhèn)燃氣安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)督不力，跟蹤落實有關事項不到位。建議按照干部管理權限，對其進行誡勉談話。

5.彭勛，中共黨員，大方縣市場監(jiān)督管理局黨組成員、副局長，2019年4月24日至2020年1月10日前分管特種設備安全工作。對特種設備使用單位監(jiān)督管理力度不夠，未有效督促特種設備安全監(jiān)察股、大方縣市場監(jiān)管局紅旗分局認真履職履責，建議其向大方縣市場監(jiān)督管理局黨組作出書面深刻檢討。

6.吳光旭，中共黨員，原大方縣住房和城鄉(xiāng)建設局黨組成員、副局長，2019年12月19日至2020年3月23日分管城鎮(zhèn)燃氣工作?，F(xiàn)任中共大方縣委黨史研究室（大方縣地方志編纂委員會）正科級干部，公務員編制。作為城鎮(zhèn)燃氣工作具體分管領導，到萬方公司督促停業(yè)時，對萬方公司燃氣經(jīng)營許可證超期繼續(xù)經(jīng)營行為未安排本單位有關人員按照有關要求予以處理。對分管工作監(jiān)督指導不力，放任違法違規(guī)行為。建議其向原工作單位大方縣住房和城鄉(xiāng)建設局黨組作出書面深刻檢討。

（四）對相關企業(yè)人員的處理建議

1.符越，大方縣萬方天然氣有限公司安全生產(chǎn)運營部副部長代理質量負責人（主持工作）。作為公司安全管理人員，其對公司未按特種設備相關法律法規(guī)規(guī)章及公司章程要求，建立健全特種設備安全管理制度、配備配足相關特種設備管理人員等問題失察失管；對爆炸壓力管道（儲氣管束）設計壓力認識不清，導致爆炸的儲氣管束長期處于超壓運行狀態(tài)。建議由大方縣萬方天然氣有限公司對其給予政務記過處分。

2.劉念，中共黨員，大方縣萬方天然氣有限公司總經(jīng)理助理，分管安全生產(chǎn)運營部。作為公司分管安全工作領導，對安全生產(chǎn)運營部監(jiān)督指導不力，對公司未建立健全特種設備安全管理制度、配備配足相關特種設備管理人員等問題失察失管，建議由畢節(jié)能源投資開發(fā)有限公司對其給予黨內警告處分。

3.鄧光勝，中共黨員，畢節(jié)能源投資開發(fā)有限公司安全環(huán)保部負責人。對下級公司未建立健全特種設備安全管理制度、配備配足相關特種設備管理人員等問題監(jiān)督不力，失察失管。建議由畢節(jié)能源投資開發(fā)有限公司對其給予黨內警告處分。

4.陳衛(wèi)峰，中共黨員，畢節(jié)能源投資開發(fā)有限公司副總經(jīng)理，分管安全環(huán)保和生產(chǎn)運營工作。對本公司安全環(huán)保部及下級公司監(jiān)督指導不力，對下級公司未建立健全特種設備安全管理制度、配備配足相關特種設備管理人員等問題失察失管。建議由貴州天然氣能源投資股份有限公司對其誡勉談話。

5.余和平，中共黨員，2018年10月至2020年5月19日任畢節(jié)能源投資開發(fā)有限公司原法定代表人及董事長（2018年10月至今任萬方公司法定代表人），現(xiàn)任貴州天然氣能源投資股份有限公司企業(yè)管理部部長兼萬方公司法定代表人。根據(jù)公司章程，其不直接參與萬方公司生產(chǎn)經(jīng)營管理，但作為萬方公司法定代表人，對公司安全生產(chǎn)管理督促指導不到位，建議其向貴州天然氣能源投資股份有限公司黨委作出書面深刻檢討。

（四）對相關部門的處理建議

1.貴州省特種設備檢驗檢測院

????對監(jiān)督檢驗項目負責人在個別監(jiān)督檢驗項目檢驗時不深入、不細致的行為監(jiān)督不力、管理不到位。責成貴州省特種設備檢驗檢測院向其上級主管部門貴州省市場監(jiān)督管理局黨組作出書面深刻檢討，防止類似情況再發(fā)生。

2.大方縣市場監(jiān)管局

特種設備安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)督不力，未及時發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在問題。責成大方縣市場監(jiān)督管理局向大方縣人民政府作出書面深刻檢討，防止類似情況再發(fā)生。

3.大方縣住房和城鄉(xiāng)建設局

城鎮(zhèn)燃氣安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)督不力，放任違法違規(guī)行為，跟蹤落實有關事項不到位。責成大方縣住房和城鄉(xiāng)建設局向大方縣人民政府作出書面深刻檢討，防止類似情況再發(fā)生。

七、事故防范和整改措施建議

為認真吸取事故教訓，舉一反三，切實落實相關部門的監(jiān)管責任，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出以下措施建議：

（一）加強對特種設備建設項目監(jiān)督管理。各特種設備項目設計、安裝施工單位要加強內部監(jiān)督管理，督促相關人員在項目設計、安裝施工中嚴格執(zhí)行相關技術標準和技術規(guī)范，嚴格設計和施工過程管理。

（二）加強對特種設備檢驗人員培訓、管理力度。特種設備檢驗機構要加強對檢驗人員的培訓，切實提高檢驗業(yè)務水平；嚴格對檢驗人員進行考核獎懲，促進其依法依規(guī)檢驗。

（三）特種設備使用單位要嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任。使用單位要切實履行安全生產(chǎn)主體責任，強化項目建設企業(yè)安全生產(chǎn)主體監(jiān)督作用，建立健全相關管理制度、配備配足管理人員，依法依規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營。

（四）市場監(jiān)管、住建部門等要按照相關法律法規(guī)規(guī)定，加強對燃氣充裝、經(jīng)營單位監(jiān)管力度，嚴厲打擊違法違規(guī)行為，確保企業(yè)依法依規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營。

（五）大方縣政府要認真吸取事故教訓，進一步強化“以人為本、安全發(fā)展”的理念，牢固堅守“發(fā)展絕不能以犧牲人的生命為代價”這條不可逾越的紅線，嚴格督促市場監(jiān)管、建設行政主管部門及生產(chǎn)經(jīng)營單位落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，立即組織相關部門在全縣范圍內開展一次不留死角的特種設備使用單位、城鎮(zhèn)燃氣生產(chǎn)單位安全生產(chǎn)大檢查，嚴厲打擊、查處特種設備及城鎮(zhèn)燃氣領域違法違規(guī)行為，全力扭轉特種設備、城鎮(zhèn)燃氣安全監(jiān)管被動局面。

（六）大方縣政府及有關部門要充分利用廣播、電視、報紙、網(wǎng)絡等媒體，大力宣傳涉及特種設備項目工程違規(guī)設計、違規(guī)施工等危害，引導行業(yè)企業(yè)及其從業(yè)人員拒絕參與相關違法違規(guī)行為，避免造成人身傷害和財產(chǎn)損失，進一步提升特種設備使用的安全意識和防范意識。?????

大方縣“2?16”特種設備事故調查組

2020年5月23日